盧秋良等

[摘要] 目的 對(duì)復(fù)雜原發(fā)性肺癌采用全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行觀察和分析。 方法 選擇60例復(fù)雜原發(fā)性肺癌的患者按照手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除手術(shù)治療，治療組給予全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療，比較兩組患者的術(shù)中失血量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、切口疼痛程度、引流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和術(shù)后生存率等。 結(jié)果 治療組患者清掃的淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)后生存率與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；治療組患者的術(shù)中失血量、切口疼痛程度、引流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 復(fù)雜原發(fā)性肺癌采用全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療有顯著的效果，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜原發(fā)性肺癌；全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）33-0145-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical effect of completely thoracoscopic lobectomy for treatment of complex primary lung cancer. Methods A total of 60 patients with complex primary lung cancer were selected and assigned to the control group and the treatment group according to surgical procedures. The control group was treated by lobectomy via conventional thoracotomy and the treatment group was treated by completely thoracoscopic lobectomy. The intraoperative blood loss， the number of dissected lymph nodes， degree of incision pain， duration of drainage， duration of surgery， postoperative chest drainage volume， postoperative complications， hospital stay and postoperative survival rate were compared between the two groups. Results The treatment group and the control group had no statistical difference with regard to the number of dissected lymph nodes or postoperative survival rate （P>0.05）； the treatment group had less intraoperative blood loss， slighter incision pain， shorter duration of drainage， shorter duration of surgery， less postoperative chest drainage volume， fewer postoperative complications and shorter hospital stay than the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Completely thoracoscopic lobectomy demonstrates excellent effect for treatment of complex primary lung cancer， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Complex primary lung cancer； Completely thoracoscopic lobectomy； Complications

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境的日益惡化，再加上人們不合理的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，肺癌的發(fā)病率逐年增加，并且多發(fā)于男性，由此可見(jiàn)，肺癌的發(fā)病率與環(huán)境、性別具有相關(guān)性。肺癌的致死率較高，嚴(yán)重影響著患者的健康和生命安全，肺癌的治療已經(jīng)成為一個(gè)全球性的問(wèn)題。臨床上主要采用手術(shù)進(jìn)行治療，但是手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，給患者后期的恢復(fù)造成了很大的影響[1，2]。因此，研究治療肺癌的有效手術(shù)方式有著重要的意義。我們的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平快速發(fā)展，肺癌的臨床研究不斷深入?，F(xiàn)將我院收治的60例復(fù)雜原發(fā)性肺癌患者作為對(duì)象進(jìn)行分析，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜原發(fā)性肺癌采用全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療有顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2010年5月～2012年2月收治的60例復(fù)雜原發(fā)性肺癌患者，均符合WHO關(guān)于復(fù)雜原發(fā)性肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男17例，女13例；年齡45～72歲，平均（55.3±1.5）歲；病理分期：Ⅱ期有15例，Ⅲ期有9例，Ⅳ期有6例；病變部位：左肺下葉7例、左上肺葉5例、右下肺葉3例、右肺上葉9例、右肺中葉6例；腫瘤大小（6.19±1.71）cm；病理類(lèi)型：鱗癌12例、腺癌6例、未分化癌5例、腺鱗癌7例。對(duì)照組男19例，女11例，年齡48～69歲，平均（54±0.5）歲；病理分期：Ⅱ期有13例，Ⅲ期有10例，Ⅳ期有7例；病變部位：左肺下葉5例、左上肺葉8例、右下肺葉7例、右肺上葉4例、右肺中葉6例；腫瘤大?。?.39±2.13）cm；病理類(lèi)型：鱗癌8例、腺癌13例、未分化癌4例、腺鱗癌5例。兩組患者的性別、年齡、病理分期、病變部位、腫瘤大小、病理類(lèi)型等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均給予雙腔氣管內(nèi)插管，進(jìn)行全麻，并使單肺保留通氣功能。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，通常選取第4或第5肋間后外側(cè)作一長(zhǎng)約10～15 cm的切口，保持肋骨的完整性，將開(kāi)胸器置入后使肋骨牽拉分開(kāi)，直視下進(jìn)行肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2 治療組 治療組給予全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，患者采取健側(cè)臥位，并做3個(gè)手術(shù)切口，選擇腋前線(xiàn)第4或第5肋間隙作一長(zhǎng)約3～5 cm的切口作為手術(shù)的主操作孔，不放置開(kāi)胸器牽開(kāi)肋骨，在第7或第8肋間隙作一長(zhǎng)約1.5 cm的切口作為觀察孔，在肩胛下角線(xiàn)第8或第9肋間隙作一長(zhǎng)約1.5 cm的切口，操作順序同傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除手術(shù)，首先進(jìn)行肺葉切除，先清掃隆突下淋巴結(jié)，再用內(nèi)鏡切割縫合器處理支氣管，然后給予縱隔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)過(guò)程中將標(biāo)本取出，若腫瘤較大難以取出，利用皮膚軟組織的延展性和標(biāo)本袋的潤(rùn)滑作用，并適當(dāng)調(diào)整肺組織的角度或適當(dāng)剪切較大的腫瘤標(biāo)本，有助于標(biāo)本順利取出，將取出的標(biāo)本置入標(biāo)本袋中。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中失血量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、切口疼痛程度、引流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和生存率等。

