福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放射科(福建 龍巖 364000)

邱菊生 廖雪燕 唐平太 湯瑯瑯 陳金銀 許凱華 林 祺

胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，自然分娩時(shí)胎盤植入可導(dǎo)致大出血甚至死亡，已往在圍產(chǎn)期緊急子宮切除術(shù)中占較大比例[1]。隨著診療方法的進(jìn)步，目前大多可采用保守治療而免于切除子宮。胎盤植入的主要檢查手段是超聲。MRI可以多方位、多序列成像，作為補(bǔ)充手段診斷胎盤植入具有較大優(yōu)勢。本研究回顧性分析10例自然分娩后胎盤植入的患者資料，分析其MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2013年12月自然分娩后臨床擬診胎盤植入并經(jīng)MRI檢查的患者資料，剔除3例(經(jīng)綜合診斷排除胎盤植入2例，產(chǎn)后時(shí)間2月余且資料不完整1例)，經(jīng)臨床綜合診斷證實(shí)，共10例納入本組，年齡28～40歲(平均34.4歲)，9例足月產(chǎn)(孕37+3周至40+2周)，1例早產(chǎn)(孕29周)，均為自然分娩。產(chǎn)后胎盤胎膜娩出不完整2例，其中予清宮術(shù)1例；產(chǎn)后30分鐘胎盤不能娩出8例，其中手取胎盤失敗4例、手取胎盤不完整后清宮術(shù)3例、鉗刮術(shù)1例。首次分娩5例，第2次分娩4例，第3次分娩1例。流產(chǎn)2～5次各1例，流產(chǎn)1次4例，無流產(chǎn)史1例。MRI檢查時(shí)間為產(chǎn)后當(dāng)天至12天(平均6.0天)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T X磁共振掃描儀，體部相控陣線圈。矢狀位T S E序列T 2 W I(T R/TE=2753～3210ms/80ms，層厚4～6mm，間距10%)；軸位TSE序列T2WI(TR/TE=2753～3210ms/80ms)，軸位TSE序列T2WI脂肪抑制(T2WI-fat saturation,T2WI-FS)(TR/TE=3454ms/80ms)，軸位TSE序列T1WI(TR/TE=423ms/10ms)，軸位層厚5～10mm，間距10%；矢狀位動態(tài)增強(qiáng)THRIVE序列(TR/TE=4.4ms/2.1ms，層厚4mm，間距-2mm)，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5ml/s速率按0.2mmol/kg體重注入Gd-DTPA，再以相同速率注入0.9%氯化鈉溶液20ml，注射前先平掃(記為0期)，注射后15s～20s開始掃描5期(記為1-5期)，前4期間隔15s～34s，第5期間隔95s，5期持續(xù)時(shí)間共139s～197s。部分病例輔以冠狀位或斜冠狀位平掃、延遲掃描。

1.3 圖像分析 由兩名副高及以上的影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷分析，測量子宮和胎盤大小，觀察胎盤的位置、形態(tài)、信號強(qiáng)度、強(qiáng)化程度、植入部位及與子宮肌層的關(guān)系。胎盤植入以臨床隨診和病理綜合診斷為標(biāo)準(zhǔn)。胎盤MRI信號強(qiáng)度以同序列的子宮肌層信號強(qiáng)度為參照。強(qiáng)化程度以正常子宮肌層為中等強(qiáng)化，與之對比分為明顯、中度、輕度強(qiáng)化。子宮和胎盤大小測量結(jié)合多方位觀察，取軸位、矢狀位最大層面，記錄為軸位長徑×軸位短徑×矢狀位上下最大徑。測量植入部對側(cè)子宮肌層厚度與植入部側(cè)厚度，比值≥4認(rèn)為植入部子宮肌層明顯變薄，≥2認(rèn)為輕度變薄，＜2認(rèn)為無明顯變薄。

