小腸克羅恩病臨床特征及診療分析

鄭秀金　陳長旦　毛文灝

[摘要] 目的 探討小腸克羅恩病的臨床特征及診療，提高對本病的認識和診療水平。 方法 回顧性分析我院（部分病例首診我院，后診療于北京、上海、福州等醫(yī)院）2007年7月～ 2013年7月45例小腸克羅恩病的病例資料。 結果 小腸克羅恩病臨床主要表現(xiàn)為腹痛（30例）、腹瀉（18例）或（伴）便血（4例）。4例為術后病理發(fā)現(xiàn)（包括腸梗阻、腹膜炎、腹部包塊手術）。2例以口腔潰瘍、發(fā)熱首發(fā)，2例為反復嘔吐，2例以肛周膿腫首發(fā)。全身表現(xiàn)有貧血、低蛋白血癥、發(fā)熱、體重下降。病程最長達20年，最短1個月。病變多位于末端回腸，結腸常受累，尤以回盲部多見。最常見的并發(fā)癥為腸梗阻（8例）。內(nèi)鏡下可見縱形潰瘍、鋪路石樣改變、節(jié)段性、常伴有管狀狹窄。病理表現(xiàn)為黏膜慢性炎伴急性活動，累及全層，部分可見裂隙狀縱行潰瘍及非干酪性肉芽腫。93.3%病例經(jīng)過經(jīng)典藥物治療癥狀改善，31.1%病例反復發(fā)作最終手術治療。 結論 小腸克羅恩病臨床表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性，診斷困難，需結合臨床表現(xiàn)、影像學和消化內(nèi)鏡證據(jù)以及病理、追蹤資料等綜合判斷，且病程長，病情反復，需進一步提高對小腸克羅恩病的認識。

[關鍵詞] 小腸；克羅恩??；臨床特征；診療；回顧性分析

[中圖分類號] R574 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）22-43-03

克羅恩?。–rohn's disease，CD）是一種原因未明、可累及全消化道的慢性易復發(fā)的非特異性炎癥性疾病，是炎性腸病的一種。小腸是CD的好發(fā)部位，但由于小腸解剖特點及檢查手段的局限，小腸克羅恩?。╯mall bowel Crohn's disease，SBCD）的病變發(fā)現(xiàn)與診斷更為困難[1-2]。近年來，隨著消化內(nèi)鏡檢查水平的提高，膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的逐漸普及，SBCD的檢出率不斷提高[3-4]。但往往因為病變不典型，容易造成誤診。該病迄今尚無徹底治愈方法，而發(fā)病率卻呈逐年上升趨勢。全面評估患者病情，根據(jù)病情輕重、活動與否及患者個體情況制定合理的、個體化的綜合治療方案顯得尤為重要。挑戰(zhàn)傳統(tǒng)“升階治療（step-up）”的“降階治療（top-down）”策略近年來日益得到關注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院（部分病例首診我院，后診療于北京、上海、福州等醫(yī)院）2007年7月～2013年7月45例小腸克羅恩病的病例資料，入組患者均符合2007年中華醫(yī)學會消化病學分會對炎癥性腸?。↖BD）診斷治療規(guī)范的建議[6-7]，排除不符合該標準的其他消化系統(tǒng)疾病。45例患者中，男30例，女15例，男女比例2∶1，確診年齡10～82歲，平均38歲，病程最長20年，最短1個月。

1.2 研究方法

回顧性分析各患者的病史特點，內(nèi)鏡下表現(xiàn)、小腸雙源CT表現(xiàn)、病理學特點、診治經(jīng)過及預后情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計病例資料，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示。

2 結果

2.1 特征分析

2.2 診療情況

根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學資料、病理診斷診斷，其中8例CD患者的診斷根據(jù)試驗性治療結果并隨訪最終確診。臨床疾病活動按克羅恩病指數(shù)（CDAI）評分分為輕度、中度和重度[8]。對于評分為輕度的給予美沙拉嗪4g/d，效果欠佳的加用潑尼松龍口服，中重度的予以美沙拉嗪+潑尼松龍或氫化可的松沖擊1～2周后改為潑尼松龍口服并加用美沙拉嗪，激素依賴的給予環(huán)孢霉素或就診于上級醫(yī)院予以英夫利昔單抗誘導緩解。其中2例發(fā)病早期誤診為腸結核，予以標準四聯(lián)抗結核治療6個月，初期臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡均有改善，但停藥后于1～2年內(nèi)癥狀反復，經(jīng)進一步檢查后確診。

