鄧曉光++李淑芬

【摘 要】 闡述腰椎間盤突出癥的中醫(yī)病因病機(jī)，以及中醫(yī)辨證治療、針灸推拿、牽引鍛煉等中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的治療，顯示了中醫(yī)傳統(tǒng)療法在基層醫(yī)院治療腰椎間盤突出癥的強(qiáng)大生命力。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；中醫(yī)適宜技術(shù)；基層醫(yī)院；治療

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）

是臨床常見疾病之一。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快和生活方式的改變，LDH患者越來越多。統(tǒng)計(jì)顯示，LDH導(dǎo)致的腰痛占門診腰痛患者的10%～15%，占住院腰痛患者的35%～40%[1]。輕者腰腿困痛，活動(dòng)受限；重者行走無力，臥床不起，給患者的工作和生活帶來了極大的不便[2]。隨著中醫(yī)中藥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步推廣，中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床上也得到更廣泛的運(yùn)用。運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)保守治療，80%的LDH患者可以取得良好的效果[3]，僅有10%的患者需要手術(shù)治療[4]。中醫(yī)適宜技術(shù)包括中醫(yī)藥多種治療方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痹”“腰痛”“腰腿痛”等范疇。本病的致病因素為外感六淫、腎氣虧虛、勞損外傷等。如宋代《圣濟(jì)總錄》曰：“腰者一身之要，屈伸俯仰，無不由之；或風(fēng)寒所客，或腎氣傷損，使筋脈拘急，動(dòng)搖轉(zhuǎn)側(cè)不得，故腰痛也?！?/p>

1.1 感受外邪 久居冷濕之地，或涉水冒雨，或勞汗當(dāng)風(fēng)，衣著濕冷等，均可致風(fēng)寒濕等邪入侵，留著腰部，致腰部經(jīng)脈阻滯，而致痹；或長(zhǎng)夏之際，濕熱交蒸，或寒濕蘊(yùn)積日久化生濕熱，阻遏經(jīng)脈，傷及腰府，亦發(fā)腰痹。如隋·巢元方《諸病源候論》曰：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛?！彼未短交菝窈蛣┚址健吩唬骸澳I經(jīng)不足，風(fēng)冷乘之，腰痛如折，引背膂仰俯不利?！泵鳌ご魉脊А蹲C治要訣》曰：“蓋腎屬水，久坐水濕處，或?yàn)橛曷端?，濕流入腎經(jīng)，以致腰痛?！?/p>

1.2 肝腎虧虛 先天稟賦不足，或勞累過度，或久病體虛，或年老體衰，或勞欲過度，致腎督虧虛，肝腎不足，無以濡養(yǎng)腰部筋骨、經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，不榮則痛，而致本病。如《素問·脈要精微論》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！彼巍?yán)用和《濟(jì)生方》曰：“腎系于腰，因嗜欲過度，勞傷腎經(jīng)，腎臟既虛，喜怒憂思，風(fēng)寒濕毒，得以傷之，遂致腰痛。”金·李杲《東垣試效方》曰：“有房室勞傷腎虛腰痛者，是陽氣虛弱，不能運(yùn)動(dòng)故也?！苯鷱堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”

1.3 痰瘀氣滯 跌仆閃挫，勞損外傷，損傷經(jīng)脈氣血，瘀血內(nèi)阻；或長(zhǎng)期體位不正，腰部用力不當(dāng)，摒氣閃挫，氣滯血瘀，腰部筋脈痹阻；或臟腑氣化紊亂，致水液輸布失常，聚濕為痰；痰瘀互結(jié)，阻滯腰部，傷筋敗骨，而致腰痛不愈。如《諸病源候論》曰：“腰者，謂卒然傷損于腰而致痛也，此由損血搏于背脊所為。”宋·陳言《三因極一病證方論》曰：“打撲腰痛，惡血蓄瘀，痛不可忍?！薄皦媺欓W肭，腰痛不能屈伸?！薄稘?jì)生方》曰：“又有墜下閃肭，氣凝血滯，亦致腰痛?！?/p>

總之，本病多因腎虛腰府失養(yǎng)，外邪雜至或腰部受損而引起氣血痹阻，不通不榮所致。腎虛是發(fā)病之關(guān)鍵，感受風(fēng)寒濕熱等邪及跌仆閃挫等是發(fā)病之誘因?；静C(jī)是腰部經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血瘀滯。疾病早期以邪盛為主，表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)痹阻，或氣滯血瘀；日久不愈，表現(xiàn)為腎督虧虛，或肝腎虧虛。

2 中醫(yī)適宜技術(shù)治療LDH適應(yīng)證

大多數(shù)LDH患者可以經(jīng)中醫(yī)適宜技術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置或部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根粘連，消除神經(jīng)根炎癥，從而緩解癥狀。中醫(yī)適宜技術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄者。

3 中醫(yī)適宜技術(shù)治療方法

3.1 絕對(duì)臥床休息 初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以在佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。