2 結(jié) 果

2.1 臨床及病理結(jié)果 子宮動脈栓塞治療6例，其中1例加用甲氨碟呤灌注，有2例配合甲氨碟呤靜脈化療。1例入院后7天行清宮術(shù)，術(shù)后病理為變性成熟胎盤組織。輸血糾正貧血5例，其它治療包括抗炎、促宮縮等。住院日為6～14天(平均8.8天)。出院后門診診療隨訪直至超聲檢查子宮正常，隨訪時(shí)間為產(chǎn)后40天至4月。1例出院后2月余門診行清宮術(shù)，病理為變性壞死的胎盤組織。

2.2 MRI 表現(xiàn) 除早期檢查的第1例為子宮動脈栓塞后6天檢查外，后9例均為栓塞前檢查。子宮不同程度增大，早產(chǎn)1例約103mm×86mm×130mm，足月產(chǎn)9例最大約165mm×105mm×248mm，最小約142mm×78mm×131mm。胎盤最大約122mm×85mm×110mm，最小約40mm×32mm×26mm。以三徑乘積乘以π/6的數(shù)值將胎盤區(qū)分大小(以150000分界)，較大胎盤呈分葉狀5例，橢圓形1例，較小胎盤4例均呈結(jié)節(jié)狀。按該數(shù)值從小到大排序，胎盤/子宮測量比值為0.026～0.352(平均0.145)，除第4、5順序(分別為0.081和0.077)外依次遞增。

平掃胎盤T2WI及T2WI-FS信號不均勻，呈高低混雜信號5例、等高混雜信號1例、等低混雜信號1例、高信號為主3例(圖1、5)。T1WI呈略高、等混雜信號4例、略高、低混雜信號5例、等信號為主1例。在增強(qiáng)前T1WI-FS(THRIVE序列)，上述等信號1例未見高信號，其余9例高信號顯示更明顯，7例高信號呈斑片狀、條狀、環(huán)狀，其中范圍較大的2例呈彌漫性或大片狀(圖2、10)，2例呈少量散在斑點(diǎn)狀高信號。

動態(tài)增強(qiáng)后胎盤均見強(qiáng)化，1例早期呈中度強(qiáng)化、后期子宮肌層強(qiáng)化亦較弱，可能與對比劑注射有關(guān)，其余9例早期均呈明顯不均勻強(qiáng)化，隨后強(qiáng)化范圍增大，漸趨均勻強(qiáng)化，晚期與子宮肌層強(qiáng)化一致或略高，10例均只有小部分區(qū)域不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化(圖3、4、6-9、11、12)。

胎盤植入部與子宮肌層界面模糊，10例均顯示，界面寬度與植入范圍有關(guān)，部分界面可借由T1WI-FS顯示胎盤高信號而得以辨認(rèn)，動態(tài)增強(qiáng)早期因胎盤早于肌層強(qiáng)化亦可辨認(rèn)，延遲期肌層強(qiáng)化后與胎盤分界面不能辨認(rèn)。植入部7例位于宮底，其中偏右側(cè)4例，偏右前2例，偏上壁1例；2例位于宮體前壁；1例位于宮底宮體右側(cè)壁。植入部肌層厚度，較大胎盤6例均明顯變薄(圖1、5)，較小胎盤明顯變薄1例，輕度變薄3例(圖10-12)。有2例接近或達(dá)到漿膜層(圖1)。

3 討 論

胎盤植入是因子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如等原因?qū)е绿ケP絨毛植入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。按植入程度可分為3類，胎盤附著在子宮肌層(placenta accreta，粘連性胎盤)、侵入肌層(placenta increta，植入性胎盤)或侵入以至穿透子宮漿膜(placenta percreta，穿透性胎盤)[2]。通常，廣義上的胎盤植入(placenta accreta)可以包含各種類型的胎盤異常種植。

通常認(rèn)為胎盤植入的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查。但在實(shí)際工作中，隨著介入治療等保守治療的應(yīng)用，大部分患者不需要切除子宮，而在清宮過程中，若胎盤組織碎裂或產(chǎn)后出血能及時(shí)控制，殘留的胎盤就有可能留在子宮中，這些情況下均難以進(jìn)行病理檢查。剖宮產(chǎn)、陰道產(chǎn)后以及手取胎盤時(shí)進(jìn)行臨床診斷更具有現(xiàn)實(shí)意義。本組采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合診斷胎盤植入：①產(chǎn)后30分鐘或促宮縮處理后胎盤不能娩出，手取胎盤困難或手取(鉗夾)胎盤不完整，胎盤剝離面粗糙、出血；②超聲或MRI檢查證實(shí)子宮腔內(nèi)有殘留胎盤組織，有侵入性影像改變，與子宮肌層分界不清；③保守治療后排出的胎盤組織病理檢查證實(shí)為變性壞死或陳舊胎盤組織。

