經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥

顧海潮　唐鎮(zhèn)江　葉國(guó)裕　等

[摘要]目的 探討經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）的臨床療效。 方法 對(duì)38例年齡21～68歲的腰椎間盤(pán)突出癥患者采用經(jīng)皮等離子髓核消融術(shù)治療，且應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analoguescale VAS）和Macnab評(píng)分法對(duì)其療效進(jìn)行觀察分析。 結(jié)果 本組全部患者隨訪3～18個(gè)月，平均11個(gè)月。38例患者的癥狀均不同程度改善。術(shù)前VAS評(píng)分（6.85±1.25）分，術(shù)后隨訪1～18個(gè)月的VAS評(píng)分（1.68±0.50）分。根據(jù)改良 Macnab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，21例治療效果為優(yōu)，11例良，4例可，2例差，優(yōu)良率為84.21%，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，等離子髓核消融術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、近期療效優(yōu)的特點(diǎn)，是一種有效的治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)；髓核消融術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-195-03

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是常見(jiàn)病，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是開(kāi)放椎間盤(pán)摘除術(shù)。經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術(shù)是繼化學(xué)溶核術(shù)、經(jīng)皮三氧注射術(shù)、經(jīng)皮髓核激光氣化減壓術(shù)及椎間盤(pán)切吸術(shù)之后治療LDH的又一種微創(chuàng)手術(shù)，我們于2009年4月～2013年1月對(duì)我院38例年齡在21～68歲LDH的患者采用低溫等離子髓核消融術(shù)治療，療效良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，男20例，女18例；年齡21～68歲，平均48歲；病程1個(gè)月～14年，平均36個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床癥狀和體征與影像診斷相符，確診為腰椎間盤(pán)突出癥者。（2）經(jīng)CT或MRI證實(shí)椎間盤(pán)包容性突出或局限性膨出。（3）符合上述條件系統(tǒng)保守治療1～3個(gè)月無(wú)效者，則為治療對(duì)象。（4）無(wú)椎管或神經(jīng)根管明顯狹窄。（5）患者知情要求手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）突出間盤(pán)有鈣化或骨化者。（2）椎間隙高度變窄≥正常間隙的75%或者嚴(yán)重變性或者出現(xiàn)真空者，或椎管狹窄超過(guò)椎管矢狀徑的 50%、椎體滑脫者。（3）明顯椎間盤(pán)脫出形態(tài)不規(guī)則，界限不清楚，銳角形成。（4）有手術(shù)史（同一層面）或化學(xué)溶髓核術(shù)史者。（5）伴有嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（6）椎間盤(pán)感染、椎體骨折或腫瘤。（7）有脊髓受壓變性，出現(xiàn)錐體束征者。