兩組患者切口的疼痛程度主要是根據(jù)Logas疼痛評(píng)分法判定[3]，評(píng)分法是依據(jù)患者的靜息狀態(tài)下咳嗽、面部表情、深吸氣試驗(yàn)來(lái)確定止痛效果和疼痛程度，主要包括：優(yōu)：表情自然，咳嗽或者深吸氣時(shí)和安靜或者入睡時(shí)無(wú)痛苦外貌，計(jì)0～2分；良：靜息狀態(tài)下患者表情自然，深吸氣或咳嗽時(shí)有皺眉，不易入睡，計(jì)3～5分；差：靜息狀態(tài)下患者表情緊張，深吸氣或咳嗽時(shí)表情痛苦，計(jì)6～8分；無(wú)效：患者不能深呼吸或咳嗽，靜息狀態(tài)下表情痛苦，出現(xiàn)呻吟，計(jì)9～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)由SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

肺癌是一種起源于肺泡細(xì)胞或支氣管黏膜的一種惡性腫瘤，諸多國(guó)家報(bào)道，近50年來(lái)肺癌發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)出明顯的升高趨勢(shì)[4]，目前男性人群中肺癌的發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中占第一位，而在女性人群中占所有惡性腫瘤的第二位，該病對(duì)人類(lèi)身心健康與生命安全均有巨大威脅[5]。肺癌治療主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，傳統(tǒng)的后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)的切口疼痛難忍，創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

隨著醫(yī)學(xué)模式的逐漸發(fā)展和醫(yī)療理念的不斷更新以及對(duì)腫瘤研究的不斷深入，肺癌臨床治療更傾向于為患者提供有效手術(shù)治療的同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量這一趨勢(shì)[6]。隨著外科微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)便應(yīng)運(yùn)而生。全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)是在應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)電視屏幕直接觀察，利用操作器械通過(guò)胸壁操作孔進(jìn)行肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。全胸腔鏡手術(shù)借助微小切口就可以完成手術(shù)，不用牽開(kāi)肋骨，出血少，對(duì)機(jī)體的損傷較輕微[7]，手術(shù)視野清晰，最大程度地降低手術(shù)創(chuàng)傷，以利于患者的康復(fù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、切口疼痛劇烈、心肺功能影響大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。全胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為臨床治療的首要方式。在本研究中，60例復(fù)雜原發(fā)性肺癌患者分別以傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除手術(shù)（對(duì)照組）與全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)（治療組）展開(kāi)治療，經(jīng)對(duì)比分析，治療組患者所用手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量顯著少于對(duì)照組，且治療組切口疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)給患者造成的傷害更小，有利于減輕患者手術(shù)疼痛，同時(shí)更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。經(jīng)進(jìn)一步分析，兩組患者清掃的淋巴結(jié)數(shù)量比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除手術(shù)在清掃淋巴結(jié)的效果上相當(dāng)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.67%，且并發(fā)癥主要為皮下氣腫、咯血、肺不張、切口感染及肺漏氣，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，并發(fā)癥為皮下氣腫、咯血及肺不張，對(duì)比可知治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。在兩組患者術(shù)后1年、2年及3年時(shí)分別展開(kāi)隨訪，經(jīng)統(tǒng)計(jì)可知對(duì)照組1年生存率為76.67%，2年生存率為60.00%，3年生存率為46.67%，而治療組1年生存率為86.67%，2年生存率為70.00%，3年生存率為53.33%，兩組患者各時(shí)間生存率均無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩種治療方式對(duì)復(fù)雜原發(fā)性肺癌的治療效果相當(dāng)。

