風(fēng)險(xiǎn)管理在預(yù)防和搶救神經(jīng)外科氣管切開出血的應(yīng)用

李孝榮 楊布和 王彥峰 董鵬 韓興安 劉珍

風(fēng)險(xiǎn)管理在預(yù)防和搶救神經(jīng)外科氣管切開出血的應(yīng)用

李孝榮 楊布和 王彥峰 董鵬 韓興安 劉珍

目的探討風(fēng)險(xiǎn)管理在神經(jīng)外科預(yù)防和搶救氣管切開患者出血的應(yīng)用效果。方法回顧分析內(nèi)蒙古民族大學(xué)神經(jīng)外科采用多種形式對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，要求護(hù)師及早發(fā)現(xiàn)和消除導(dǎo)致氣管切開患者出血的誘發(fā)和潛在因素；一旦出血，及時(shí)通知醫(yī)師、立即配合醫(yī)師搶救處理。結(jié)果發(fā)生21例氣管切開出血的患者，成功搶救17例，另4例氣管切開患者術(shù)后遲發(fā)性大出血死亡，其中氣管內(nèi)出血當(dāng)場窒息死亡1例；當(dāng)時(shí)止血成功，終因誤吸、窒息、呼吸功能衰竭致死2例，分別為氣管內(nèi)、外出血各1例；氣管外出血延遲止血成功，但仍搶救無效1例。結(jié)論神經(jīng)外科護(hù)師時(shí)刻樹立風(fēng)險(xiǎn)意識，仔細(xì)巡察每一位患者，及早消除導(dǎo)致出血的誘發(fā)和潛在因素，及時(shí)通知醫(yī)師、立即配合醫(yī)師處理是防止氣管切開術(shù)后出血、成功搶救患者的關(guān)鍵。

風(fēng)險(xiǎn)管理；氣管切開；出血

氣管切開是解除各種原因引起的呼吸困難、呼吸功能不全的重要急救措施，并有利于使用呼吸機(jī)輔助呼吸。神經(jīng)外科患者氣管切開后病情更加復(fù)雜，切開后的氣管容易出血，要求神經(jīng)外科護(hù)師掌握氣管切開患者的風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠準(zhǔn)確識別出血的誘發(fā)因素，掌握急救措施，成功配合醫(yī)師搶救氣管切開出血的患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年1月～2014年12月共搶救氣管切開出血的患者21例，其中男12例，女9例，年齡18～63歲，平均（42±8）歲。其中顱腦損傷9例，高血壓腦出血7例，腦腫瘤術(shù)后5例。出血前清醒7例，昏迷14例。呼吸機(jī)輔助呼吸14例。氣管切開帶管時(shí)間≤14 d 8例，氣管切開帶管時(shí)間＞14 d 13例。所有患者給予常規(guī)護(hù)理和氣管切開護(hù)理，要求護(hù)師能夠準(zhǔn)確識別出血的誘發(fā)因素，掌握氣管切開出血的常見原因和急救措施，成功配合醫(yī)師搶救氣管切開出血的患者。

1.2 方法

護(hù)師長針對神經(jīng)外科氣管切開患者在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、例行查房和教學(xué)查房時(shí)采用多種形式反復(fù)對護(hù)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提醒和教育，強(qiáng)調(diào)神經(jīng)外科氣管切開患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性和急迫性，要求其既能夠給予患者常規(guī)護(hù)理和氣管切開護(hù)理，又能夠準(zhǔn)確識別出血的誘發(fā)因素，掌握氣管切開出血的常見原因和急救措施，成功配合醫(yī)師搶救氣管切開出血的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用三線表形式表現(xiàn)患者的分布，統(tǒng)計(jì)方法選擇χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組成功搶救17例，另4例氣管切開術(shù)后遲發(fā)性大出血死亡，其中氣管內(nèi)出血當(dāng)場窒息死亡1例；當(dāng)時(shí)止血成功，終因誤吸、窒息、呼吸功能衰竭致死2例，分別為氣管內(nèi)、外出血各1例；氣管外出血延遲止血成功，但仍搶救無效1例。死亡病例多集中在開展風(fēng)險(xiǎn)管理初期，隨著風(fēng)險(xiǎn)管理深入，護(hù)師逐漸掌握氣管切開患者出血的評估和搶救措施，搶救成功率逐漸提升，并減少氣管切開出血的發(fā)生率，見表1。

