◎ 文/張 萍

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施難點(diǎn)之探討

◎ 文/張 萍

公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算的過程當(dāng)中存在著許多問題。要將全面預(yù)算的作用發(fā)揮的更好，就應(yīng)在預(yù)算的編制、執(zhí)行、事后的考評(píng)都予以具體的落實(shí)。

全面預(yù)算；實(shí)施難點(diǎn)；編制控制；考評(píng)

一、全面預(yù)算的意義

常言道，凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。全面預(yù)算的優(yōu)點(diǎn)不容置疑：細(xì)化公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、合理控制公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本，有助于醫(yī)院形成良好的激勵(lì)與約束機(jī)制。全面預(yù)算管理已經(jīng)成為現(xiàn)代化企業(yè)不可或缺的重要管理模式。根據(jù)2012年1月1日起在全國(guó)實(shí)施的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十條“醫(yī)院要全面實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度”的規(guī)定，醫(yī)院要建立包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。與此同時(shí)，在改革公立醫(yī)院管理體制、建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制的政策環(huán)境下，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議審議通過了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，更加是對(duì)公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理提出了新要求。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理目前的進(jìn)展現(xiàn)狀

以本單位為例，筆者目前工作的醫(yī)院是一間國(guó)內(nèi)有相當(dāng)知名度三甲醫(yī)院的院區(qū)，規(guī)模有500多張床位，雖然只是附屬于醫(yī)院本部的院區(qū)，但其規(guī)模已相當(dāng)于一家中型醫(yī)院。該院前身是區(qū)屬醫(yī)院，所以各方面的基礎(chǔ)較差。經(jīng)過十幾年的經(jīng)營(yíng)，本院區(qū)已在各方面的管理上了軌道。院區(qū)在幾年前實(shí)施了全面預(yù)算，貫徹執(zhí)行院本部制訂的《預(yù)算管理辦法》，成立預(yù)算管理小組，設(shè)置了專職預(yù)算管理人員，逐步改變了由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立編制預(yù)算、執(zhí)行預(yù)算的局面。我院采用滾動(dòng)預(yù)算法編制預(yù)算,同時(shí)也會(huì)根據(jù)不同性質(zhì)的事項(xiàng),采用零基預(yù)算、固定預(yù)算、彈性預(yù)算等編制方法。

三、實(shí)施全面預(yù)算過程中的難點(diǎn)

目前, 真正意義上的全面預(yù)算管理在相當(dāng)大一部分公立醫(yī)院中未全面開展，完成預(yù)算的主要目的是以完成部委要求的部門收支預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算申報(bào),從而沒有起到全面預(yù)算的真正的積極作用。筆者認(rèn)為，醫(yī)院全面預(yù)算管理在預(yù)算的事情編制、事中執(zhí)行、事后分析考核的三個(gè)不同的時(shí)間維度的考慮，有以下的難點(diǎn)阻礙了全面預(yù)算管理的有效實(shí)施，使得全面預(yù)算的作用打了折扣。

（一）預(yù)算的事前編制

1.預(yù)算管理理念亟待改進(jìn)。

目前現(xiàn)狀是，雖然在很多公立醫(yī)院成立了預(yù)算管理委員會(huì)，成員包括院長(zhǎng)、各種職能部門的負(fù)責(zé)人，但還有不少部門負(fù)責(zé)人認(rèn)為預(yù)算工作就是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的一己之事，是財(cái)務(wù)部門僅僅按照上級(jí)主管部門的要求編制預(yù)算報(bào)表，或只是為了完成主管部門布置的工作和爭(zhēng)取預(yù)算撥款。這些職能部門沒有預(yù)算是一種有效的醫(yī)院管理手段的概念，所負(fù)責(zé)的部門或科室按照歷來的工作慣性進(jìn)行管理就可以了，至于對(duì)預(yù)算執(zhí)行的剛性和有效性卻不敏感。