2.3 預后分析

經(jīng)過經(jīng)典的藥物治療短期內(nèi)基本能獲得緩解，但常反復發(fā)作，31.1%的患者最終需要手術治療。本組中2例因腹痛癥狀反復出現(xiàn)，行手術治療，1例因消化道大出血控制欠佳行手術治療，7例因梗阻無法解除行手術治療，1例小腸狹窄于外院行小腸鏡下擴張術，3例因腸瘺腹腔膿腫行手術治療，包括4例手術病理發(fā)現(xiàn)，總的手術率40.0%。6例患者（13.3%）經(jīng)歷多次手術，最多者達6次。

3 討論

與近年來國內(nèi)外資料相比，本組患者也以中青年為主，入組的男性30例，女性15例，男女比例2∶1，病變可發(fā)生于口腔至肛門的任何胃腸道部位，并往往同時累及多個部位，呈跳躍式?；啬c末端受累最多見（88.9%），其次為回結腸型（57.8%）。臨床表現(xiàn)多樣化，但以單純腹痛或腹痛、腹瀉為主要腸道癥狀，可有發(fā)熱、營養(yǎng)不良、貧血等全身表現(xiàn)。腸梗阻、瘺管形成、消化道大出血等并發(fā)癥發(fā)病率高，部分病例可出現(xiàn)腹腔膿腫、腸穿孔、甚至癌變等。此外，有4例單純表現(xiàn)為便血，甚至為下消化道大出血，并且是疾病的首發(fā)癥狀，文獻上稱其為沉默性克羅恩病[9]。腸道外癥狀多被忽視，均在詳細詢問病史后才被發(fā)現(xiàn)。SBCD起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣且特異性少，易漏診、誤診[10]。

小腸雙源CT和內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)小腸病變及疑似病變的最有效手段。隨著CT技術的發(fā)展和在臨床的廣泛應用，CT在小腸克羅恩病的診斷中具有越來越重要的價值，并得到臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生的重視。CT不僅可顯示小腸本身的病變，還能顯示小腸腔外的病變和各種并發(fā)癥，為進一步行小腸鏡檢查提供定位證據(jù)，且本身和病理學診斷密切相關。在大體病理上，病變主要呈節(jié)段性分布，本組中34例累及回腸，6例累及空回腸，4例僅累及空腸，與文獻報道一致[11]。急性炎癥期主要表現(xiàn)為腸壁增厚，腸壁黏膜密度增高，強化明顯，黏膜下見明顯水腫，嚴重呈分層樣或“靶征”[12]。隨著疾病的進展，肉芽組織增生明顯，可出現(xiàn)明顯的狹窄表現(xiàn)。CT還可以發(fā)現(xiàn)腸道周圍結構或組織的異常病理表現(xiàn)，如小腸系膜“梳狀征”、腹腔積液、膿腫、瘺管等。我們發(fā)現(xiàn)掃描前1d晚清潔腸道及檢查當天口服等滲對比劑（2.5%甘露醇）充盈胃腸道能明顯提高陽性率。小腸鏡的問世，對小腸克羅恩病特征性的跳躍式分布的縱形裂隙狀潰瘍可以清楚地觀察，而且可以在檢查的同時對病變?nèi)〔±順吮?。SBCD病變雖呈節(jié)段性、跳躍式分布，但仍集中在回腸下段及末端（40例，88.9%）、回盲部（12例，26.7%），這與文獻報道一致。狹窄是小腸克羅恩病的一個很重要的并發(fā)癥，小腸鏡能夠在內(nèi)鏡下行狹窄腸管擴張術或支架植入術。病理學診斷往往缺乏特異性，常常表現(xiàn)為非特異性的黏膜慢性炎急性活動，典型的裂隙狀縱行潰瘍及非干酪性肉芽腫不多，本組資料僅僅23.5%。所以應對其臨床表現(xiàn)、影像學資料、病理特征綜合分析，排除其他疾病如腸結核、白塞氏病、腸道感染等，結合試驗性治療隨訪觀察作出診斷。對CD的治療目標是黏膜愈合（mucosal healing，MH ）[13]，近年提出黏膜愈合是CD藥物療效評價的客觀指標。MH與CD的臨床復發(fā)率以及手術率的減少相關。目前仍無特效根治性藥物，許多患者病情最終發(fā)展到需要手術治療，甚至多次手術治療[14]。因此對其治療及預后判斷很多醫(yī)生仍感到困惑。接診CD患者時，醫(yī)生應考慮到治療的長期性，根據(jù)患者病情（如病變活動性或嚴重度、病變部位與疾病行為等）。為其制定誘導緩解和維持緩解方案，力爭粘膜愈合，避免復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，盡量減少手術，改善預后。endprint

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（收稿日期：2014-06-11）endprint

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