胸腰椎骨折經(jīng)后路單節(jié)段椎弓根釘復(fù)位固定的臨床療效

樓肅亮，錢金黔，趙志芳，汪 冉

在脊柱胸腰段骨折中，創(chuàng)傷性骨折屬于常見類型，除了骨折本身損傷椎體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和完整性之外，骨折碎片也會損傷脊髓，造成對應(yīng)神經(jīng)損傷［1］。對于此類骨折，手術(shù)主要在于恢復(fù)傷椎結(jié)構(gòu)和脊柱力線，同時改善脊柱的穩(wěn)定性，進(jìn)而恢復(fù)神經(jīng)功能［2］。作為胸腰段創(chuàng)傷性骨折的首選術(shù)式，后路手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定效果佳的優(yōu)勢，可以通過螺釘椎弓根內(nèi)固定來伸展后縱韌帶，矯正傷椎，但單純后路內(nèi)固定術(shù)往往存在包括螺釘松動、斷裂、復(fù)位丟失乃至后凸畸形等術(shù)后并發(fā)癥［3］。我們采取椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)臨床療效優(yōu)于單純內(nèi)固定，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

選取我科2011年1月～2013年6月因胸腰椎創(chuàng)傷性骨折住院手術(shù)治療的患者共80例。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確外傷史，X線及CT示單個椎體骨折;(2)骨折節(jié)段位于T11～L3節(jié)段;(3)符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中關(guān)于AO的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除:(1)懷疑因骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等病理性骨折的患者;(2)合并強(qiáng)制性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病伴發(fā)的骨折;(3)多個椎體骨折患者;(4)損傷時間＞2周的陳舊性骨折患者;(5)存在傷椎先天性解剖異常的患者;(6)入組前已經(jīng)行手術(shù)治療患者;(7)年齡＜18歲，或＞60歲患者。隨機(jī)將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組40例，男性28例，女性12例;年齡20～58歲，平均(41．2±6．3)歲。損傷節(jié)段T118例，T129例，L119例，L23例，L31例。按照AO分類法，A1．1型3例，A1．2型3例，A2．1型4例，A3．1型17例，A3．2型10例，B1．1型2例，B1．2型1例。對照組40例，男性26例，女性14例;年齡22～57歲，平均(42．3±6．5)歲。損傷節(jié)段T1110例，T127例，L118例，L24例，L31例。按照AO分類法，A1．1型3例，A1．2型4例，A2．1型5例，A3．1型15例，A3．2型9例，B1．1型2例，B1．2型2例。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 手術(shù)方式

2.1 對照組手術(shù)方式 對照組采取單純后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者取俯臥位，采取氣管插管吸入麻醉，將骨折椎體對準(zhǔn)腰橋，墊高雙側(cè)髂前上棘和胸部以令腹部懸空。在床邊側(cè)位透視的情況下，通過在背部椎體骨折處垂直加壓進(jìn)行手法復(fù)位，明確螺釘進(jìn)入角度。采取冠狀位外偏15°～20°、矢狀位和正常椎體平行，向正常終板方向傾斜5°～10°的進(jìn)釘方向，于常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)按照后正中入路進(jìn)釘，擰入傷椎和與之損傷終板相鄰的正常椎體內(nèi)。進(jìn)釘后，先行體位復(fù)位，之后行撐開復(fù)位。有突出骨塊時，應(yīng)向?qū)?cè)牽開硬膜囊和神經(jīng)根，將骨塊擊打復(fù)位。術(shù)后常規(guī)放置傷口引流管并關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后48h拔除引流管，術(shù)后14d拆線，3周后佩戴支具下地行走訓(xùn)練。術(shù)后常規(guī)予以止血、抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)治療(圖1)。

圖1 患者男性， 43 歲，予后路單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。T12胸椎創(chuàng)傷性骨折X 線片: a． 術(shù)前側(cè)位; b．術(shù)后6 個月

2.2 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方式 實(shí)驗(yàn)組采取椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合后路單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中后路單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)式同對照組，置入螺釘后，在傷椎的單側(cè)椎弓根后緣中點(diǎn)進(jìn)針，手推擴(kuò)大植骨通道，當(dāng)針尖透視下距離終板2～3mm、椎體前中1/3處時，可進(jìn)一步擴(kuò)大椎弓根植骨通道，將骨粒通過植骨套管植入傷椎。采取不同方向，改變套管方向植骨以充分填滿傷椎空隙。所有植骨材料均為同種異體骨，植骨之后常規(guī)放置橫梁、固定連接棒和引流裝置，余下術(shù)后處理同對照組(圖2)。

圖2 患者男性，43歲，予椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合后路單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。L1腰椎創(chuàng)傷性骨折X線片:a．術(shù)前側(cè)位片;b．術(shù)后6個月

3 觀察指標(biāo)

3.1 治療前后的復(fù)位情況 兩組患者均在手術(shù)前及術(shù)后6個月攝取胸腰椎正、側(cè)位X線片，測量兩組患者的傷椎高度、水平位移、矢狀面和額狀面Cobb角。其中傷椎高度和水平位移表達(dá)為正常椎體的百分比。

