葛以山（江蘇省泗洪縣分金亭醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 泗洪 223999）

急性心肌梗死作為冠心病最典型的一種臨床癥狀，同時(shí)也是內(nèi)科疾病中最為常見(jiàn)的一種疾病。由于急性心肌梗死發(fā)病急，且常伴有胸骨后劇痛，或者是向其他部位發(fā)散，如上腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，因此在臨床上極容易誤診為消化道疾病。如果血栓發(fā)生在冠狀動(dòng)脈大支的近心端，則會(huì)導(dǎo)致大范圍的血管梗塞，從而造成患者心力衰竭或心臟破裂等嚴(yán)重癥狀[1-4]。為了搶救患者的生命，醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)分奪秒的對(duì)患者盡快進(jìn)行溶栓治療。筆者作為一名心血管疾病方面的主治醫(yī)生，現(xiàn)結(jié)合所在醫(yī)院自2012年3月～2013年3月間86例急性心肌梗死患者進(jìn)行溶栓治療，且取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年3月～2013年3月在我院接受住院治療的急性心肌梗死患者86例，且皆為靜脈推注溶栓治療。男76例，女10例，年齡42～71歲，平均59.4歲。其中前壁梗塞患者35例，前間壁梗塞患者有23例，廣泛前壁梗塞患者13例，下壁+右室梗塞的6例，其他部位血栓的共計(jì)11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者持續(xù)胸痛半小時(shí)以上，且經(jīng)休息和硝酸甘油治療后癥狀沒(méi)有緩解。②患者心電圖出現(xiàn)相鄰或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段升高，且肢導(dǎo)聯(lián)要大于0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)要大于0.2 mv。③患者若發(fā)病≤6 h，且來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后6～12 h，此時(shí)心電圖ST段抬高明顯。④患者年齡≤70歲，且無(wú)溶栓反指征者。

1.2 方法：對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，半小時(shí)內(nèi)給予尿激酶100～150萬(wàn)U靜脈內(nèi)滴入，同時(shí)在滴入前服用阿司匹林300 mg，以后每天降至50 mg，同時(shí)在靜脈滴入尿激酶后12 h內(nèi)給與肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)：在患者接受溶栓治療的2 h內(nèi)，每隔半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次患者的心電圖，按照患者接受溶栓治療后冠脈間接再通情況作為觀察指標(biāo)：①溶栓治療2 h內(nèi)，觀察患者心電圖抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降超過(guò)一半。②溶栓治療2 h內(nèi)患者胸痛癥狀基本消失。③溶栓治療2 h內(nèi)患者出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常。④患者心肌酶提前出現(xiàn)。具備上述四項(xiàng)中的2項(xiàng)者即可視為再通，但如果是第2與第3項(xiàng)組合不能判為再通。

2 結(jié)果

2.1 本組患者整體治療效果：本組86例接受溶栓治療的患者中，有55例患者冠脈再通，再通率為63.95%，有3例患者出現(xiàn)皮下出血癥狀，無(wú)死亡病例。

2.2 患者發(fā)病至接受治療的時(shí)間與冠脈再通率之間的關(guān)系：筆者在本組患者的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者從發(fā)病到接受治療的時(shí)間的與患者冠脈再通率有著較為明顯的關(guān)系，時(shí)間越久則再通率越低，這也證實(shí)了急性心肌梗死的溶栓治療應(yīng)越早越好，詳見(jiàn)表1。

表1 發(fā)病至開(kāi)始溶栓時(shí)間與冠脈再通率的關(guān)系

2.3 患者年齡與冠脈再通率之間的關(guān)系：筆者在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，還發(fā)現(xiàn)患者再通率與患者的年齡之間存在著一定關(guān)系，年齡越大，冠脈再通率越低，詳見(jiàn)表2。

表2 患者年齡與冠脈再通率的關(guān)系

3 討論

急性心肌梗死作為心血管疾病中常見(jiàn)的一種疾病，且隨著人們生活水平的不斷改善，其發(fā)病率也不斷升高。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于心肌梗死靜脈溶栓治療后冠脈再通率的相關(guān)報(bào)道差異巨大，這主要是因?yàn)榛颊甙l(fā)病到接受治療的時(shí)間間隔不同，以及患者年齡差異等因素共同作用所導(dǎo)致的。本組患者中發(fā)病率3 h內(nèi)的患者的再通率為100%，發(fā)病6 h內(nèi)的患者的再通率為84.44%，發(fā)病12 h內(nèi)的再通率為68.92%，總的冠脈再通率為63.95%，在國(guó)內(nèi)外類似報(bào)道中也屬于高再通率。溶栓療法作為基層醫(yī)院治療心肌梗死的主要措施，許多學(xué)者認(rèn)為心肌梗死的最佳溶栓時(shí)間為6 h內(nèi)，這是因?yàn)樾纬赏副谛詨乃佬枰?jīng)歷大約4～6 h，而冠脈再通率有較強(qiáng)的時(shí)間依賴性，時(shí)間越久則栓子的纖維蛋白凝塊越硬，從而難以被纖溶劑溶解，甚至?xí)?dǎo)致心肌梗死，而使心功能受損。

近年來(lái)，一種新的治療心肌梗死的療法在一些大型醫(yī)院普遍實(shí)施，也就是急診支架植入術(shù)，該療法可以迅速的開(kāi)通相關(guān)動(dòng)脈，且可以使血管腔變大，血管壁平滑，從而減少血栓的形成，提高冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力。有研究表明，直接行急診支架手術(shù)死亡病例與非致命性梗死率要比靜脈溶栓療法低的多，但由于此療法技術(shù)含量高，在二級(jí)及以下醫(yī)院難以具備開(kāi)展急診支架植入，因此不利于在基層進(jìn)行廣泛推廣。

靜脈溶栓作為急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療重要手段，近年來(lái)有很多進(jìn)展，瑞替普酶作為第三代溶栓劑在我國(guó)得到了專家共識(shí)?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)溶栓藥以尿激酶居多，其不僅來(lái)源廣、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少，且不存在過(guò)敏現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于尿激酶的用量問(wèn)題還沒(méi)有統(tǒng)一，基本還是依靠醫(yī)生在臨床上根據(jù)患者具體病情來(lái)選擇劑量，主要分布在30～150萬(wàn)U。筆者在平時(shí)工作中，發(fā)現(xiàn)大劑量沖擊療法對(duì)提高患者再通率有著明顯的效果，但得時(shí)刻注意患者是否出現(xiàn)出血癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。正是由于尿激酶的這些優(yōu)點(diǎn)，因此其在基層大力展開(kāi)，以及時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行搶救，提高冠脈再通率。

[1] 中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志,1996,24(5):328.

[2] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:283.

[3] “八五”國(guó)家公關(guān)課題研究組.急性心肌梗死溶栓治療對(duì)比研究[J].中華心血管病雜志,1994,22(1):68.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710.