腦卒中后無感知型尿失禁患者的臨床特點(diǎn)與預(yù)后

沈 駿，周仁華

（泰州市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

尿失禁 （Urinary incontinence，UI）是腦卒中后常見的臨床現(xiàn)象，且為腦卒中后預(yù)后重要影響因素[1]。在一項(xiàng) (Cochrane collaboration criteria)系統(tǒng)回顧中顯示，UI是腦卒中后日常生活能力的重要預(yù)測因素[2]。這其中的原因目前尚不完全清楚。有研究認(rèn)為，腦卒中后逼尿肌過度活躍可能是一個(gè)重要的原因，但也有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后，逼尿肌功能下降和尿動(dòng)力學(xué)正常[3]。除了腦橋上部通道的抑制、運(yùn)動(dòng)和語言等破壞，導(dǎo)致不能成功小便外，卒中也可能降低感知和理解膀胱信號(hào)的能力。有研究發(fā)現(xiàn)一種新的腦卒中后尿失禁亞型，即無感知型尿失禁 （UI with impaired awareness，IA-UI）。與緊迫型UI相比，IA-UI對(duì)于腦卒中3個(gè)月不良預(yù)后有較強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值[4]。到目前為止，尚沒有較好治療UI的臨床證據(jù)，可能與沒有較好的臨床分型有關(guān)。因此，本研究探討腦卒中后IA-UI的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后之間的關(guān)系。

1 研究方法

收集2012年10月～2014年10月我院住院的急性腦卒中患者258例，其中58例患者首次出現(xiàn)尿失禁。所有患者神志清楚，病情穩(wěn)定且能夠交流，腦卒中診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)[5]。患者入組后進(jìn)行全面的臨床和神經(jīng)病學(xué)檢查，且在24小時(shí)內(nèi)完成頭顱MRI檢查。所有患者都簽署知情同意書，該研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

我們采用OCSP（Oxfordshire Community Stroke Project classification system）對(duì)腦卒中進(jìn)行分型[6]；Barthel Index[7]對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)估（沒有尿失禁條款，18分為完全獨(dú)立；＜18分為部分獨(dú)立）；MMSE （Mini Mental State Examination）[8]，SINIS(Screening Instrument for Neurocognitive Impairments in Stroke)[9]評(píng)估失語癥、認(rèn)知損害和失用癥。被調(diào)查者問卷評(píng)估老年人認(rèn)知能力下降情況(IQCODE，Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly)[10]。此表格16個(gè)問題由患者的近親屬評(píng)估患者在過去10年的神經(jīng)心理學(xué)變化，每個(gè)問題得分從1～5；平均得分≥3.31表示智力下降。

對(duì)每一位患者，記錄≥3天的排尿日記。如果患者無自發(fā)的報(bào)告問題或要求幫助上廁所，則每4小時(shí)詢問膀胱癥狀 （如膀胱是否有充溢感，緊迫感和尿頻）。如有漏尿，及時(shí)檢查。采用ICS指南評(píng)估下尿道癥狀 （Lower urinary tract symptoms，LUTS）[11]，即0分為無問題/沒有困擾；1分為輕微困擾；2分為嚴(yán)重困擾。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

與UUI患者比較，IA-UI患者IQCODE、BI、MMSE和SINIS評(píng)分，前循環(huán)卒中發(fā)生率，頂葉新病灶有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；38例IA-UI患者中由于住院期間卒中再發(fā)，有4例出院前死亡；一年后又有7例死亡，在存活的27例患者中僅有2例恢復(fù)自理能力。相比之下，20例UUI患者一年后有12例恢復(fù)自理能力，僅僅1例死亡 （P＜0.05）（見表1）。

表1 UUI和IA-UI兩組患者臨床一般資料和影像學(xué)評(píng)估比較

38例IA-UI患者都沒有強(qiáng)烈小便欲望和感知膀胱充溢感。其中15例IA-UI患者有時(shí)能感知漏尿存在、承認(rèn)尿問題和煩惱，但23例沒有 （見表2）。這兩組間比較顯示，后者年齡高和MMSE評(píng)分低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），其他方面沒有顯著差異。

表2 UUI和IA-UI兩組患者主觀癥狀和行為比較

4 討論

無感知型尿失禁 （UI with impaired awareness，IA-UI）未被重視的卒中相關(guān)的UI類型，其臨床特點(diǎn)和預(yù)后是截然不同于緊迫型尿失禁（Urge urinary incontinence，UUI）。尿失禁 （Urinary incontinence，UI）的發(fā)生不僅與注意和知覺水平有關(guān)，也與膀胱信號(hào)傳導(dǎo)通路損害有關(guān)。健康志愿者影像學(xué)研究顯示，額葉和各種間腦結(jié)構(gòu)在排尿反射中傳入和抑制膀胱信號(hào)的識(shí)別中起著重要作用[12]。然而，在特定的情況下，正確的識(shí)別和確認(rèn)膀胱信號(hào)可能也依賴于頂葉和顳葉功能。在既往研究卒中后尿失禁患者中，頂葉損害和額葉和間腦損害一樣較為常見[13]，支持我們的研究結(jié)果。額葉病灶在UUI中起重要作用，然而IA-UI主要為大范圍頂葉損害。本研究中，幾乎所有頂葉損害患者都否認(rèn)其有尿失禁，這是一種新的病感缺失。到目前為止，尚無尿失禁失認(rèn)癥，但右側(cè)大腦半球損害患者運(yùn)動(dòng)失認(rèn)癥比較常見。這種現(xiàn)象與額葉、頂葉、顳葉及皮層下結(jié)構(gòu)損害有一定聯(lián)系，但可能更與雙側(cè)額葉和頂葉結(jié)構(gòu)有關(guān)。這與廣泛腦損害有關(guān)，腦卒中后不良預(yù)后的重要預(yù)測因子[14]。在老年卒中人群和卒中前由于腦血管或非腦血管疾病導(dǎo)致認(rèn)知能力下降患者中，病感缺失可能發(fā)生于較小的腦血管事件。因此，否認(rèn)尿失禁現(xiàn)象可能是嚴(yán)重腦功能損害的標(biāo)志，而不是單純一種危險(xiǎn)因素。部分感知尿失禁和否認(rèn)尿失禁可能代表連續(xù)腦損害的過程，可以解釋卒中相關(guān)性UI對(duì)預(yù)后的影響。

因此，對(duì)于卒中后患者的UI管理，觀察膀胱感知能力比關(guān)注尿頻尿急癥狀可能更有用。UUI可能會(huì)自然康復(fù)或經(jīng)過特定治療干預(yù)后康復(fù)。而否認(rèn)尿失禁患者可能對(duì)任何措施都無反應(yīng)。對(duì)于IA-UI需要早期給予行為和感知訓(xùn)練，這需要進(jìn)一步研究。本研究樣本量較小，需要大樣本多中心進(jìn)一步驗(yàn)證。

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