李彥秋

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)能夠治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉等腹部疾病，但手術(shù)對(duì)腹部內(nèi)環(huán)境的創(chuàng)傷較大，愈合較慢，且術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道較多，其療效越來越引起醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為臨床治療腹部疾病的首選，但圍術(shù)期患者均伴有不同程度的抑郁和焦慮，影響手術(shù)效果［1］。筆者分析了心理護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者焦慮和抑郁程度、胃腸功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年11 月—2013 年11 月在鶴煤集團(tuán)總醫(yī)院外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的住院患者105 例，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B 超或CT 檢查等確診，符合胡三元著［2］《腹腔鏡臨床診治技術(shù)》中的適應(yīng)證，排除腹部手術(shù)病史、嚴(yán)重腸梗阻、手術(shù)禁忌證、臨床資料不完整或無法判定療效者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中對(duì)照組52 例，男28 例，女24 例;年齡25 ～69 歲，平均(49.6 ±11.6)歲;單純膽囊內(nèi)有細(xì)小結(jié)石13 例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎24 例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎15 例;伴不同程度右上腹疼痛47 例，發(fā)熱16 例，黃疸6 例。試驗(yàn)組53 例，其中男28 例，女25例;年齡25 ～70 歲，平均(49.5 ±11.6)歲;單純膽囊內(nèi)有細(xì)小結(jié)石13 例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎25 例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎15 例;伴不同程度右上腹疼痛46 例，發(fā)熱17 例，黃疸7 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型及伴隨癥狀間具有均衡性。

1.2 護(hù)理方法 入院后所有患者立即完善實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B 超或CT 等相關(guān)檢查以明確診斷和手術(shù)適應(yīng)證，給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。對(duì)照組給予普外科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括:(1)術(shù)前護(hù)理:根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B 超或CT 等相關(guān)檢查制定個(gè)體化手術(shù)治療方案和護(hù)理干預(yù)措施，伴有基礎(chǔ)疾病者遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療以適應(yīng)手術(shù)需要;術(shù)前24 h 根據(jù)病情需要和飲食愛好給予半流質(zhì)飲食，降低食物殘?jiān)黾右紫澄锉戎?，禁止食用牛奶和豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，囑咐患者和家屬術(shù)前6 ～8 h 禁水禁食［3］;術(shù)前3 h 常規(guī)備皮，重視肚臍孔及其周圍的清潔，緩慢操作以避免擦傷。 (2)術(shù)中護(hù)理:采用氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉后，密切觀察患者的生命體征變化，確認(rèn)腹腔鏡系統(tǒng)運(yùn)行正常和性能良好，檢查CO2鋼瓶的壓力是否符合要求，常規(guī)調(diào)試氣腹機(jī)并確認(rèn)鋼瓶未與氧氣瓶混淆［4］;然后調(diào)節(jié)冷光源和流量，尤其是電刀的強(qiáng)度和各種運(yùn)行管道;患者取頭高足低位15° ～30°，一般情況下選擇向右傾斜40°左右，暴露術(shù)野以提高手術(shù)成功率;密切觀察氣腹機(jī)的運(yùn)行情況，根據(jù)病情需要和患者耐受情況調(diào)整氣壓，一般控制在10～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，氣腹建立過程中密切觀察并詳細(xì)記錄腹內(nèi)壓、血壓和心率等生命體征變化。 (3)術(shù)后護(hù)理:患者術(shù)后返回病房后常規(guī)去枕平臥，將頭部偏向一側(cè)，密切觀察生命體征變化，尤其是意識(shí)和肌力恢復(fù)情況，保持呼吸道暢通，保持低流量吸氧至少6 h 以提高氧分壓，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)氣體排出和預(yù)防高碳酸血癥的發(fā)生［5］;患者麻醉清醒后，根據(jù)體質(zhì)和病情鼓勵(lì)患者在床上開展活動(dòng)。對(duì)于耐受性好的患者可在靜脈滴注后或次日晨起下床活動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù);對(duì)于體質(zhì)相對(duì)較弱、耐受性差的患者指導(dǎo)其深呼吸，協(xié)助翻身、拍背以改善肺功能，促進(jìn)痰液排除和提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，可由家屬扶持或依靠床扶手站立，適應(yīng)后在病房內(nèi)小范圍活動(dòng)。試驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上增加心理護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)健康宣教，宣教對(duì)象包括患者及其家屬，耐心講解疾病的發(fā)生、進(jìn)展、治療和預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，提高患者及其家屬對(duì)疾病的初步認(rèn)識(shí)，提高治療和護(hù)理干預(yù)的依從性，最大限度樹立治療信心;耐心傾聽患者的傾訴，通過面對(duì)面溝通或傾聽能夠消除患者的緊張情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除負(fù)向情緒，提高手術(shù)治療的耐受性;術(shù)后疏導(dǎo)患者的不良情緒，鼓勵(lì)早期開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胃腸道功能恢復(fù):記錄術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間; (2)腹脹情況:記錄術(shù)后患者腹脹發(fā)生率;(3)生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(GQOLI－74)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括軀體功能、心理功能和社會(huì)功能，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好; (4)焦慮和抑郁程度:采用Zung 焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分評(píng)價(jià)焦慮程度，采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分評(píng)價(jià)抑郁程度，記錄干預(yù)前后SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x ±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道功能恢復(fù)情況 試驗(yàn)組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較(x ±s)Table 1 Comparison of recovery of gastrointestinal function between two group after the operation

