伍京京劉峻

【摘要】目的：觀察中藥外用法配合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：對(duì)住院的62例經(jīng)CT、MRI診斷腰椎間盤突出癥患者在局麻下行腰椎間盤造影，明確責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段后，行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核探查摘除術(shù)，隨機(jī)分成試驗(yàn)組與對(duì)照組各31例。試驗(yàn)組術(shù)后1～30d患者每天溫陽(yáng)活血洗足劑泡腳30min結(jié)合口服消炎止痛藥、功能鍛煉；對(duì)照組術(shù)后僅常規(guī)口服消炎止痛藥、功能鍛練。定期隨訪，采用腰腿痛的視覺模擬評(píng)分（VAS）及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果。結(jié)果：兩組術(shù)前、術(shù)后1d、1個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組優(yōu)良率93.54，對(duì)照組優(yōu)良率74.19%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫陽(yáng)活血洗足劑配合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥遠(yuǎn)期療效確切，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】溫陽(yáng)活血洗足劑；椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥

【中圖分類號(hào)】R274.9【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）21-0086-03

Abstract：

Keywords：

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）即腰椎間盤纖維環(huán)破裂突出癥，它常常發(fā)生腰椎間盤退行性變之后，纖維環(huán)在外力作用下破裂，髓核突出后壓迫或刺激神經(jīng)根、脊髓、馬尾神經(jīng)等而引起的腰痛，并伴有坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為主要特征的疾病，是臨床上最常見腰腿痛的原因之一[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)因?yàn)槠鋵?duì)腰椎穩(wěn)定性影響大，已被脊柱微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸所代替，目前以椎間孔鏡技術(shù)（Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy，PTED）為代表的脊柱微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后下肢癥狀多有反復(fù)，崔志明等[2]對(duì)80例腰椎間盤突出癥患者行手術(shù)治療后分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月下肢殘留神經(jīng)癥狀發(fā)生率為22%。本研究開展該技術(shù)配合溫陽(yáng)活血洗足劑治療LDH 31例，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2015年2月至20l5年12月在山東文登整骨醫(yī)院脊柱二科住院的62例患者，隨機(jī)分成兩組，其中試驗(yàn)組男19例，女12例，年齡38～65歲，平均（44±5.34）歲，其中L3、45例，L4、519例，L5S1 8例，病史6個(gè)月至4年，平均（2.5±1.25）年；對(duì)照組男21例，女10例，年齡36～63歲，平均（45±4.65）歲，其中L3、4 3例，L4、5 17例，L5S1 10例，病史6.5個(gè)月至4年，平均（2.75±1.55）年；兩組性別、年齡、病變節(jié)段、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組均經(jīng)CT、MRI診斷為單節(jié)段椎間盤突出，髓核偏左或偏右突出，舌質(zhì)多暗紅、苔厚膩、脈弦澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)影像和椎間盤造影明確單節(jié)段突出且年齡在36～65歲之間的患者；②影像學(xué)上無椎管側(cè)隱窩狹窄、腰椎失穩(wěn)、嚴(yán)重后縱韌帶骨化等[4]，③經(jīng)正規(guī)保守治療3～6個(gè)月；療效不佳或無效；④患者要求或愿意接受該手術(shù)方式治療的病例；⑤能夠積極配合研究方案治療；⑥無患有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①患有骨質(zhì)疏松癥者；②患者腰腿痛及下肢神經(jīng)功能障礙是由2個(gè)或2個(gè)以上突出椎間盤壓迫所致者；③有手術(shù)禁忌癥者，如合并嚴(yán)重的心血管，腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，精神病患者；④患者下肢皮膚不適合溫陽(yáng)洗足劑泡腳者，如皮膚潰爛、過敏等。

1.4療效評(píng)定方法

1.4.1VAS評(píng)分比較[5]比較兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分。

1.4.2評(píng)估優(yōu)良率（改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]）優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作與生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2方法

2.1手術(shù)治療兩組術(shù)中采用俯臥位或健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，椎間孔鏡器械為德國(guó)J0I MAX公司提供，在C形臂機(jī)透視下定位體表穿刺點(diǎn)。局部給1%利多卡因麻醉，輔助以芬太尼鎮(zhèn)靜。用18號(hào)及22號(hào)穿刺針行椎間盤造影染色。于表皮取一直徑約 7mm皮膚切口。沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入軟組織擴(kuò)張管擴(kuò)大通道。套管抵至關(guān)節(jié)突后再次給予0.5%利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)突麻醉。通過環(huán)鋸逐級(jí)磨除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)直至將直徑7.5 mm的工作套管置入椎間孔，工作套管前端略進(jìn)入椎管。沿套管置入內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡直視下經(jīng)工作通道摘除突出髓核，修復(fù)纖維環(huán)，松解受累神經(jīng)根后，運(yùn)用雙極射頻電凝止血。術(shù)中摘除髓核與影像學(xué)大體相符；再次探查受累神經(jīng)根，見神經(jīng)根硬膜囊搏動(dòng)良好，松弛無卡壓；即刻直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性視為手術(shù)結(jié)束。拔出管道后縫合皮膚。

