吳玉芳（江蘇省海門市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 海門 226100）

近20年來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈迅速上升趨勢，究其原因，與剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷改良和進(jìn)步、人們普遍認(rèn)可其安全有效性及二次剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加有關(guān)。但同時發(fā)現(xiàn)，雖然剖宮產(chǎn)率不斷上升，圍生兒死亡率卻相應(yīng)下降，且由此引起的母嬰并發(fā)癥也日漸增多。隨著國家計(jì)劃生育政策的逐步放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的群體也愈加壯大，使再次剖宮產(chǎn)已躍居剖宮產(chǎn)指征第2位，大大增加了剖宮產(chǎn)率[1]。大家開始對傳統(tǒng)的“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，但是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠采取何種分娩方式至今仍無統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)。此時對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的利弊研究顯得極為急迫和重要。筆者回顧分析2012年1月～2013年12月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的孕婦54例，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合理的分娩方式，為臨床提供一些參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月～2013年12月我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)成功者54例，均為一次剖宮產(chǎn)術(shù)后，年齡20～39歲，平均（27.61±4.0）歲，孕周33～41+5周，平均（38.7±1.5）周統(tǒng)計(jì)。符合陰道試產(chǎn)條件：①入院后各項(xiàng)檢查正常，宮頸Bishop評分＞7分，且有胎膜早破、自發(fā)宮縮等產(chǎn)兆。②此次妊娠距上次手術(shù)時間已超過兩年。③上次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不再存在，此次未出現(xiàn)新的手術(shù)指征。上次剖宮產(chǎn)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)。④孕晚期B超提示子宮瘢痕厚度達(dá)2～4 mm以上，連續(xù)性好。⑤上次剖宮產(chǎn)手術(shù)傷口無感染。⑥產(chǎn)房有專人觀察產(chǎn)程進(jìn)展，有良好的監(jiān)測設(shè)備，醫(yī)院要具備隨時手術(shù)和搶救條件。⑦孕婦及家屬知情同意，充分了解剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩存在的風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)抽取同期相同數(shù)量的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦（VBOP組）與剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩者（VBAC組）在產(chǎn)程時間，產(chǎn)時出血量及新生兒窒息發(fā)生率對比分析。同時將VBAC組與同期隨機(jī)抽取的相同數(shù)量的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)者（RCS組）在產(chǎn)時出血、平均住院時間、產(chǎn)褥期感染及新生兒窒息發(fā)生率對比分析。三組在孕齡、新生兒體重方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 試產(chǎn)要求：對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦陰道分娩試產(chǎn)中全程監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎心變化，嚴(yán)格掌握縮宮素使用，適時人工破膜。同時第二產(chǎn)程中適當(dāng)運(yùn)用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及先兆子宮破裂，對高危孕婦做好開放靜脈通道，配血備用，連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 16.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

VBAC組與VBOP組在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量及新生兒窒息發(fā)生率比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。VBAC組與RCS組在產(chǎn)時出血量、平均住院時間、產(chǎn)褥期感染等比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 三組一般情況比較（± s ）

表1 三組一般情況比較（± s ）

分組孕周（周） 新生兒體重（kg）VBAC組 38.7±1.5 3385.2±546.0 VBOP組 39.2±1.5 3505.6±601.5 RCS組 39.0±1.0 3476.9±498.2 P值 ＞0.05 ＞0.05

表2 VBAC組與VBOP組相關(guān)情況比較

表3 VBAC組與RCS組相關(guān)情況比較

3 討論

不可否認(rèn)，剖宮產(chǎn)術(shù)作為處理妊娠合并癥與并發(fā)癥，解決難產(chǎn)與圍生兒宮內(nèi)窒息的重要手段，在臨床發(fā)揮其重要作用。自1916年美國醫(yī)生Edward Graigin提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”原則至今，這一觀念仍在很多醫(yī)生心中根深蒂固，再加上如今嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境，為避免醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)生過分強(qiáng)調(diào)妊娠晚期和分娩過程中出現(xiàn)子宮破裂而威脅母嬰安全的危險(xiǎn)性，使很多剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦失去經(jīng)陰道試產(chǎn)的機(jī)會。但當(dāng)時的觀點(diǎn)是針對子宮切口為宮體部縱切口，近年來，對首次剖宮產(chǎn)采用子宮下段橫切口者，已不再遵循這一陳規(guī)。有研究證明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩，60%～80%均能成功[2]。國際上剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率在56%～82%之間，但嚴(yán)重并發(fā)癥子宮破裂的發(fā)生率在0.1%～2.3%之間[3-4]。

根據(jù)對本院2012年1月～2013年12月收治的符合經(jīng)陰道試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，經(jīng)陰道分娩成功54例，與其同期同等數(shù)量的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量及新生兒窒息等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)時出血、平均住院時間、產(chǎn)褥期感染等方面明顯高于剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩組。而剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩的孕婦，并未增加新生兒窒息的發(fā)生。另外，再次剖宮產(chǎn)較首次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間長，腹腔粘連多，甚至有些患者因嚴(yán)重粘連而行子宮體剖宮產(chǎn)，嚴(yán)重增加術(shù)后長遠(yuǎn)并發(fā)癥。且新生兒易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及感覺綜合失調(diào)，影響生存質(zhì)量[5]。而經(jīng)陰道分娩方式符合產(chǎn)婦正常生理規(guī)律，并且有效減少產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥感染率及住院時間，減輕了患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了剖宮產(chǎn)率。筆者越來越深刻體會到，VBAC與RCS比較，確實(shí)是利多弊少。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)和孕期監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，包括導(dǎo)樂陪護(hù)分娩的普及和愈加成熟，子宮切口愈合情況顯著改善，許多潛在的高危因素得以及時發(fā)現(xiàn)，這都增加了陰道試產(chǎn)的安全性。而陰道試產(chǎn)的成功取決于產(chǎn)前對陰道試產(chǎn)指征的合理掌握，臨產(chǎn)后對產(chǎn)程進(jìn)展的密切觀察[6]。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育和產(chǎn)時保健，提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量，客觀分析VBAC與RCS的利弊，在掌握好禁忌證和適應(yīng)證的前提下，對剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦給予試產(chǎn)的機(jī)會，以提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。

[1] Gregrory KD,Henry OA,Gellens AJ,et al.Repeat cesareans:how many elective[J].Obstet Gynecol,1994,84(3):574.

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[5] 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1997:44.

[6] 吳 娟.疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(10):2061.