3 討論

氣管切開后出血病情兇險(xiǎn)、救治難度大，而且氣管切開帶管時(shí)間＞14 d出血率明顯升高[1]。由于出血突然，難于及時(shí)有效處理，短時(shí)間內(nèi)大量出血可導(dǎo)致呼吸道堵塞、窒息而危及生命，因此，護(hù)師能夠準(zhǔn)確識別出血的誘發(fā)因素、掌握急救措施是成功配合醫(yī)師搶救患者的關(guān)鍵。

在臨床護(hù)理中發(fā)生氣管切開后出血導(dǎo)致患者死亡的病例，應(yīng)引起高度重視。護(hù)師長在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、例行查房和教學(xué)查房時(shí)采用多種形式對護(hù)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理提醒和教育，首先護(hù)師應(yīng)掌握導(dǎo)致氣管切開術(shù)后遲發(fā)性大出血的常見原因：氣管套管彎度過大或切口過低，導(dǎo)致套管小彎端表面與氣管前壁及血管壁摩擦明顯，造成氣管前壁、動脈暴露、受損、大出血[2]。患者因躁動不安或劇烈嗆咳，致氣管內(nèi)的血管或頸部切口周圍小動脈破裂出血；氣管切開時(shí)切口愈合不良、感染，氣管周圍組織水腫造成大出血；未按時(shí)將氣管套管包囊放氣，導(dǎo)致局部組織長時(shí)間壓迫、壞死、出血；患者翻身拍背或改變體位時(shí)，造成頭頸部過度牽拉，損傷血管出血；吸痰動作粗暴或吸痰方法不當(dāng)，損傷氣管內(nèi)小動脈，導(dǎo)致氣管內(nèi)大出血。通過風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)師認(rèn)識到氣管切開出血可能是單一因素引起，更多的是多種因素綜合作用的結(jié)果，往往是一種因素促發(fā)，多種因素協(xié)同作用、惡性循環(huán)，使整個(gè)病情更加復(fù)雜、加大搶救難度。

表1 2010年1月～2014年12月氣管切開出血病例分布

保持呼吸道通暢是防止氣管切開術(shù)后出血誤吸、窒息致死的首要任務(wù)，也是所有醫(yī)護(hù)人員的共識。在風(fēng)險(xiǎn)管理中加強(qiáng)對護(hù)師的培訓(xùn)，如氣管套管護(hù)理、規(guī)范吸痰，預(yù)演氣管切開出血的搶救流程。值班護(hù)師協(xié)助醫(yī)師首先將氣管套管包囊充氣，擠壓、封閉氣管、壓迫止血防止血液繼續(xù)流入氣管內(nèi)造成誤吸和窒息，如果使用未帶包囊的氣管套管或金屬氣管套管，應(yīng)立即更換帶包囊的氣管套管并包囊充氣。護(hù)師用吸引器協(xié)助醫(yī)師吸出氣管內(nèi)和氣管套管周圍的積血和血凝塊，保持呼吸道通暢，暴露出血點(diǎn)。氣管內(nèi)出血未有效壓迫止血者，應(yīng)更換麻醉用氣管導(dǎo)管經(jīng)口插入達(dá)氣管末端，包囊充氣。氣管外出血用止血鉗鉗夾止血，然后再根據(jù)情況選擇結(jié)扎止血還是縫扎止血。確有止血困難，應(yīng)止血鉗夾閉出血點(diǎn)、壓迫切口補(bǔ)充血容量后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室探查止血。氣管切開術(shù)后出血應(yīng)及時(shí)氣管插管，拔出套管，用紗布填塞傷口，手術(shù)探查出血原因，妥善止血。整個(gè)搶救過程有條不紊，盲目填塞和探查往往導(dǎo)致不良后果[3]。

