○丁梅

（江蘇省揚(yáng)州市食品藥品檢驗(yàn)檢測中心 江蘇 揚(yáng)州 225009）

公立醫(yī)院成本控制創(chuàng)新研究

○丁梅

（江蘇省揚(yáng)州市食品藥品檢驗(yàn)檢測中心 江蘇 揚(yáng)州 225009）

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對(duì)醫(yī)院成本控制提出了新要求，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的正式出臺(tái)以及國家逐步推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，減少了醫(yī)院利潤空間，對(duì)公立醫(yī)院成本控制管理提出新的要求。本文首先分析了醫(yī)院成本控制面臨的形勢，其次介紹了醫(yī)院成本控制方法與措施，最后提出了公立綜合醫(yī)院成本控制創(chuàng)新的具體方法。

公立醫(yī)院 成本管理 成本控制

一、公立醫(yī)院成本控制面臨的新形勢

在市場經(jīng)濟(jì)條件作用下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益完善，將逐步形成醫(yī)、藥、保、患四方制約體系。隨著醫(yī)療市場的進(jìn)一步放開，有限的醫(yī)療市場將逐步被經(jīng)營手段靈活的私營、合資、外資醫(yī)院所瓜分，他們通過引進(jìn)人才、技術(shù)裝備同國有醫(yī)院相抗衡；同時(shí)，全球化的經(jīng)濟(jì)形勢、知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，使得醫(yī)療成本不斷增加。

因此，在財(cái)政補(bǔ)助不足、收入受限和成本增加的形勢下，促使醫(yī)院運(yùn)用績效管理，實(shí)施成本核算，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制成本，這是社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的自然規(guī)律。

二、醫(yī)院成本控制方法與措施

醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用有效管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計(jì)劃和成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成本形成全過程控制。

1、預(yù)算控制

預(yù)算控制是醫(yī)院成本控制的重要方法，醫(yī)院應(yīng)以成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，以科室預(yù)算為基礎(chǔ)，實(shí)施全面預(yù)算管理，做好營運(yùn)成本分析與預(yù)測，將全部成本納入管理范圍，對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排和全面控制。

2、論證控制

醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)行為必須建立集體決策審議責(zé)任制度，經(jīng)過充分的可行性論證，利用核算結(jié)果指導(dǎo)經(jīng)濟(jì)管理決策，避免決策的主觀性和盲目性。

3、定額控制

依據(jù)人員編制、往年實(shí)際消耗和業(yè)務(wù)收入變動(dòng)率確定合理的消耗定額，通過下達(dá)成本計(jì)劃對(duì)各類成本消耗實(shí)施控制。

4、審批控制

醫(yī)院應(yīng)建立健全成本費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)內(nèi)部控制，糾正、限制不必要的成本費(fèi)用支出差異，控制成本費(fèi)用支出。

5、全員控制

醫(yī)院控制成本要全員參與，并在事前成本計(jì)劃、事中成本差異揭示和事后成本信息反饋等全過程實(shí)施控制。

6、內(nèi)審控制

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)施監(jiān)督，對(duì)成本控制關(guān)鍵點(diǎn)（包括重大項(xiàng)目決策、在建工程、經(jīng)濟(jì)合同、招標(biāo)采購等）進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，以便發(fā)現(xiàn)、反饋成本管理的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，不斷改進(jìn)成本管理水平。

7、網(wǎng)絡(luò)控制

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，優(yōu)化各項(xiàng)工作流程，要充分利用信息技術(shù)平臺(tái)，建立健全成本管理網(wǎng)絡(luò)，整合與成本核算相關(guān)的信息資源，及時(shí)歸集、處理成本資料，對(duì)成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸集、分?jǐn)偟礁鞣N指標(biāo)的計(jì)算、分析、考核，實(shí)現(xiàn)信息化管理，從而進(jìn)行成本控制，保證成本核算工作順利開展。

醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先考慮社會(huì)效應(yīng)，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下控制成本，建立健全成本定額管理制度、費(fèi)用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費(fèi)用支出差異，控制成本費(fèi)用支出。

醫(yī)院成本控制的具體措施包括：建立成本費(fèi)用預(yù)算管理制度；開展醫(yī)院全成本核算，提高成本管理效能；合理控制人力成本，實(shí)現(xiàn)減員增效；建立健全招標(biāo)采購制度，實(shí)現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的物資供應(yīng)；加強(qiáng)資金籌集、投放與使用管理，保證資源利用最大化；開展技術(shù)改造，革新項(xiàng)目或內(nèi)容，提高勞動(dòng)效率，減少運(yùn)營成本；其他成本控制措施。

三、對(duì)創(chuàng)新醫(yī)院成本控制的思考

1、建立醫(yī)院成本目標(biāo)管理

傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算方法重在事后的綜合反映，成本核算時(shí)間與成本形成時(shí)間脫節(jié)，不能及時(shí)揭示成本差異。隨著醫(yī)療體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐漸推行，為適應(yīng)醫(yī)院推行院內(nèi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的需要，必須通過加強(qiáng)成本控制，將成本核算與成本目標(biāo)管理相結(jié)合，推行成本目標(biāo)管理，成本核算的著重點(diǎn)必須從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費(fèi)用和提高經(jīng)濟(jì)效益中的作用。

根據(jù)成本目標(biāo)管理的要求，在那些具備條件的醫(yī)院，實(shí)行目標(biāo)成本會(huì)計(jì)。這就要求健全各種消耗定額，制定計(jì)劃價(jià)格，編制費(fèi)用預(yù)算和各種服務(wù)項(xiàng)目的目標(biāo)成本，作為控制成本的依據(jù)。在醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生費(fèi)用時(shí)，及時(shí)組織成本差異的核算，分析成本差異的原因，從而采取相應(yīng)措施控制成本，實(shí)行成本預(yù)防性管理。

推行成本目標(biāo)管理必須加強(qiáng)責(zé)任成本核算，把成本核算的著重點(diǎn)從單純計(jì)算醫(yī)院總成本轉(zhuǎn)移到計(jì)算各責(zé)任單位的成本費(fèi)用上，以確定責(zé)任單位的工作成績和經(jīng)濟(jì)效果。這就要求醫(yī)院及院內(nèi)各部門要按經(jīng)營組織形式、成本費(fèi)用開支的權(quán)力和責(zé)任，確定成本責(zé)任層次，建立成本責(zé)任單位，組成一個(gè)縱橫交錯(cuò)的責(zé)任成本體系。在實(shí)行目標(biāo)成本會(huì)計(jì)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院的費(fèi)用和服務(wù)項(xiàng)目成本的預(yù)算，分解落實(shí)到各責(zé)任單位，形成責(zé)任成本預(yù)算，使各責(zé)任單位明確各自的目標(biāo)成本和應(yīng)該完成的任務(wù)：各責(zé)任單位領(lǐng)用材料，互相提供醫(yī)療服務(wù)或勞務(wù)，應(yīng)根據(jù)責(zé)任分清的原則，按標(biāo)準(zhǔn)成本計(jì)算并入賬，以便正確核算和考核各責(zé)任單位經(jīng)營成果；應(yīng)按成本責(zé)任歸屬來記錄、計(jì)算、歸集、報(bào)告各種成本差異，使成本資料不僅能說明成本超降的原因，而且能直接回答成本的超降是與哪些責(zé)任單位的服務(wù)與勞務(wù)質(zhì)量有關(guān)。這就為正確評(píng)價(jià)和考核各責(zé)任單位的工作成績提供了可靠的依據(jù)，從而開創(chuàng)人人關(guān)心降低成本費(fèi)用、千方百計(jì)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的新局面。

