于金華，呂應(yīng)文，任周奎，孟 醒

對于高齡股骨粗隆間骨折(EvansⅢ～Ⅴ型)的治療爭議較多，采用內(nèi)固定治療者各種并發(fā)癥發(fā)生率達4%～20%［1］。雙動股骨頭置換術(shù)(FHR)可以最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，早期下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［2］。作者自2006～2012年間治療50例高齡股骨粗隆間骨折，對比研究FHR與股骨近端解剖鋼板(APFP)內(nèi)固定的療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組50例，男性23例，女性27例;年齡70～86歲，平均79．2歲。骨折按Evans分型:Ⅲ型18例，Ⅳ30例，Ⅴ型2例。雙動股骨頭置換28例(FHR組)，采用后外側(cè)入路;股骨近端解剖鋼板22例(APFP組)，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。兩組年齡比較統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性(P＞0．05)。

2 手術(shù)方法

2.1 APFP組 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口。牽引、撬撥復(fù)位后，在股骨近端外側(cè)放置股骨近端解剖鋼板。鉆入導(dǎo)針，C型臂X線機透視位置滿意后用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，拔出導(dǎo)針，改用半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定骨折近端，再次C型臂X線透視確認位置，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。

2.2 FHR組 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，后外側(cè)入路，于小粗隆上1～1．5cm處截骨，取出股骨頭，將股骨大小粗隆復(fù)位重建并用鋼針鋼絲固定。髓腔銼依次擴髓，試行股骨假體柄插入，滿意后選擇骨水泥假體柄，選擇適當頸長人工股骨頭。復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的松緊度、活動度。止血，放置負壓引流管，縫合切口。

3 評估方法統(tǒng)計住院相關(guān)臨床數(shù)據(jù)并隨訪，主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后開始下床活動的時間、髖關(guān)節(jié)Harris評分及必要的影像學(xué)資料。SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。

4 結(jié)果本組50例均獲得6～24個月(平均15．5月)隨訪。內(nèi)固定組感染3例，深靜脈血栓形成1例，腦梗死2例;鋼板斷裂1例，螺釘退出2例，髖內(nèi)翻畸型4例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%。置換組肺部感染1例，消化道應(yīng)急性潰瘍1例，假體磨損2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8%。對兩組各項指標進行比較，結(jié)果見表1。

表1 兩組各項臨床指標比較(±s)

表1 兩組各項臨床指標比較(±s)

討 論

近年來對股骨粗隆間粉碎性骨折伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者，有較多學(xué)者主張行人工股骨頭置換術(shù)［3］。本組病例行關(guān)節(jié)置換者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量與內(nèi)固定手術(shù)相接近，說明該手術(shù)并不比內(nèi)固定方法困難或危險，而住院天數(shù)、負重時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度均明顯優(yōu)于內(nèi)固定組。但FHR術(shù)對手術(shù)技巧要求較高，同時有可能發(fā)生假體松動、感染、脫位等并發(fā)癥。不能將FHR運用于所有股骨粗隆間骨折的治療。筆者認為符合以下標準可以選擇人工股骨頭置換:(1)年齡＞70歲;(2)不穩(wěn)定性粉碎性骨折;Evans分型為Ⅲ～Ⅴ骨折;(3)伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定不可靠;(4)骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者;(5)伴有老年性疾病經(jīng)內(nèi)科短期調(diào)整治療后能耐受手術(shù);(6)患者與家屬有股骨頭置換的愿望，術(shù)后能配合治療;(7)估計生存期限在半年以上10年以內(nèi)者。對于EvansⅠ～Ⅱ型股骨粗隆間穩(wěn)定性骨折，骨質(zhì)疏松不嚴重者仍選擇內(nèi)固定治療。

股骨近端骨折仍然是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最具挑戰(zhàn)的骨折之一。針對伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥的高齡不穩(wěn)定型骨折患者，在具備熟練的關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗的條件下，人工關(guān)節(jié)置換也是一種較好的治療方案。

［1］Wolfgang GL，Brgant MH，o'Neill JP．Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate flate fixation［J］．Clin Orthop，1982，163(2):148-150．

［2］王韶進，劉勝厚，劉文廣，等．骨水泥型長短柄假體置換治療高齡粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折的三維有限元對比分析［J］．中華骨科雜志，2010，30(11):1144-1150．

［3］王正悅，王黎明，姚慶強，等．雙動股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床研究［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2):775-777．