○孫倩倩 王彥斐

（金陵科技學(xué)院 江蘇 南京 211169）

公立醫(yī)院內(nèi)部控制與財(cái)務(wù)管理問題分析

○孫倩倩 王彥斐

（金陵科技學(xué)院 江蘇 南京 211169）

公立醫(yī)院是指政府建立的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，又可以稱為國營醫(yī)院，是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)飛速發(fā)展，公立醫(yī)院規(guī)模迅速擴(kuò)大，公立醫(yī)院背負(fù)著衛(wèi)生公益職責(zé)履行和醫(yī)療市場競爭的兩重壓力。新醫(yī)改第一次明確落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位。新制度的施行在給會(huì)計(jì)信息帶來翻天覆地的變化同時(shí)，也對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制提出了嶄新的要求。本文首先針對公立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理問題進(jìn)行探究，明確研究背景和研究目的，確定本文研究的思路和方法，其次剖析公立醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量和財(cái)務(wù)管理及內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及其原因，最后提出相關(guān)對策。

公立醫(yī)院改革 內(nèi)部控制 財(cái)務(wù)管理

一、研究背景

公立醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)療救治、醫(yī)學(xué)科研、人才培養(yǎng)以及應(yīng)對公共醫(yī)療衛(wèi)生事件等重大任務(wù)，是完成政府保護(hù)人民健康和維持醫(yī)療公共服務(wù)均等化政策目標(biāo)的主要載體。上個(gè)世紀(jì)八十年代至今，我國國家及地方政府不斷對醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行大力投入，但依舊難以適應(yīng)這一行業(yè)發(fā)展的需要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得充足資金以便提升醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的水平，在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下逐步走向市場化，公立醫(yī)院也隨之出臺(tái)了一系列激勵(lì)政策，改善資金自我積累滯緩、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不順的狀況，拓寬醫(yī)院收入來源渠道?，F(xiàn)今公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的來源有三種：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品出售利潤和政府財(cái)政補(bǔ)助，新醫(yī)改方案明確指出未來的改革要把三元轉(zhuǎn)換為二元收入結(jié)構(gòu)，大幅度降低乃至取消藥品出售利潤渠道，使得公立醫(yī)院嚴(yán)格遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則。

2010年12月31日，財(cái)政部頒發(fā)財(cái)會(huì)[2010]27號文，規(guī)定新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市施行，自2012年1月1日起在全國施行。新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》隨后出臺(tái)。第一，新醫(yī)改對于公立醫(yī)院改革和多元化辦醫(yī)的要求變動(dòng)了原醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的適用范圍；第二，新醫(yī)改指示醫(yī)院會(huì)計(jì)制度表現(xiàn)公益性，推動(dòng)醫(yī)藥分開、改革藥品加成等政策，轉(zhuǎn)變了舊制度下的會(huì)計(jì)科目設(shè)置和收支核算。新制度的施行很好地改善了原來醫(yī)院制度的落后性，同時(shí)提升了醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，使財(cái)務(wù)信息透明化，滿足各方對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告的使用要求。新醫(yī)改方案明確提出，逐步完善公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度，包括公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)制度、內(nèi)外控制制度、固定資產(chǎn)管理制度、預(yù)算管理制度、成本管理制度等；認(rèn)真做好財(cái)務(wù)預(yù)算并嚴(yán)格執(zhí)行，吸取先進(jìn)技術(shù)加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本核算；改善財(cái)務(wù)分析和財(cái)務(wù)報(bào)告系統(tǒng)，建立公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)指標(biāo)體系。

本文通過分析公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理制度，結(jié)合內(nèi)控與審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，解析公立醫(yī)院發(fā)展存在的問題，并提議相關(guān)解決方案，探討如何最大程度地凸顯公立醫(yī)院的公益性與社會(huì)性，使其成為真正為老百姓服務(wù)的主體，緩解“看病難”的局面，讓國民以合理的成本獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制及財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

1、內(nèi)部控制現(xiàn)狀

（1）內(nèi)部控制環(huán)境問題

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)通常為上級直接任命，權(quán)力高度集中在院長手中，各下級部門的權(quán)力較為渺小且分散，不利于醫(yī)院的管理和統(tǒng)籌，加之權(quán)力集中在高級管理層，為腐敗和舞弊提供了肥沃的土壤，容易出現(xiàn)決策失誤甚至錯(cuò)誤的情形，風(fēng)險(xiǎn)極大，損失嚴(yán)重。