2. 設(shè)計(jì)預(yù)算指標(biāo)缺乏科學(xué)性、針對(duì)性、可控性。

3.編制預(yù)算的方法未隨實(shí)際情況予以靈活調(diào)整。

4.有部分醫(yī)院的全面預(yù)算管理的范圍未能全部覆蓋，僅對(duì)行政職能部門的管理費(fèi)用支出的簡(jiǎn)單堆積。

（二）預(yù)算管理的事中控制

全面預(yù)算的執(zhí)行過程中對(duì)控制和監(jiān)督部分有待完善，表現(xiàn)為對(duì)預(yù)算執(zhí)行缺乏過程監(jiān)督和分析，大多數(shù)的預(yù)算執(zhí)行情況與醫(yī)院科室績(jī)效考核沒有實(shí)時(shí)有機(jī)結(jié)合并督促。

（三）全面預(yù)算管理的事后考核分析

預(yù)算管理沒有真正將預(yù)算總體指標(biāo)分解到各具體業(yè)務(wù)科室、行政部門、員工個(gè)人,從而也無法沒有將全面預(yù)算的考核情況與個(gè)人的績(jī)效考核互相配合。這樣既對(duì)醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)存在不利的影響因素,同時(shí)也調(diào)動(dòng)不了不同崗位職工的積極性和主動(dòng)性,其結(jié)果必然會(huì)導(dǎo)致各部門在確定年度任務(wù)指標(biāo)時(shí),不愿接受對(duì)績(jī)效要求的有效增長(zhǎng),而在爭(zhēng)取醫(yī)院各方面資源的更多投入方面更為積極。

四、難點(diǎn)解決的基本思路

（一）預(yù)算的編制

1.醫(yī)院要想絕對(duì)推行全面預(yù)算，并計(jì)劃建立以預(yù)算管理為導(dǎo)向的管理控制體系，必須得到醫(yī)院院長(zhǎng)層的絕對(duì)支持。筆者認(rèn)為：阻礙全面預(yù)算的原因是多方面的，其中內(nèi)部原因是占重要的地位。操作類的因素可以經(jīng)過多部門的研究、探索、調(diào)整、修正可以趨于合理，但要有效推進(jìn)全面預(yù)算，一個(gè)全員認(rèn)可、部門支持、領(lǐng)導(dǎo)重視的肥沃土壤是前提和必要條件。

2.醫(yī)院在制定年度預(yù)算指標(biāo)時(shí)應(yīng)以財(cái)務(wù)指標(biāo)為主、非財(cái)務(wù)指標(biāo)為輔;要同時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益;指標(biāo)具有可實(shí)操性。醫(yī)院應(yīng)將所有部門、科室的一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)納入全面預(yù)算范圍，建設(shè)成由日常支出預(yù)算、投資預(yù)算、籌資預(yù)算和資金預(yù)算等一系列預(yù)算組成的關(guān)系密切、互為支撐的綜合預(yù)算體系。

3.部門溝通調(diào)研相當(dāng)重要。醫(yī)院應(yīng)在資源規(guī)劃上實(shí)現(xiàn)各種投入包括人、財(cái)、物等各項(xiàng)支出的多種信息與會(huì)計(jì)科目一致。為達(dá)到這一要求，預(yù)算編制前須進(jìn)行大量、充分的跨科室的溝通反饋工作，同時(shí)還要綜合考慮到國(guó)家、地方相關(guān)政策的變化，如物價(jià)政策、醫(yī)保政策等，以及本院對(duì)預(yù)算年度的工作重點(diǎn)、發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、設(shè)備投入、基建工程的各類因素。

4.預(yù)算編制應(yīng)更精細(xì)、準(zhǔn)確。每個(gè)預(yù)算項(xiàng)目不僅要按科室功能分類，而且要按照經(jīng)濟(jì)科目分類，并落實(shí)細(xì)化到具體項(xiàng)目，落實(shí)到部門的個(gè)人，以保證事后考核分析有據(jù)可依。對(duì)各業(yè)務(wù)收入部門要結(jié)合科室所承擔(dān)的職能，并根據(jù)業(yè)務(wù)科室的技術(shù)發(fā)展水平、工作量完成情況、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)院扶持投入等情況等來分解醫(yī)院預(yù)算目標(biāo);對(duì)各行政職能部門則主要根據(jù)它所承擔(dān)的職能，通過核定支出金額、具體項(xiàng)目的辦法來核定費(fèi)用支出，減少浪費(fèi)。