3.2 中醫(yī)辨證治療 主要適用于臟腑功能失調(diào)比較嚴(yán)重的患者，其優(yōu)勢(shì)是根據(jù)患者的具體情況靈活調(diào)理，對(duì)癥治療。為了充分治療，一般要求患者口服中藥的同時(shí)，將剩余的藥渣加熱外敷患處，以增加療效。

3.2.1 寒濕偏重證 腰部冷痛重著，逢陰雨天加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥疼痛不減，舌苔白膩，脈遲緩。治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：甘姜苓術(shù)湯加味。藥物組成：甘草9 g、干姜9 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、桂枝12 g、川牛膝20 g、杜仲20 g、桑寄生20 g、續(xù)斷20 g。水煎服。

3.2.2 濕熱偏重證 腰痛腿困，痛處有熱感，暑濕陰雨天加重，活動(dòng)后或可減輕，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱利濕，舒筋止痛。方藥：四妙散加減。藥物組成：川牛膝20 g、生薏苡仁30 g、木瓜30 g、土茯苓20 g、蒼術(shù)15 g、黃柏9 g、絡(luò)石藤30 g。水煎服。

3.2.3 瘀血偏重證 腰痛如刺，痛有定處，晝輕夜重，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。藥物組成：當(dāng)歸20 g、川芎12 g、桃仁9 g、紅花9 g、香附12 g、制沒藥（包煎）9 g、五靈脂（包煎）9 g、地龍15 g、川牛膝15 g。水煎服。

3.2.4 腎虛偏重證 腰痛酸軟，喜揉喜按，腿膝無力，勞累后加重，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作。偏陽虛者，少腹拘急，面色?白，手足不溫，少氣乏力，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，心煩失眠，面色潮紅，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：偏陽虛者，溫補(bǔ)腎陽；偏陰虛者，滋補(bǔ)腎陰。方藥：偏陽虛者，右歸丸加減。藥物組成：熟地黃20 g、山茱萸9 g、山藥30 g、枸杞子20 g、菟絲子30 g、鹿角膠（烊化）15 g、肉桂9 g、制附子（先煎）9 g。水煎服。偏陰虛者，左歸丸加減。藥物組成：生地黃20 g、白芍12 g、山藥30 g、枸杞子20 g、龜板（先煎）20 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、懷牛膝15 g。水煎服。

3.3 牽引治療 牽引治療LDH效果顯著。牽引是通過重力對(duì)腰椎進(jìn)行牽拉，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，利于椎間盤突出髓核的回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫[5]。牽引方法按體位可分為立位牽引和臥位牽引。所用牽引力約相當(dāng)于患者體質(zhì)量或稍增減。牽引方式一般采用持續(xù)牽引，每次30 min，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。牽引常配合推拿使用，相得益彰。

3.4 推拿治療 手法推拿因操作簡(jiǎn)單，痛苦小，是治療本病常用的方法。通過推拿按摩使機(jī)體經(jīng)絡(luò)通、氣血散、水腫消，可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力[6]?？刹捎醚ㄎ煌颇梅ǎ夯颊呷「┡P位，先在腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳作點(diǎn)按、揉摩、振蕩等手法，繼在承扶、委中、承山作點(diǎn)按、推拿，然后做運(yùn)腰扳腿手法。分次推拿20～30 min，隔日1次，1個(gè)月為1個(gè)療程，癥狀嚴(yán)重者可每日1次。值得一提的是，在本病的急性水腫期不建議實(shí)施推拿手法，因?yàn)椴僮鞑划?dāng)會(huì)加重病情，暴力推拿按摩會(huì)導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。

3.5 針灸治療 針灸是基層醫(yī)院治療LDH最常用的手段，具有簡(jiǎn)單易操作等優(yōu)點(diǎn)。通過針灸相應(yīng)的穴位，能夠促進(jìn)局部的血液循環(huán)，有利于突出部位的功能恢復(fù)，起到消腫鎮(zhèn)痛、活血化瘀、舒筋通絡(luò)的作用。根據(jù)病情選用針灸處方：①取督脈、足太陽膀胱經(jīng)穴為主，選取腎俞、腰陽關(guān)、阿是穴、委中為主穴。寒濕者，配風(fēng)府、命門；勞損者，配膈俞、次髎；腎虛者配志室、太溪、飛揚(yáng)；腰痛劇烈者，配水溝、后溪、養(yǎng)老。寒濕和勞損者，用瀉法，并灸；腎虛者，用補(bǔ)法，酌灸；痛劇者，委中可用三棱針點(diǎn)刺放血。②取穴：委中、秩邊、承扶、承山、昆侖、陽陵泉、腎俞、華佗夾脊穴、足三里、阿是穴。方法：針刺、電針、溫針，或電針加溫針。

