戴進(jìn) 王曉東 方建鋒

彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折并發(fā)癥探討

戴進(jìn) 王曉東 方建鋒

目的 探討兒童脛骨骨折彈性髓內(nèi)釘治療后并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法 205例兒童脛骨骨折在C 形臂X線機(jī)監(jiān)視下行閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位, 應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘固定。術(shù)后定期復(fù)查X線片,對(duì)骨折愈合及臨床功能恢復(fù)行回顧性分析總結(jié)。約6~12個(gè)月左右取出內(nèi)固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪2~10年,骨折全部骨性愈合。3例出現(xiàn)<10°側(cè)方成角；10例出現(xiàn)<2.0 cm肢體不等長(zhǎng)；8例出現(xiàn)釘尾激惹反應(yīng);1例早期出現(xiàn)膝外翻, 后期隨訪明顯改善。所有患兒無(wú)明顯跛行, 患肢關(guān)節(jié)功能無(wú)異常。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折具有技術(shù)簡(jiǎn)單、切口小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn), 可作為兒童脛骨骨折首先考慮的有效內(nèi)固定方法。

彈性髓內(nèi)釘；兒童；脛骨骨折

脛骨干骨折是兒童常見(jiàn)骨折之一, 治療方法較多, 因兒童骨折愈合過(guò)程中自體塑形能力強(qiáng), 對(duì)穩(wěn)定、沒(méi)有明顯移位的骨折, 可行牽引、復(fù)位后石膏固定或小夾板固定等方法［1］。手術(shù)適應(yīng)證包括：①骨折極度不穩(wěn)定, 外固定無(wú)法維持復(fù)位。②隨診過(guò)程中骨折移位, 楔形劈開(kāi)石膏管型不能矯正者［2］。③骨折粉碎且傷肢嚴(yán)重短縮, 保守治療無(wú)法矯正者。④骨骼發(fā)育成熟患兒, 骨折移位明顯者。應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童長(zhǎng)骨骨干骨折首先是由法國(guó)的Metarizeau和羅馬利亞的Firica等應(yīng)用于股骨干骨折, 近年來(lái), 該技術(shù)已在發(fā)達(dá)國(guó)家和城市廣泛使用。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2002年1月~2012年1月, 205例兒童脛骨骨折在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下行閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位, 應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘固定。年齡3~15歲, 其中172例閉合復(fù)位, 33例采用切開(kāi)復(fù)位, 術(shù)后定期復(fù)查X線片, 對(duì)骨折愈合及臨床功能恢復(fù)行回顧性分析總結(jié)。約6~12個(gè)月左右取出內(nèi)固定。

1. 2 內(nèi)固定材料 使用髓內(nèi)釘為AO/辛迪思醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司, 直徑2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm及4.0 mm。

1. 3 手術(shù)方法 入院后患肢皮膚牽引、跟骨牽引或石膏托固定, 完善術(shù)前準(zhǔn)備, 待腫脹消退后手術(shù)治療, 開(kāi)放性骨折和腫脹不明顯者可急診手術(shù)。采用全身麻醉, 平臥位。常規(guī)消毒鋪巾, 根據(jù)髓腔最小直徑的35%~40%選取同樣直徑AO彈性髓內(nèi)釘2枚, 預(yù)彎成C形, C形頂點(diǎn)位于骨折線處。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)下方0.5 cm處作2.0 cm左右切口, 顯露至脛骨骨膜, C臂機(jī)定位在距脛骨近端骨骺板下方1.0~2.0 cm處開(kāi)口, 開(kāi)口器與脛骨干縱軸成45°鉆骨性隧道。將預(yù)彎好的彈性髓內(nèi)釘用持釘器打入髓腔, C臂機(jī)透視下復(fù)位骨折, 將髓內(nèi)釘打入骨折端, 遠(yuǎn)端距脛骨遠(yuǎn)端骨骺板約1.0 cm。釘尾留骨皮質(zhì)外1.0 cm左右, 剪除多余端。術(shù)后屈膝30°、足跖屈15°, 下肢長(zhǎng)腿管型石膏固定。

2 結(jié)果

所有患兒平均住院7 d, 石膏平均固定1個(gè)月, 內(nèi)固定約6~12個(gè)月左右取出。術(shù)后隨訪2~10年, 骨折全部骨性愈合, 3例出現(xiàn)<10°側(cè)方成角；10例出現(xiàn)<2.0 cm肢體不等長(zhǎng)；8例出現(xiàn)釘尾激惹反應(yīng)；1例早期出現(xiàn)膝外翻, 后期隨訪明顯改善。所有患兒無(wú)明顯跛行, 患肢關(guān)節(jié)功能無(wú)異常。

3 討論

兒童骨骼愈合塑形能力強(qiáng), 治療時(shí)不需要達(dá)到完全解剖復(fù)位, 根據(jù)生物學(xué)固定的新概念：遠(yuǎn)離骨折處進(jìn)行復(fù)位固定可保護(hù)骨折局部的軟組織附著。脛骨干骨折手術(shù)治療的選擇有外固定支架、鋼板固定、彈性髓內(nèi)釘?shù)榷喾N。對(duì)于外固定架的應(yīng)用文獻(xiàn)也有許多報(bào)告, 并發(fā)癥較多, 如針道感染、骨骺損傷、延遲愈合、再骨折、肢體過(guò)度生長(zhǎng)等。而鋼板固定需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定, 手術(shù)創(chuàng)傷較大, 因?yàn)樾枰獜V泛剝離軟組織, 影響骨折部位血運(yùn), 增加了感染的機(jī)會(huì)和不愈合的可能,存在鋼板應(yīng)力遮擋及需二次手術(shù)拔除內(nèi)固定等, 故兒童脛骨干骨折一般不用鋼板內(nèi)固定, 為減少兒童長(zhǎng)骨骨折并發(fā)癥、費(fèi)用和縮短住院時(shí)間以及隨著骨折生物學(xué)內(nèi)固定的發(fā)展, 骨折髓內(nèi)固定技術(shù)逐漸受到人們的推崇。