（二）預(yù)算的事中控制

1.預(yù)算實(shí)施過程中的技術(shù)支撐有賴于全面有力的信息系統(tǒng)。只有在功能龐大且細(xì)微精準(zhǔn)的信息系統(tǒng)有力配合下，已滲透到醫(yī)院整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全面預(yù)算管理才得以在整個(gè)系統(tǒng)中全部實(shí)現(xiàn)預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核,從而減少對(duì)預(yù)算管理參與人員人力的依賴,以縝密的工作流程來推進(jìn)預(yù)算管理,減少人為阻力，進(jìn)一步提高預(yù)算執(zhí)行的透明度和貫徹度。

2.會(huì)計(jì)控制與管理、業(yè)務(wù)活動(dòng)等控制的結(jié)合能順利達(dá)到有效的預(yù)算控制。一方面，在采購(gòu)環(huán)節(jié)和使用環(huán)節(jié)上，既要加強(qiáng)采購(gòu)部門對(duì)采購(gòu)事項(xiàng)、價(jià)格的有效控制，降低醫(yī)院采購(gòu)成本，又需要相關(guān)職能部門對(duì)業(yè)務(wù)科室消耗材料的不合理情況予以實(shí)時(shí)管理;另一方面，對(duì)于日常運(yùn)營(yíng)管理支出，采用歸口職能部門控制的方式，同時(shí)要核算到具體項(xiàng)目。在預(yù)算執(zhí)行過程中，借助信息軟件功能建立超支預(yù)警機(jī)制，當(dāng)預(yù)算執(zhí)行到預(yù)定警戒額度時(shí)，軟件系統(tǒng)自動(dòng)提示執(zhí)行進(jìn)度，達(dá)到事中控制的目的。同時(shí)為了更好地了解預(yù)算的執(zhí)行情況，相關(guān)人員可以通過授權(quán)查詢負(fù)責(zé)具體預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行情況。

3.預(yù)算執(zhí)行過程中，醫(yī)院要定期對(duì)預(yù)算的各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控考核，建立執(zhí)行預(yù)算的反饋與交流體系，對(duì)各部門預(yù)算的計(jì)劃與執(zhí)行情況、執(zhí)行進(jìn)度等實(shí)施監(jiān)控。反饋分析工作既要注重反饋內(nèi)容的質(zhì)量，也要兼顧反饋信息的時(shí)效性，財(cái)務(wù)部門和預(yù)算執(zhí)行部門開誠(chéng)布公找出預(yù)算執(zhí)行過程中存在的具體問題，甄別造成問題的各種因素。

（三）全面預(yù)算的事后考核分析

1.預(yù)算執(zhí)行結(jié)果應(yīng)與績(jī)效管理考核結(jié)合起來，考評(píng)指標(biāo)包括預(yù)算執(zhí)行率、財(cái)政專項(xiàng)撥款執(zhí)行率，考核范圍是相關(guān)部門、科室或預(yù)算具體人員的內(nèi)部考核，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行不力的原因進(jìn)行事中、事后相結(jié)合的分析研究，從中獲取相關(guān)的項(xiàng)目預(yù)算實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2.考核過程中應(yīng)注意預(yù)算考核監(jiān)督機(jī)制的制定及考核工作應(yīng)本著公平、公開、公正的原則，嚴(yán)格根據(jù)預(yù)算指標(biāo)完成情況進(jìn)行相應(yīng)的激勵(lì)與獎(jiǎng)懲，達(dá)到員工成本控制和預(yù)算管理意識(shí)的提升。

[1]王文娟.關(guān)于醫(yī)院全面預(yù)算管理的問題及應(yīng)對(duì)方法分析[J].財(cái)經(jīng)界，2015，3.

[2]杜艷秋.淺議醫(yī)院預(yù)算管理的相關(guān)問題[J].中國(guó)市場(chǎng)，2013，25.

[3]鄭琳莎.醫(yī)院全面預(yù)算管理研究路徑設(shè)計(jì)[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2012，4.

（作者單位：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）