3.2 楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)和VAS評分 兩組患者均在手術(shù)前及術(shù)后6個月攝取胸腰椎正、側(cè)位X線片。采取楔變指數(shù)(wedge index，WI)作為椎體壓縮程度的評價指標(biāo)，WI=(傷椎椎體后緣高度-椎體前緣高度)×100%/傷椎椎體后緣高度。采取矢狀位指數(shù)(sagittal index，SI)作為后凸角度的評價指標(biāo)，SI=傷椎節(jié)段后凸角度-正常同一節(jié)段的生理角度［5］。采取視覺模擬評分法(VAS)對患者手術(shù)前后的疼痛程度進(jìn)行評分，其中0分，無疼痛，1～3分:患者可以忍受，疼痛輕微，4～6分:患者尚能忍受，疼痛較重并影響睡眠，7～10分:患者難以忍受，疼痛劇烈［6］。

3.3 Oswestry分級 兩組患者術(shù)后半年采取Oswestry分級對術(shù)后腰痛情況進(jìn)行評分，其中:P0，無任何疼痛;P1，有輕度疼痛;P2，稍明顯疼痛;P3，明顯疼痛;P4，嚴(yán)重疼痛;P5，嚴(yán)重疼痛，活動受限，其中P0、P1視為Oswestry分級良好［7］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)，兩組間采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率，兩組間采用χ2檢驗(yàn);P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01表示差異顯著，P＞0．05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后的復(fù)位情況對比(表1)

兩組患者手術(shù)后半年的水平位移、矢狀面和額狀面Cobb角均顯著低于手術(shù)前，而傷椎高度均顯著高于手術(shù)前，P＜0．01;實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后半年的水平位移、矢狀面和額狀面Cobb角均顯著低于對照組，而傷椎高度均顯著高于對照組，P＜0．01。

2 兩組患者治療前后的楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)和VAS評分對比(表2)

兩組患者術(shù)后半年的楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)和VAS評分均顯著低于手術(shù)前，P＜0．01;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后半年的楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)和VAS評分均顯著低于對照組，P＜0．05。

3 兩組患者術(shù)后半年的Oswestry分級對比(表3)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后半年的Oswestry分級良好率顯著高于對照組，χ2=5．6917，P=0．0170＜0．05。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比(表4)

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，χ2=0．2083，P=0．6481＞0．05。

表1 兩組患者治療前后的復(fù)位情況對比(ˉ±s)

表1 兩組患者治療前后的復(fù)位情況對比(ˉ±s)

與組內(nèi)手術(shù)前相比:*P＜0．01;與對照組手術(shù)半年后相比:#P＜0．01

?

表2 兩組患者治療前后的楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)和VAS評分對比(±s)

表2 兩組患者治療前后的楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)和VAS評分對比(±s)

與組內(nèi)手術(shù)前相比:*P＜0．01;與對照組手術(shù)半年后相比:△P＜0．05;與對照組手術(shù)半年后相比:#P＜0．01

?

表3 兩組患者術(shù)后半年的Oswestry分級對比(n，%)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比(n，%)

討 論

胸腰椎創(chuàng)傷性骨折多由車禍、墜落傷、擠壓傷等引起，是椎間盤髓核由于軸向載荷瞬間增大，被壓入椎體導(dǎo)致的上、下終板骨折，同時伴隨椎體骨碎片向外側(cè)移位［8］。由于此類骨折損傷脊柱前柱、中柱，屬于不穩(wěn)定骨折，故而損傷的椎間盤和椎體后壁骨折塊進(jìn)入椎管，壓迫其中的神經(jīng)組織，在造成椎管狹窄的同時，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害［9］。由于T11～L2活動度較大，同時是胸椎后凸和腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，故而尤其容易遭受垂直壓縮暴力而產(chǎn)生骨折，累積脊柱中柱，65%～75%的脊柱骨折發(fā)生在該段［10］。

后路經(jīng)椎弓根單節(jié)段復(fù)位固定應(yīng)用時間久，解剖簡單，術(shù)后近期療效較滿意，但由于內(nèi)固定僅能暫時予以機(jī)械性、臨時性的局部支撐，提供術(shù)后早期的穩(wěn)定性，如果骨折椎體無法達(dá)到骨性愈合，其術(shù)后內(nèi)固定失效率較高［11］。在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，加用椎體內(nèi)植骨，可以有效避免術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂及矯正度消失［12］。椎體內(nèi)植骨在胸腰椎骨折中的應(yīng)用目的在于通過填充傷椎內(nèi)空隙來重建脊柱前柱、中柱穩(wěn)定性，改善患者預(yù)后癥狀，減輕神經(jīng)壓迫。目前椎體內(nèi)植骨主要用自體骨或人工骨向椎體內(nèi)填充，填塞骨折后骨小梁塌陷產(chǎn)生的腔隙，促進(jìn)傷椎愈合的同時，恢復(fù)椎體高度。在對于30例胸腰椎創(chuàng)傷性骨折的患者進(jìn)行椎弓根植骨+后路椎弓根固定的治療2年后隨訪，發(fā)現(xiàn)較其他患者相比，該類患者矯正丟失和前柱高度均有明顯改善，骨折愈合良好［13］。植入骨在被植入后可以和周圍骨組織骨性融合，在填充椎體缺損的同時，可以增加傷椎的強(qiáng)度，促進(jìn)骨性愈合［14］。

本文研究發(fā)現(xiàn):相比于單純椎弓根螺釘內(nèi)固定，椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合后路單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折術(shù)后半年的水平位移、矢狀面和額狀面Cobb角均顯著低于單純椎弓根螺釘內(nèi)固定，而傷椎高度顯著高于單純椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)后半年的楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)和VAS評分均顯著低于單純椎弓根螺釘內(nèi)固定，P＜0．01;患者癥狀改善顯著，同時不增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

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