彈性髓內(nèi)釘治療脛骨骨折時(shí)患兒的年齡、體重、骨折類(lèi)型及骨折部位等因素必須綜合考慮。一般認(rèn)為患兒年齡以3~15歲為宜, 適宜體重≤50 kg, 骨折類(lèi)型以橫行或短斜行為主, 脛骨干中下段骨折適用。對(duì)體重超標(biāo)、大兒童(尤其>11歲, >50 kg)要小心。

脛骨干骨折并發(fā)癥［3］：①釘尾激惹反應(yīng)；②肢體不等長(zhǎng)；③成角畸形；④膝內(nèi)外翻畸形等。

3. 1 釘尾激惹反應(yīng) 表現(xiàn)為釘尾皮膚紅腫, 局部疼痛。多因釘尾留置過(guò)長(zhǎng)或折彎過(guò)多引起, 預(yù)防：釘尾留置不超過(guò)1 cm, 折彎使釘尾離開(kāi)骨面即可, 釘尾埋于深筋膜下方, 局部反應(yīng)嚴(yán)重者可提早拔釘。

3. 2 肢體不等長(zhǎng) 股骨干骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一, 8%~ 10%的患者傷肢過(guò)度生長(zhǎng), 不超過(guò)3 cm, 一般見(jiàn)于早期既已對(duì)位恢復(fù)長(zhǎng)度者。10歲以下多見(jiàn), 多見(jiàn)于粉碎性骨折。骨折修復(fù)引起的充血, 刺激受累的骺板, 促進(jìn)生長(zhǎng)加快, 粉碎性骨折發(fā)生骨生長(zhǎng)加快和過(guò)度生長(zhǎng)的危險(xiǎn)性更大。Swaan和Oppers報(bào)道, 年齡較小的兒童比較大的兒童更容易發(fā)生骨過(guò)度生長(zhǎng)。脛骨骨折后骨生長(zhǎng)增快常發(fā)生在10歲以下的兒童,而年齡較大的兒童則可能由骨折引起輕度骨生長(zhǎng)抑制。愈合時(shí)存在成角畸形并不影響過(guò)度生長(zhǎng)的程度。在臨床實(shí)踐中觀察到骨折合并腦外傷患者大量骨痂過(guò)度生長(zhǎng), 骨折愈合速度明顯加快, 甚至在肌肉內(nèi)出現(xiàn)異位骨化。其具體作用機(jī)制尚不完全清楚, 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量研究［4-6］。

3. 3 成角畸形 成角畸形為脛骨干常見(jiàn)并發(fā)癥之一, 多因髓內(nèi)釘尺寸選擇不當(dāng)或骨折斷端存在碎骨塊等原因引起。髓內(nèi)釘預(yù)彎時(shí)2根釘必須預(yù)彎角度相同, 直徑相同。對(duì)于斷端粉碎性骨折建議Ilizarov外固定架或大年齡組可行鋼板固定。10°以內(nèi)的向后成角可以接受, 脛骨再塑形最大潛力見(jiàn)于年幼兒(女孩<8歲, 男孩<10歲)。規(guī)避要略：①髓內(nèi)釘選擇：根據(jù)髓腔最小直徑的35%~40%選取同樣直徑AO彈性髓內(nèi)釘2枚, 預(yù)彎成C形, C形頂點(diǎn)位于骨折線處, 預(yù)彎角度完全相同。②石膏固定：屈膝30°、足跖屈15°下肢長(zhǎng)腿管型石膏固定, 忌膝關(guān)節(jié)完全伸直位抬高下肢, 易引起骨折向后成角［2］。

3. 4 膝內(nèi)外翻畸形 多因脛骨近端骨骺損傷引起, 也有因脛骨近端進(jìn)針點(diǎn)離近端骨骺過(guò)近引起。有創(chuàng)傷后外翻畸形的兒童必須追蹤觀察直到自發(fā)的畸形矯正或者已到足以耐受手術(shù)的年齡, 通常很少采用脛骨截骨術(shù), 到青春期以后再考慮較適合。規(guī)避要略：脛骨近端進(jìn)針點(diǎn)選擇, 離骨骺線距離不能太近, 一般距脛骨近端骨骺板下方1.0~2.0 cm處開(kāi)口。

綜上所述, 彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療兒童脛骨干骨折具有技術(shù)簡(jiǎn)單、切口小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn),可作為兒童脛骨骨折首先考慮的有效內(nèi)固定方法。

［1］ 潘少川.實(shí)用小兒骨科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:527.

［2］ 潘少川. 小兒骨科規(guī)避后患要略.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:94.

［3］ James H·Beaty, James R·Kasser. 洛克伍德、威爾金斯.兒童骨折.第5版. 王家讓, 李康華, 胡建中, 譯. 長(zhǎng)沙: 湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2012:1024.

［4］ 潘子翔.腦外傷后轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β對(duì)骨折愈合影響的研究進(jìn)展. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 16(4):687-690.

［5］ 南國(guó)新, 劉國(guó)棟.彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童下肢長(zhǎng)管狀骨骨折.中華創(chuàng)傷雜志, 2011, 27(12):1076-1079.

［6］ Morley J, Marsh S, Drakoulakis E. Does traumatic brain injury result in accelereted fracture healing? Injury, 2005, 36(3):363.

2014-08-28］

215003 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

王曉東