2、引入管理會(huì)計(jì)成本模式

管理會(huì)計(jì)的主要職能是揭示經(jīng)濟(jì)運(yùn)營過程的內(nèi)在規(guī)律，提高經(jīng)營效率和效益。醫(yī)院可以廣泛采用變動(dòng)成本法，建立分級(jí)核算與控制體系。

（1）采用變動(dòng)成本法，實(shí)行醫(yī)院成本規(guī)劃與控制

變動(dòng)成本法是管理會(huì)計(jì)為改革財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的傳統(tǒng)成本計(jì)算模式而設(shè)立的新模式，其主要特點(diǎn)是只將變動(dòng)成本作為產(chǎn)品成本的構(gòu)成內(nèi)容，而將固定成本作為期間成本處理。

醫(yī)院變動(dòng)成本包括直接耗材、直接人工、業(yè)務(wù)性費(fèi)用和變動(dòng)性管理費(fèi)用；醫(yī)院固定成本包括固定性人員費(fèi)用和固定性管理費(fèi)用。利用變動(dòng)成本法可測算院級(jí)成本的“盈虧平衡點(diǎn)”，并可引入醫(yī)院成本核算程序，控制到科室核算。

為規(guī)劃和控制各科室經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)際，把全部成本劃分變動(dòng)成本和固定成本兩大類，運(yùn)用本量利分析法確定業(yè)務(wù)收支平衡的成本、業(yè)務(wù)數(shù)量、邊際收益以及達(dá)到一定業(yè)務(wù)目標(biāo)時(shí)所需用的業(yè)務(wù)數(shù)量。

（2）建立分級(jí)核算與控制體系，劃分成本核算與控制類型

根據(jù)管理會(huì)計(jì)基本原理及醫(yī)療業(yè)務(wù)特點(diǎn)，醫(yī)院成本核算實(shí)行分級(jí)核算、分級(jí)控制，建立醫(yī)院科室二級(jí)核算體系。一級(jí)成本核算即醫(yī)院總成本核算，以醫(yī)院為核算單位，由財(cái)務(wù)科核算醫(yī)療業(yè)務(wù)的收支，實(shí)施對(duì)外報(bào)告；二級(jí)成本核算即科室成本核算，由醫(yī)院成本核算控制中心按職能分工負(fù)責(zé)做好一定時(shí)期科室成本的歸集和計(jì)算，并實(shí)施對(duì)內(nèi)報(bào)告。

為確切了解醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所耗用的成本并確定合理的費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t，根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)將成本中心劃分為收益中心和非收益中心兩類，以實(shí)施全方位核算。收益中心即有直接收入來源的醫(yī)院診療部門。這些部門除歸集本身產(chǎn)生的費(fèi)用外，還要反映沒有直接收入來源的部門分?jǐn)偨o成本中心的服務(wù)費(fèi)用。非收益中心即為收益中心提供服務(wù)的部門。其產(chǎn)生的費(fèi)用需按照提供服務(wù)的內(nèi)容和數(shù)量，合理地分?jǐn)偨o有直接收入來源的醫(yī)院診療部門。

3、構(gòu)建醫(yī)院臨床路徑管理控制系統(tǒng)

醫(yī)院管理控制系統(tǒng)是為控制醫(yī)院的行為在管理上所應(yīng)用的系統(tǒng)，主要由制度控制系統(tǒng)、預(yù)算控制系統(tǒng)、評(píng)價(jià)控制系統(tǒng)和激勵(lì)控制系統(tǒng)四大部分組成。

（1）制度控制系統(tǒng)

單病種制度控制系統(tǒng)的作用在于使醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員明確醫(yī)療行為規(guī)范和工作職責(zé)，按規(guī)章制度工作，保障醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。從制度控制系統(tǒng)角度看，除了制度執(zhí)行以外，還應(yīng)包括制度考核及獎(jiǎng)懲等環(huán)節(jié)。