（2）內(nèi)部控制制度制定與施行的矛盾

放眼全國，不難發(fā)現(xiàn)，能夠制定完善的內(nèi)部控制制度且按規(guī)實(shí)施的公立醫(yī)院實(shí)屬少數(shù)，大多數(shù)公立醫(yī)院僅僅在制度確立的環(huán)節(jié)上就已經(jīng)缺陷重重了。醫(yī)院內(nèi)部不僅沒有有效的監(jiān)督制衡機(jī)制，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行有效規(guī)避，內(nèi)部審計(jì)部門極易受到利益相關(guān)者的干擾，甚至連規(guī)章制度都不健全，這樣的內(nèi)部控制制度就只能流于形式。從另一個(gè)角度來說，公立醫(yī)院由于自身性質(zhì)與職能的特殊性，其財(cái)務(wù)信息的公開具有一定難度，很難做到錙銖必較地完全透明化，各部門職能劃分不清晰，財(cái)務(wù)部門的信息較為滯后，與各部門信息不對稱。

2、財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

（1）負(fù)債發(fā)展

在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，公立醫(yī)院通過向金融機(jī)構(gòu)負(fù)債融資，已經(jīng)成為一般情形下公立醫(yī)院積極尋求規(guī)模擴(kuò)張和醫(yī)療設(shè)備環(huán)境改善的首要之選，這一現(xiàn)象在一些地方性公立醫(yī)院身上體現(xiàn)得更為明顯。但是這種債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是非常大的，許多醫(yī)院的債務(wù)本息之和已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其可以負(fù)擔(dān)的程度，政府承擔(dān)債務(wù)能力也有不確定性，醫(yī)院融資權(quán)分配關(guān)系不完全適應(yīng)醫(yī)療改革要求。

（2）財(cái)務(wù)決策風(fēng)險(xiǎn)普遍

公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)決策時(shí)，往往沿用經(jīng)驗(yàn)決策和領(lǐng)導(dǎo)決策等較傳統(tǒng)的決策方式，而這些方法的個(gè)人主觀意識(shí)性較強(qiáng)，易導(dǎo)致決策失誤。比如在進(jìn)行投資決策時(shí)，對項(xiàng)目的可行性分析和效益評價(jià)分析工作不充足，缺乏高投入高風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理理念以及科學(xué)的決策方法。

三、公立醫(yī)院改革進(jìn)程緩慢的原因

1、醫(yī)改涉及內(nèi)容廣泛

圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，公立醫(yī)院改革內(nèi)容觸及落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任、推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革、控制醫(yī)療費(fèi)用增長等眾多方面。公立醫(yī)院債務(wù)問題還關(guān)系到改變以藥養(yǎng)醫(yī)、展現(xiàn)公益性、緩解看病難看病貴的醫(yī)改棘手之處。

2、公立醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)過重，債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)過大

國家及地方財(cái)政收支審計(jì)調(diào)查察覺，公立醫(yī)院會(huì)由于基建還款壓力過重，產(chǎn)生愈加嚴(yán)峻的“三角債”問題，拖欠施工方和醫(yī)療藥品器械供應(yīng)商的款項(xiàng)，影響多方正常經(jīng)營活動(dòng)。在這種情況下，醫(yī)院擁有過度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，以獲取高額醫(yī)療收入，增強(qiáng)自身還款能力，將債務(wù)壓力轉(zhuǎn)嫁到病人身上，違背醫(yī)改初衷，阻礙醫(yī)改進(jìn)程。

3、資金自我積累滯緩，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制有待完善

公共醫(yī)院作為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，大部分經(jīng)費(fèi)卻需要自籌，公立醫(yī)院始終積累著政府投入責(zé)任不明確、政策落實(shí)不到位、資金投放監(jiān)管不力等一系列的問題，甚至有一些地方政府存在不履行或不完全履行債務(wù)承諾責(zé)任的情形，不但擾亂了醫(yī)院財(cái)務(wù)資金安排，而且更有損政府公信力。

4、對財(cái)務(wù)預(yù)算認(rèn)識(shí)不足

預(yù)算管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系中舉足輕重，它能確保醫(yī)院內(nèi)部收支平衡，嚴(yán)守國家衛(wèi)生政策，有效抵御財(cái)務(wù)危機(jī)，提升財(cái)務(wù)管理水平，也能使政府部門監(jiān)控醫(yī)院運(yùn)營。而許多公立醫(yī)院制定醫(yī)院預(yù)算時(shí)，并未結(jié)合目前實(shí)際情況和未來發(fā)展需要，普遍缺乏對預(yù)算管理意義的重視，也缺乏對預(yù)算執(zhí)行率的控制、監(jiān)督和分析，預(yù)算的執(zhí)行情況并未完全與年終績效考核機(jī)制相掛鉤。