通過(guò)本次臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為進(jìn)行全胸腔鏡手術(shù)治療時(shí)，處理血管和支氣管時(shí)要順著肺門(mén)進(jìn)行，按照自前向后、自下向上的順序，再利用鏡下切割縫合器處理葉間裂。手術(shù)選擇的切口充分暴露了手術(shù)視野，使其清晰可見(jiàn)，易于操作，手術(shù)過(guò)程更加準(zhǔn)確、精細(xì)，手術(shù)過(guò)程中不用反復(fù)翻動(dòng)肺葉，避免肺葉損傷，有效避免周?chē)鞴俸徒M織的損傷，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，加快術(shù)后臟器功能的恢復(fù)[8]。胸腔鏡手術(shù)不用切斷肋骨，避免因牽開(kāi)肋骨而對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，促使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)減輕；且手術(shù)切口小，減少了肌肉和肋間血管的損傷，減少出血，有利于相關(guān)關(guān)節(jié)盡早恢復(fù)功能[9]，有效縮短患者術(shù)后康復(fù)的時(shí)間。手術(shù)切口小，減輕患者的疼痛程度，患者易于接受，能積極配合治療，增強(qiáng)治療效果，住院時(shí)間相對(duì)減少。手術(shù)出血少，避免因出血過(guò)多而輸血，減少手術(shù)費(fèi)用，避免因輸血造成的不良反應(yīng)[10]，維持了患者的免疫功能，有利于患者整體康復(fù)。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可以保持機(jī)體的免疫功能，減少肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，盡早去除引流管，減少對(duì)膈肌和肋間神經(jīng)的刺激，不影響患者術(shù)后咳嗽、咳痰，能盡早下床進(jìn)行活動(dòng)，并進(jìn)行呼吸鍛煉，有助于呼吸功能的恢復(fù)[11]。

正因?yàn)榕c傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺癌治療中具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、痛苦較輕且有利于患者術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，故該術(shù)式正逐漸成為非小細(xì)胞肺癌根治性治療方法[12]。然而一直以來(lái)，在手術(shù)適應(yīng)證方面，諸多臨床醫(yī)師一直以腫瘤直徑低于5 cm周?chē)头伟槿厍荤R肺葉切除術(shù)的最佳適應(yīng)證[13]。近年來(lái)在醫(yī)療水平不斷提高下，我院在為肺癌患者進(jìn)行治療時(shí)，直徑為5 cm及以上的肺癌患者、腫瘤對(duì)局部胸壁造成侵犯、新輔助化療后等輔助原發(fā)性肺癌也逐漸納入了全胸腔鏡肺葉切除術(shù)適應(yīng)證。當(dāng)患者腫瘤體積較大時(shí)（直徑為5 cm及以上），受累的肺葉在術(shù)中翻動(dòng)時(shí)難度較大，故而在全胸腔鏡下展開(kāi)操作相對(duì)困難[14]。經(jīng)過(guò)本次臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為在為此類(lèi)患者展開(kāi)手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡可能避免對(duì)肺組織造成擠壓或翻動(dòng)，將待切除肺葉翻向患者背側(cè)，盡可能自葉間裂中促使肺動(dòng)脈分支顯露。同時(shí)應(yīng)將肺動(dòng)脈分支予以?xún)?yōu)先切斷，避免因肺組織發(fā)生充血、腫脹致使操作空間再次減小。朝后方輕輕提起腫瘤，這樣既可自肺門(mén)前將肺靜脈充分包括，便于肺靜脈切斷操作。本研究結(jié)果也證實(shí)，腫瘤直徑較大的患者采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療安全而可靠。同時(shí)我們也認(rèn)識(shí)到，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作過(guò)程中確實(shí)存在一定難度，特別是對(duì)于雙側(cè)上葉展開(kāi)切除術(shù)時(shí)，其難度比下葉切除手術(shù)更大，手術(shù)醫(yī)師需具備豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。另一方面，該術(shù)式的主操作口比腫瘤直徑小，故而在取出所切除肺葉時(shí)也有一定難度。為解決這一難題，我院在為患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，對(duì)無(wú)菌手套的良好韌性及彈性這一優(yōu)勢(shì)予以充分利用，先用兩把卵圓鉗將手套邊緣橡膠圈充分牽開(kāi)，之后利用另一把卵圓鉗迅速將較大標(biāo)本置于手套中，之后牽引手套尾端至切口外，助手將手套向外展開(kāi)，可對(duì)切口發(fā)揮保護(hù)作用，同時(shí)可將腫瘤與肺葉緩慢取出，或利用剪刀在手套中剪碎標(biāo)本后將其取出。過(guò)去腫瘤對(duì)胸壁造成侵犯一直是胸腔鏡手術(shù)禁忌證[15]，而通過(guò)多年臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，腫瘤造成局部胸壁侵犯的，對(duì)于尚未將肋間肌侵透、切除病灶后胸壁缺少較小、不需展開(kāi)胸壁重建者均可嘗試?yán)眯厍荤R腺癌肺葉切除合并部分胸壁切除手術(shù)進(jìn)行治療，也可取得理想的治療效果。endprint

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)能改善患者的生活質(zhì)量，可有效減少各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，有利于患者術(shù)后早日康復(fù)，治療效果顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-08-22）endprint