在臨床中要求護(hù)師在護(hù)理工作中早期發(fā)現(xiàn)和消除導(dǎo)致出血的誘發(fā)和潛在因素、及時(shí)處理是防止氣管切開術(shù)后大出血、降低大出血致死率的關(guān)鍵。首先選擇備用適合患者的氣管套管；提醒醫(yī)師切開氣管前壁的位置不應(yīng)過低，術(shù)后保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止套管移動、堵塞或脫出而造成窒息，防止套管末端抵壓氣管前壁或側(cè)壁。當(dāng)患者側(cè)臥位、翻身時(shí)，協(xié)助將頭部放置適宜的枕頭，其頭、頸、軀干處于同一軸線，煩躁劇烈者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。注意觀察氣管套管有無搏動，若有明顯的搏動，表明與大動脈接觸，應(yīng)建議醫(yī)師更換較短的套管，或用較厚的紗布墊起套管板上沿，使套管末端離開氣管前壁。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)與氣管套管連接端需用支架固定，避免因套管擺動引起氣管壁損傷。選擇外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2的吸痰管，每次吸痰不宜超過15 s，同時(shí)注意觀察分泌物的顏色、黏稠度。吸出血性痰液應(yīng)通知醫(yī)師。選擇超聲霧化或者高頻氧氣霧化濕化呼吸道，保持呼吸道的濕潤、清潔和預(yù)防呼吸道感染[4]。

因此，神經(jīng)外科護(hù)師應(yīng)樹立風(fēng)險(xiǎn)意識，仔細(xì)巡察每一位患者，及早消除導(dǎo)致出血的誘發(fā)和潛在因素，不能排除引起氣管切開出血的每一個(gè)細(xì)節(jié)，及時(shí)通知醫(yī)師、立即配合醫(yī)師處理是防止氣管切開術(shù)后出血、成功搶救患者的關(guān)鍵。

[1]李運(yùn)軍，趙浩，魏群，等. 腦外科患者氣管切開術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（12）：58-60.

[2]王朝山，李力. 氣管切開術(shù)后并發(fā)出血的防治體會[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（11）：523-524.

[3]郄光峰，郭興濤，侯德朋，等. 氣管切開術(shù)后出血四例[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（12）：1127.

[4]李孝榮，王芳，王奕，等. 兩種霧化吸入模式治療神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后肺炎的療效觀察[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17 （10）：911-912.

The Application of Risk Management in the Prevention and Treatment of Patients With Tracheotomy in the Department of Neurosurgery

LI Xiaorong YANG Buhe WANG Yanfeng DONG Peng HAN Xing’an LIU Zhen, Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities, Tongliao 028041, China

ObjectiveTo explore the application efect of risk management in the prevention and treatment of patients with tracheotomy in the department of neurosurgery.MethodsDo a retrospective analysis of nurses for the various forms of risk management, who are from the department of neurosurgery in Inner Mongolia University for Nationalities and require the nurses to discover and eliminate the incision of trachea hemorrhage induced and potential factors, once the bleeding, promptly notify the physician, immediately with the physician rescue treatment.Results21 cases of patients with tracheotomy, 17 cases of successful rescue, 4 cases of postoperative delayed bleeding, including 1 case of bleeding on the spot, 2 cases died of aspiration, asphyxia, respiratory failure, 1 case of trachea, external bleeding, 1 case of delayed bleeding.ConclusionNurses in the department of neurosurgery need constantly establish risk awareness, carefully inspect every patient, as soon as possible to eliminate the cause of hemorrhage induced and potential factors, timely notify the physician and immediate medical treatment is to prevent bleeding, successful rescue of patients after tracheotomy .

Risk management , Tracheotomy, Bleeding

R473

A

1674-9308（2015）32-0260-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.193

028041通遼，內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院

劉珍，E-mail：liuzhen95@sohu.com