首先，醫(yī)院相關(guān)制度的制定。根據(jù)單病種費(fèi)用控制的特點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要對(duì)原有的規(guī)章制度進(jìn)行全面的梳理、整合，防止出現(xiàn)制度的重復(fù)和相互矛盾，建立健全住院費(fèi)用控制的長效控制機(jī)制，尤其是臨床路徑實(shí)施的評(píng)價(jià)制度、藥品和醫(yī)療耗材采購制度、病種成本核算制度、績效與薪酬制度等。

其次，制度的執(zhí)行和獎(jiǎng)懲。第一，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與各級(jí)管理者在執(zhí)行制度時(shí)一定要以身作則，使各項(xiàng)制度得以執(zhí)行落實(shí)，營造尊重和維護(hù)醫(yī)院各項(xiàng)制度，嚴(yán)格執(zhí)行制度的良好范圍。第二，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)管理者需要正確認(rèn)識(shí)衛(wèi)生改革的方向和醫(yī)療市場將要發(fā)生的變化，正確地理解和把握制度，減少和消除執(zhí)行中的偏差。第三，堅(jiān)持持久的跟蹤監(jiān)督。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與各級(jí)管理者應(yīng)重視執(zhí)行和監(jiān)督載體的落實(shí)，落實(shí)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)供應(yīng)方的費(fèi)用責(zé)任約束、患者的費(fèi)用責(zé)任約束、醫(yī)療服務(wù)方的費(fèi)用責(zé)任約束以及第三方監(jiān)督的責(zé)任約束。

（2）預(yù)算控制系統(tǒng)

醫(yī)院應(yīng)建立全面預(yù)算管理制度，充分利用預(yù)算控制功能，加強(qiáng)項(xiàng)目投入前的可行性研究，提高資金使用效率，降低藥品和各種醫(yī)療材料的采購成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，縮短患者住院天數(shù)，降低住院患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

科學(xué)合理的病種成本預(yù)算，不僅可以為醫(yī)療保險(xiǎn)部門制定單病種費(fèi)用提供依據(jù)，而且可以為衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和物價(jià)部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的制訂和監(jiān)管提供參考。

（3）評(píng)價(jià)控制系統(tǒng)

評(píng)價(jià)控制系統(tǒng)是通過考核評(píng)價(jià)的形式規(guī)范醫(yī)院各級(jí)管理者和醫(yī)務(wù)人員行為。從控制層級(jí)來看，它包括衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)院整體的評(píng)價(jià)控制、醫(yī)院對(duì)科室的評(píng)價(jià)控制、科室對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)控制。

在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，建立評(píng)價(jià)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)以及獎(jiǎng)懲措施等。由于各個(gè)科室病種不同，可考慮先評(píng)價(jià)一些變異較小、費(fèi)用較高、需要手術(shù)治療的病種；實(shí)施一段時(shí)間后，可按病例相關(guān)診斷分組對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)院主要通過病歷資料分析，收集實(shí)施臨床路徑前后病種的非特異性指標(biāo)和特異性指標(biāo)。

（4）激勵(lì)控制系統(tǒng)

激勵(lì)控制是指通過激勵(lì)的方式控制管理者行為，使之與組織目標(biāo)相協(xié)調(diào)。從控制層級(jí)來看，激勵(lì)控制系統(tǒng)包括醫(yī)院所有者對(duì)醫(yī)院管理者的激勵(lì)控制、醫(yī)院管理者對(duì)科室負(fù)責(zé)人的激勵(lì)控制。

醫(yī)院將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制的實(shí)施情況與科室和個(gè)人考核直接掛鉤，制定相應(yīng)的績效工資制度。醫(yī)院應(yīng)建立專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)實(shí)施臨床路徑質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的科室和個(gè)人，給予一定的專項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，并在年底對(duì)實(shí)施較好的科室和個(gè)人給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)有突出貢獻(xiàn)的相關(guān)職能部門管理人員和科室負(fù)責(zé)人實(shí)行重獎(jiǎng)。

[1]費(fèi)峰：醫(yī)院成本管理會(huì)計(jì)[M].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2005.

（責(zé)任編輯：柯秋萍）