超聲是胎盤植入的主要檢查手段，MRI相對超聲有更好的軟組織對比度和更大的視野。超聲和MRI對產(chǎn)前診斷胎盤植入均有較好的敏感性[3]。在超聲不能確定的可疑病例，MRI可以提高診斷準(zhǔn)確性[4]。由于產(chǎn)后子宮復(fù)舊導(dǎo)致子宮壁不均勻，胎盤出現(xiàn)皺縮，形態(tài)不規(guī)整，產(chǎn)后診斷胎盤植入較產(chǎn)前困難。目前產(chǎn)后胎盤植入的MRI報(bào)道較少[5]。

本組為產(chǎn)后病例，與產(chǎn)前MRI檢查不同，因無需考慮胎兒運(yùn)動的影響而未采用屏氣的快速掃描序列[6]，由此在子宮底位置較高的病例，上腹部層面出現(xiàn)較多呼吸運(yùn)動偽影而降低了圖像質(zhì)量。有作者認(rèn)為矢狀位T2WI-FS顯示病灶位置及范圍較好[5]。本組矢狀位因主要考慮軟組織分辨率而不常規(guī)采用脂肪抑制，T2WI-FS改在軸位應(yīng)用，顯示植入胎盤的位置及范圍較T2WI、T1WI好。

產(chǎn)后孕婦體內(nèi)激素水平發(fā)生明顯變化可導(dǎo)致子宮平滑肌收縮擠壓植入胎盤病灶，使植入胎盤組織出血壞死。本組除1例常規(guī)T1WI高信號范圍較明確外，8例胎盤內(nèi)僅見略高信號，因未加作脂肪抑制難以確定出血范圍，以THRIVE動態(tài)增強(qiáng)前的掃描作為替代，9例高信號顯示更明顯，范圍明確。

由于植入胎盤部分或全部胎盤絨毛植入于子宮肌層內(nèi)并緊密粘連，子宮動脈血供豐富。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示并區(qū)分明顯強(qiáng)化的胎盤組織和相對弱強(qiáng)化的肌層，有利于胎盤植入的診斷[7]。動脈期與子宮肌層相連的胎盤外表面即可明顯強(qiáng)化，界限清晰，而子宮肌層到后期才強(qiáng)化，可較好地明確植入深度[3]。

正常胎盤有早期快速強(qiáng)化和延遲明顯強(qiáng)化兩種強(qiáng)化方式，前者為絨毛膜的強(qiáng)化方式，后者為底蛻膜的強(qiáng)化方式，產(chǎn)后正常胎盤殘留具有這兩種強(qiáng)化方式，而胎盤植入導(dǎo)致底蛻膜的缺失則只有早期快速強(qiáng)化一種方式[8,9]。本組9例顯示胎盤早期快速強(qiáng)化，該征象可作為胎盤植入診斷的重要依據(jù)。

有作者認(rèn)為植入部位子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài)[5]，本組未見此征象，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

結(jié)合文獻(xiàn)及本組資料，以下MRI征象提示產(chǎn)后胎盤植入：胎盤附著部子宮肌層變薄甚至完全消失；胎盤附著部子宮局限性外凸；胎盤與子宮肌層界面模糊；平掃T1WI(最好是T1WI-FS)胎盤內(nèi)出現(xiàn)高信號；增強(qiáng)早期胎盤快速強(qiáng)化。

總之，MRI對自然分娩后胎盤植入有較高的診斷價(jià)值，結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)能更好地確認(rèn)有無植入并判斷植入程度，為臨床制定治療方案提供診斷依據(jù)，是重要的輔助診斷工具。

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