3.6 功能鍛煉 LDH易治也易復(fù)發(fā)，為了避免復(fù)發(fā)，適當(dāng)?shù)?、科學(xué)的功能鍛煉非常必要。腰背鍛煉可選用以下方法。①拱橋式：仰臥位，雙側(cè)屈肘、屈髖、屈膝，以頭、雙足、雙肘5點(diǎn)做支撐，雙掌托腰用力向上拱起，反復(fù)多次。經(jīng)過一段時(shí)間鍛煉后，腰部肌力增強(qiáng)，可進(jìn)一步練習(xí)腰肌力：將雙上肢屈曲放于胸前，以頭及雙足3點(diǎn)支撐拱腰鍛煉，逐漸練習(xí)用雙掌、雙足4點(diǎn)做支撐，做拱橋狀鍛煉。②飛燕式：俯臥位，雙上肢靠身旁伸直，把頭肩并帶動(dòng)雙上肢向后上方抬起，或雙下肢直腿向后上抬高，進(jìn)而兩個(gè)動(dòng)作同時(shí)進(jìn)行呈飛燕狀，反復(fù)多次。通過腰背肌肉的鍛煉，一方面可以促進(jìn)腰椎周圍軟組織的修復(fù)，另一方面可以增加腰椎本身的抗阻力和穩(wěn)定性，延緩腰椎的退變[7-8]。

4 病案舉例

患者，男，42歲，2015年4月20日初診。主訴：腰痛伴下肢沉痛行走無力2 d?；颊? d前因蓋房挖土，不慎將腰部扭傷，腰痛呈進(jìn)行性加重，逐漸至下肢行走無力，左下肢放射性疼痛，由家人用三輪車?yán)玲t(yī)院就診?，F(xiàn)癥：腰痛拒按，無法彎腰及下蹲，行走無力，左下肢困痛伴左足趾麻木，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。腰椎CT提示：L3～4、L5～S1腰椎間盤突出，硬膜囊受壓。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痹（肝腎不足，瘀血痹阻）。治宜補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。治療方案①針刺：針刺腎俞、命門、華佗夾脊穴、委中、承山（左）、足三里（左）等，留針30 min。②拔罐：取針后，實(shí)施腰腿部局部拔罐，留罐20 min。③透穴：在針刺和拔罐完成后，實(shí)施透穴，左手的合谷透后溪。透穴的同時(shí)囑咐患者進(jìn)行深呼吸、下蹲、扭腰等動(dòng)作，10 min后拔針。施術(shù)完畢，患者已能下地正常行走，下蹲及抬腿均已正常，為避免復(fù)發(fā)，中藥身痛逐瘀湯合左歸飲加減，處方：當(dāng)歸20 g、生地黃20 g、白芍12 g、川芎12 g、桃仁9 g、紅花9 g、香附12 g、制沒藥（包煎）9 g、五靈脂（包煎）9 g、地龍15 g、川牛膝15 g、山藥30 g、枸杞子20 g、女貞子15 g、懷牛膝15 g、陳皮12 g、甘草6 g。10劑，水煎服，并囑其勿彎腰負(fù)重，臥硬板床休息。分別于1，3個(gè)月后回訪，癥狀無反復(fù)。

按語：本案患者為中年男性，因勞損挫傷而致本病，局部瘀血痹阻，不通則痛；加之肝腎漸虧，局部失榮，疼痛較甚。本案為實(shí)證，但也兼有虛證。實(shí)以瘀血為主，虛為肝腎不足。因此針刺治療以活血通絡(luò)為主，兼補(bǔ)肝腎；配合局部拔罐等，迅速通經(jīng)活絡(luò)止痛；中藥湯劑活血兼補(bǔ)腎，因腰為腎之府，補(bǔ)腎以固本，以防病情反復(fù)。故療效明顯。

5 小 結(jié)

中醫(yī)古籍對(duì)LDH即有描述，如《素問·刺腰痛》曰：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。”《醫(yī)學(xué)心語》曰：“腰痛拘急，牽引腿足。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因有肝腎虧損、氣滯血瘀、感受外邪，即婁多峰所論的“虛邪瘀”[9-11]。如宋·楊士瀛《仁齋直指方論》曰：“蓋諸經(jīng)皆貫于腎，而絡(luò)于腰脊。腎氣一虛，凡沖風(fēng)受濕，傷冷蓄熱，血瀝氣滯，水積墮傷，閃腎失志作勞，種種腰痛，疊見而層出也?！爆F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，髓核是離經(jīng)之痰瘀，致氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)閉阻不通，不通而痛。因此，治療強(qiáng)調(diào)活血化瘀、化痰通絡(luò)。

LDH為臨床常見病、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法，多選擇手術(shù)治療；但易復(fù)發(fā)，效果不理想。中醫(yī)治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，采用中醫(yī)適宜技術(shù)，綜合治療本病，如中醫(yī)辨證內(nèi)服和外治相結(jié)合，針灸傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代理療相結(jié)合，休息與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合等，能取得良好的效果，惠及廣大患者。

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收稿日期：2016-05-12；修回日期：2016-11-03