2.2藥物治療兩組術(shù)前30min均常規(guī)靜滴注射用頭孢西丁鈉2g（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055557）預(yù)防性治療一次。對(duì)照組僅口服醋氯芬酸腸溶膠囊0.1g，每天3次。試驗(yàn)組術(shù)后給予口服醋氯芬酸腸溶膠囊（陜西開元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031250）0.1g，每天3次，配合每天下午3：00溫陽(yáng)活血洗足劑泡腳30min。

2.3功能鍛練兩組術(shù)后均嚴(yán)格臥床2d，配合每天臥床直腿抬高鍛煉50次，第3天佩戴腰圍下地活動(dòng)3次，每次0.5h。

2.4出院后治療所有手術(shù)患者均在術(shù)后第4天出院，試驗(yàn)組在出院后1～26d繼續(xù)每天下午3：00給予溫陽(yáng)活血洗足劑（艾葉15g，桂枝15g，川芎20g，當(dāng)歸20g，紅花20g，伸筋草12g），泡腳30min，將洗足劑放入盆中，加入開水，水溫降至適宜溫度浸泡雙腳至踝關(guān)節(jié)為度。停止口服消炎止痛類藥物，每天佩戴腰圍下地活動(dòng)3次，每次0.5h，之后每天每次增加10min，直至增加到每次活動(dòng)2h；對(duì)照組出院后1～26d停服消炎止痛藥物，每天佩戴腰圍下地活動(dòng)3次，每次0.5h，之后每天每次增加10min，直至增加到每次活動(dòng)2h。

3結(jié)果

3.1兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較將兩組術(shù)前、術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果兩組術(shù)前、術(shù)后1d、1個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月比較，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見溫陽(yáng)活血洗足劑配合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥具有良好的遠(yuǎn)期效果。詳見表1。

3.2兩組療效評(píng)價(jià)比較兩組在6個(gè)月后終末隨訪結(jié)果，按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腰椎間盤突出癥治療效果，試驗(yàn)組優(yōu)15例、良14例、可2例、差0例，優(yōu)良率93.54%；對(duì)照組優(yōu)8例、良15例、可7例、差1例，優(yōu)良率74.19%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

4討論

對(duì)于LDH，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后臥床休息時(shí)間長(zhǎng)且易破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu)，有可能造成潛在的腰椎失穩(wěn)和長(zhǎng)期下腰痛[6]。故諸多脊柱微創(chuàng)手術(shù)被大量運(yùn)用于臨床，其中以椎間孔鏡為代表，PELD具有不破壞腰椎骨質(zhì)及韌帶穩(wěn)定性、切口小、出血少、組織創(chuàng)傷輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且視野清晰，可在直視下摘除突出的髓核組織，解除神經(jīng)根的壓迫，配合雙極射頻止血，是治療腰椎間盤突出癥安全、有效的微創(chuàng)手段[7]。

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇。如《素問·刺腰痛篇》中記載：“衡絡(luò)之脈，令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐撲，得之舉重傷腰?！蓖瑫r(shí)《醫(yī)學(xué)心悟》亦有記載“腰痛拘急，牽引腿足。”跌仆損傷致脈絡(luò)損傷，氣血瘀滯，運(yùn)行不暢，不通則痛，故腰痛拘急，不可俯仰，疼痛呈針刺樣、脈弦澀均為氣滯血瘀之象。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)相近。中藥泡腳是中醫(yī)外用法重要組成部分，歷史悠久，通過水溫和雙腳摩擦，刺激足部穴位，不僅促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，增強(qiáng)腰椎自調(diào)能力，還可以通過藥物吸收，發(fā)揮藥效，對(duì)腰椎起調(diào)節(jié)作用，溫陽(yáng)活血洗足劑是本院名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方，由于其簡(jiǎn)、驗(yàn)、廉等特點(diǎn)，至今被廣泛的運(yùn)用于全院的臨床中，由艾葉、桂枝、川芎、當(dāng)歸、紅花、伸筋草六味藥組成，具有調(diào)節(jié)氣血，舒筋活血，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛的作用，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[8]亦證明上述六味藥含有豐富的揮發(fā)油，合用具有較好的調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)、抗炎、利尿活性，可緩解腰部肌肉緊張，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物吸收、血液循環(huán)，從而達(dá)到了改善和消除神經(jīng)根充血、水腫、預(yù)防粘連、緩解疼痛的目的，同時(shí)具有抗氧化、清除自由基、改善代謝、利于退變椎間盤的修復(fù)作用。

經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)聯(lián)合溫陽(yáng)活血洗足劑泡腳這種簡(jiǎn)單方便、廉價(jià)有效、無副作用的中醫(yī)傳統(tǒng)方法，遠(yuǎn)期療效確切，可以減少術(shù)后殘余癥狀[9]的發(fā)生，同時(shí)加快了手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)和縮短了康復(fù)時(shí)間。結(jié)果得到患者一致好評(píng)，因此，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)配合溫陽(yáng)活血洗足劑治療腰椎間盤突出的方法值得在臨床推廣。

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（編輯：梁志慶）