四、公立醫(yī)院完善制度建設(shè)的對策

1、加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制的健全是強(qiáng)化內(nèi)部有效控制的前提。首先，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的治理理念，將權(quán)力進(jìn)行適當(dāng)下放，充分發(fā)揮各部門的職能，提升會(huì)計(jì)部門以及審計(jì)部門專業(yè)人員的配備，將監(jiān)督活動(dòng)貫穿到事前、事中和事后，注重專業(yè)人員的知識(shí)技能培訓(xùn)，將規(guī)范的規(guī)章制度結(jié)合醫(yī)院自身情況，完善內(nèi)控機(jī)制以及經(jīng)濟(jì)問責(zé)制度。其次，進(jìn)行定期和不定期的盤點(diǎn)和檢查，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院各部門活動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即上報(bào)處理。

2、加強(qiáng)內(nèi)部控制活動(dòng)和信息交流溝通

在完善內(nèi)控制度的基礎(chǔ)上，若要使得內(nèi)部控制活動(dòng)的有效性達(dá)到最大化，就必須保證各分工主體明確自身職責(zé)，并且積極尋求部門間的合作與溝通，從整體上提升公立醫(yī)院業(yè)務(wù)能力，這樣才能高效、真實(shí)地向上級報(bào)送醫(yī)院會(huì)計(jì)信息。

3、合理分配公立醫(yī)院融資權(quán)，規(guī)范債務(wù)融資

遵循政事分開、管辦分開的醫(yī)改要求，將原本分散的行政管理權(quán)限集中到醫(yī)院管理局，監(jiān)督和規(guī)范公立醫(yī)院的運(yùn)營活動(dòng)，控制負(fù)債發(fā)展規(guī)模。根據(jù)委托代理理論，公立醫(yī)院可實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)，使政府與公立醫(yī)院之間建立委托代理關(guān)系，合理分配監(jiān)督管理決策權(quán)，構(gòu)建明確權(quán)責(zé)關(guān)系和有效激勵(lì)約束機(jī)制。國家審計(jì)也應(yīng)著重分析公立醫(yī)院管理體制和籌資制度，從根本上規(guī)范債務(wù)融資行為，控制政府債務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。

4、強(qiáng)化政府財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任，統(tǒng)籌規(guī)劃公立醫(yī)院融資活動(dòng)

政府預(yù)算撥款是公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓?，新醫(yī)改指導(dǎo)意見要求，提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出比重。政府應(yīng)該強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，樹立權(quán)威誠信的公眾形象，統(tǒng)籌規(guī)劃好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的布局結(jié)構(gòu)，根據(jù)各級公立醫(yī)院的具體情況制定融資計(jì)劃，降低醫(yī)院債務(wù)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，保證基本醫(yī)療服務(wù)的公平性，使其服務(wù)惠及老百姓。

5、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德觀念，保證其合法性和積極性

“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制亟待改變，可一旦取消藥品加成，若政府不予大力扶持公立醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，會(huì)造成醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員的生存困境。醫(yī)生掌握處方權(quán)，依然存在開“大處方”以取得高額回扣的可能性。應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)院工作人員的職業(yè)道德觀念，保證其職業(yè)操守，將醫(yī)改與醫(yī)藥行業(yè)腐敗工程相結(jié)合整治。

6、有效控制醫(yī)療成本，兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益

與私立醫(yī)院有所區(qū)別，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理在兩個(gè)方面要達(dá)到最大化，分別是：經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。必須加強(qiáng)籌資管理、預(yù)算管理、收入管理、成本費(fèi)用管理和資產(chǎn)管理，科學(xué)編制報(bào)表，對收入和支出的管理方式進(jìn)行規(guī)范，增強(qiáng)開源節(jié)流意識(shí)。

7、優(yōu)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式

財(cái)務(wù)管理模式的優(yōu)化概括來說，包括以下幾個(gè)方面：第一，優(yōu)化行政管理；第二，加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理；第三，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理；第四，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管控監(jiān)督；第五，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

五、結(jié)論

總而言之，通過對我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度和財(cái)務(wù)管理制度的剖析，可以發(fā)現(xiàn)其中存在不少問題。想要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，必須將多項(xiàng)措施綜合配套推進(jìn)，任何一種單一方面的舉措即使再強(qiáng)有力，也無法很好地改善公立醫(yī)院目前所面臨的改革困境。歸根結(jié)底，想要有效推進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展，必須找到一種平衡，在保有公立醫(yī)院服務(wù)公益性、社會(huì)性的同時(shí)，也加快資金積累，提高財(cái)政補(bǔ)助使用效率，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的結(jié)余最大化。

[1]張英華：對我國公立醫(yī)院預(yù)算管理體系的探討[J].中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2010（17）.

[2]何琴、曹雯：新舊《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的主要變化[J].中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2012（23）.

（責(zé)任編輯：柯秋萍）