1.4 手術(shù)器械

美國(guó)杰西公司生產(chǎn)的Arthro Care System 2000型等離子手術(shù)系統(tǒng)，C-型臂X光機(jī)，穿刺針。

1.5 手術(shù)步驟

（1）患者俯臥位于俯臥架上；（2）C型臂X線機(jī)透視下定位患者病變的椎間隙，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)為腰椎棘突的患側(cè)方旁開(kāi)8～10cm，與該椎間盤(pán)平行的位置為進(jìn)針點(diǎn)；若L5～S1椎間盤(pán)取髂嵴最高點(diǎn)旁開(kāi)中線6～8cm處；（3）常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因5～10mL局部浸潤(rùn)穿刺點(diǎn)、筋膜、韌帶和椎間關(guān)節(jié)處局麻（嚴(yán)禁在椎間孔接近神經(jīng)根的部位注射麻藥，以免損傷神經(jīng)根）；（4）穿刺針與腰背平面成30°～45°傾斜角，在C型臂X光機(jī)透視下調(diào)節(jié)針尖方向與椎間隙平行，經(jīng)安全三角穿刺病變椎間盤(pán)，穿刺針尖位于上下椎體的中央，深度達(dá)椎間盤(pán)的中后1/3（側(cè)位），中央稍偏患側(cè)（前后位）；若L5～S1穿刺方向與冠狀面呈45°～38°角與矢狀面呈35°～45°角，穿刺針斜向骶尾部。穿刺過(guò)程中若引起下肢放射痛加重，立即稍微退針，改變進(jìn)針?lè)较蚺c角度，如果進(jìn)針確實(shí)困難，可考慮選擇同節(jié)段對(duì)側(cè)間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后拔出穿刺針針芯，椎間盤(pán)內(nèi)注入少量生理鹽水，置入低溫等離子刀頭。確定刀頭的位置距椎間盤(pán)后緣大概3mm，踩熱凝鍵0.5～1s，若有明顯刺激癥狀立即停止，重新放置刀頭。如果沒(méi)有明顯下肢神經(jīng)癥狀，繼續(xù)踩消融鍵8～15s，緩慢推進(jìn)刀頭至中點(diǎn)打孔減壓，再以5mm/s的速度原路退回，完成一個(gè)方向的消融，分別朝2、4、6、8、10、12點(diǎn)鐘位六個(gè)方向移動(dòng)刀頭，對(duì)髓核進(jìn)行汽化和凝固各2min，并用刀頭在椎間盤(pán)內(nèi)探測(cè)髓核腔內(nèi)壓力。當(dāng)感覺(jué)空虛無(wú)彈性時(shí)，退出刀頭，穿刺針頭接上注射器回抽空氣。如果有其他椎間盤(pán)需要治療的話，可以進(jìn)行下一個(gè)椎間盤(pán)消融術(shù)，術(shù)畢清潔消毒穿刺點(diǎn)，粘貼敷料。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前1d、術(shù)后1d、3d、術(shù)后1個(gè)月分別采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：0表示無(wú)痛，10表示最痛；1～3輕度疼痛；4～6中度疼痛；7～10為重度疼痛。（2）術(shù)后3個(gè)月療效評(píng)價(jià)采用改良Macnab評(píng)分法[1]，根據(jù)臨床癥狀的改善情況為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：癥狀緩解，疼痛消失，正常工作與活動(dòng)；良：癥狀緩解，疼痛消失，仍有輕微腰腿麻痛，基本能從事原工作；可：癥狀有所改善，仍有麻痛，不能工作；差：原癥狀未見(jiàn)明顯改善或加重。在術(shù)后記錄結(jié)果，統(tǒng)計(jì)療效優(yōu)良率。

1.7 術(shù)后注意事項(xiàng)

給預(yù)防感染、脫水及對(duì)癥綜合治療。術(shù)后即開(kāi)始雙下肢的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2～3天即行腰背肌功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，佩戴腰圍可站立或行走。如出現(xiàn)癥狀反復(fù)，給予中西醫(yī)綜合治理。經(jīng)6個(gè)月觀察癥狀仍無(wú)改善者，且CT或者M(jìn)RI復(fù)查，若椎間盤(pán)無(wú)明顯回納，可考慮進(jìn)行第二次低溫等離子術(shù)或者開(kāi)放手術(shù)治療。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