2.2 腹脹情況 術(shù)后試驗(yàn)組腹脹發(fā)生率為11.3% (6/53)，低于對(duì)照組的30.8% (16/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.994，P=0.014)。

2.3 生活質(zhì)量 術(shù)前兩組患者軀體功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后3 個(gè)月末試驗(yàn)組患者軀體功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(x ±s，分)Table 2 Comparison of quality of life between two groups before and after operation

2.4 SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分 護(hù)理干預(yù)前兩組患者SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);護(hù)理干預(yù)后試驗(yàn)組患者SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，見表3)。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分比較(x ±s，分)Table 3 Comparison of SAS and SDS score between two groups before and after intervention

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽管外科常見的一種手術(shù)方式，能夠通過一種特制的導(dǎo)管注入CO2形成氣腹，然后運(yùn)用解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈等技術(shù)切除膽囊，具有切口小、幾乎不留瘢痕、疼痛感小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快和生活質(zhì)量較好等優(yōu)勢(shì)［6］。尤其是通過腹腔鏡系統(tǒng)能夠提高術(shù)野清晰度，降低手術(shù)誤操作風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)中處理血管更精細(xì)，止血更徹底，但術(shù)后仍需系統(tǒng)護(hù)理配合才能保證手術(shù)效果。

通過完善相關(guān)檢查能夠制定個(gè)體化手術(shù)治療方案和護(hù)理干預(yù)方案，飲食護(hù)理能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和提高手術(shù)成功率，系統(tǒng)健康宣教能夠提高患者及其家屬對(duì)疾病的初步認(rèn)識(shí)，提高治療和護(hù)理干預(yù)依從性;通過面對(duì)面溝通或傾聽能夠消除患者的緊張，對(duì)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量有非常重要的意義;密切觀察患者的生命體征變化能夠保證手術(shù)的順利進(jìn)行;低流量吸氧至少6 h 以提高氧分壓能夠促進(jìn)機(jī)體內(nèi)氣體排出和預(yù)防高碳酸血癥的發(fā)生;協(xié)助患者翻身、拍背以改善肺功能，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高，而早期運(yùn)動(dòng)可有效刺激胃腸道反射以促進(jìn)全身血液循環(huán)，提高胃腸內(nèi)容物排出，強(qiáng)化食物吸收和消化［7］。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間均短于對(duì)照組，腹脹發(fā)生率(11.3%)低于對(duì)照組(30.8%)，干預(yù)后SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，軀體功能、心理功能和社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組，表明心理護(hù)理干預(yù)能有效改善患者焦慮、抑郁程度，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。

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