VAS疼痛評(píng)分治療前（6.85±1.25）；治療后1d（4.205±1.24）分；治療后3d為（2.88±0.99）分；術(shù)后隨訪1～18個(gè)月的VAS評(píng)分為（1.68±0.50）分；治療前（6.85±1.25）分，術(shù)后相比術(shù)前明顯降低（t=7.236，P<0.05）。Macnab評(píng)分術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，21例治療效果為優(yōu)，11例良，4例可，2例差，優(yōu)良率為84.21%。無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致腰痛或下肢疼痛的原因主要是椎間盤(pán)內(nèi)壓力增高，組織退變，彈性降低，纖維環(huán)變性[2]。治療方法多樣各有利弊，LDH的治療方法包括非手術(shù)、微創(chuàng)及開(kāi)放手術(shù)治療。非手術(shù)治療雖有一定的效果，但治療時(shí)問(wèn)長(zhǎng)，病情易反復(fù)[3]。開(kāi)放手術(shù)治療療效肯定，但費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，有內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂、融合失敗等并發(fā)癥，還有患者不愿接受、手術(shù)禁忌證不能手術(shù)等，臨床應(yīng)用受到一定的限制。近年來(lái)，經(jīng)皮椎間盤(pán)減壓手術(shù)被認(rèn)為是安全、可靠、微創(chuàng)的腰椎間盤(pán)突出治療的重要方法[4]。微創(chuàng)技術(shù)包括經(jīng)皮三氧注射術(shù)、經(jīng)皮激光椎問(wèn)盤(pán)減壓術(shù)及經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)等。經(jīng)皮三氧注射術(shù)三氧可快速使椎間盤(pán)減壓并消除神經(jīng)根周?chē)装Y，但是遠(yuǎn)期作用不穩(wěn)定導(dǎo)致效果欠佳[5]；經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)不能直接解除突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫；激光射頻消融術(shù)局部溫度高（300～600℃），熱損傷范圍大（超過(guò)3 mm），容易出現(xiàn)并發(fā)損傷。低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)是利用等離子體消融技術(shù)氣化椎間盤(pán)的部分髓核組織，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，減小髓核體積，以達(dá)到減壓治療目的[6]，與其他微創(chuàng)手術(shù)相比較，本手術(shù)穿刺孔小，穿刺通道基本無(wú)滲血，本手術(shù)局部溫度低（約40～70℃），熱損傷小，疼痛輕微，低溫等離子髓核消融術(shù)整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程僅需5～8min左右，髓核消融術(shù)組織汽化凝固僅局限于髓核內(nèi)，而纖維環(huán)、終板和椎體不受影響，使髓核減壓但是不導(dǎo)致壞死，髓核消融術(shù)達(dá)到了對(duì)椎間盤(pán)的容積性摘除，而又對(duì)周?chē)M織沒(méi)有顯著的熱和結(jié)構(gòu)性損傷。術(shù)后減壓效果立即體現(xiàn)，大部分患者直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性和腰腿痛減輕[7]。殘留癥狀在1～3個(gè)月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)或消失，其原理可能是熱凝效應(yīng)直接抑制炎癥反應(yīng)和減少內(nèi)生神經(jīng)末梢對(duì)竇椎神經(jīng)的刺激，減壓后神經(jīng)根周?chē)装Y逐漸消退，神經(jīng)外膜完成修復(fù)。該手術(shù)適應(yīng)于單純的腰椎間盤(pán)突出癥患者，尤其對(duì)根性痛癥狀明顯、輕度突出的年輕患者效果較好，對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[7]。

低溫等離子射頻消融治療對(duì)力學(xué)機(jī)制、化學(xué)機(jī)制均有作用，可以穩(wěn)定椎間盤(pán)，消除前列腺素、白介素等細(xì)胞因子[8]。其治療LDH比較肯定的機(jī)制是減壓效應(yīng)，并非直接作用于突出部位[9]，作用過(guò)程僅引起消融區(qū)域的炎性介質(zhì)的改變，其消融區(qū)域軟骨細(xì)胞及基質(zhì)排列結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化[10]。本術(shù)式能減輕突出椎間盤(pán)對(duì)周?chē)M織的刺激，但不能解決纖維環(huán)的膨出[11]。術(shù)后行MRI檢查，椎間隙高度與術(shù)前對(duì)比無(wú)明顯下降，也不會(huì)對(duì)鄰近節(jié)段產(chǎn)生影響[12]，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性也沒(méi)有影響。總之，低溫等離子髓核消融術(shù)是在局麻下進(jìn)行，具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、近期療效優(yōu)的特點(diǎn)，術(shù)后無(wú)脊髓、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，是一種有效的治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)。

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（收稿日期：2014-07-17）