曾利川，廖華強(qiáng)△，杜 勇，楊漢豐，徐曉雪，謝明國(guó)，張玉東，李 莉，王 渠，胡 琳

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，成都 610072；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT介入室，四川南充 637000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，成都 610072)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

改變穿刺點(diǎn)后抽吸對(duì)治療CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢所致氣胸的意義

曾利川1，廖華強(qiáng)1△，杜 勇2，楊漢豐2，徐曉雪2，謝明國(guó)1，張玉東1，李 莉1，王 渠3，胡 琳1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，成都 610072；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT介入室，四川南充 637000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，成都 610072)

目的 探討改變穿刺點(diǎn)抽吸對(duì)治療CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢并發(fā)氣胸的價(jià)值。方法回顧性分析2012年1月至2014年1月CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)氣胸并行抽氣治療患者的相關(guān)資料，比較常規(guī)抽吸與改變穿刺點(diǎn)抽吸對(duì)氣胸的療效差異。結(jié)果85例進(jìn)行常規(guī)抽吸治療氣胸患者，有效率68.2%(58/85)，其中15例完全緩解，43例部分緩解；常規(guī)抽吸無效占31.8%(27/85)，之后再改變穿刺點(diǎn)后穿刺抽吸，其中完全緩解3例，部分緩解21例，無效而采用胸腔閉式引流術(shù)者3例；增加使用改進(jìn)方法后氣胸治療總有效率由68.2%(58/85)上升至96.5%(82/85)。結(jié)論采用改變穿刺點(diǎn)抽吸氣體可使CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)氣胸治療成功率明顯增加。

活檢；肺；氣胸；介入放射學(xué)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部疾病診斷、治療中發(fā)揮重要作用，彌補(bǔ)了單純的影像學(xué)檢查難以定性、無法獲得組織學(xué)依據(jù)的不足。氣胸是該技術(shù)的最常見并發(fā)癥[1-2]，文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)并發(fā)氣胸而需要胸腔置管者達(dá)31%[3]，而置管創(chuàng)傷較大，且大多需要住院治療?，F(xiàn)將本組肺穿刺并發(fā)氣胸采用常規(guī)抽氣方法及增加改變穿刺點(diǎn)抽氣方法的相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年1月至2014年1月CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢術(shù)1 452例，發(fā)生氣胸214例，行穿刺抽氣者85例，男49例，女36例；年齡29～82歲，平均(50.5±12.5)歲。

1.2 治療方法 根據(jù)病灶部位選取合適體位(仰臥或俯臥)，經(jīng)CT(Xvision/GX,Toshiba；120 kV/260 mAs)掃描定位后選擇最佳穿刺路徑并確定穿刺角度及深度，按照預(yù)定路徑穿刺病灶并進(jìn)行活檢；之后再行CT掃描以了解有無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。一般對(duì)于肺壓縮少于30%且無臨床癥狀的氣胸可隨訪觀察而不需特殊處理；對(duì)于氣胸量較多的患者操作步驟為：(1)退針至胸膜腔，連接三通管后進(jìn)行氣體抽吸(常規(guī)抽吸治療)，抽吸后即刻行CT復(fù)查觀察氣胸情況。(2)對(duì)常規(guī)抽吸治療氣胸?zé)o效患者，重新選取穿刺點(diǎn)并定位，選擇的穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離原穿刺點(diǎn)并避開血管，選擇肋間隙的下部、下一肋骨的上緣進(jìn)針行抽吸治療，抽吸治療時(shí)應(yīng)盡量調(diào)整針尖，背離原穿刺活檢的進(jìn)針點(diǎn)(圖1)，同時(shí)應(yīng)注意盡量減緩抽氣速率，避免過快、高負(fù)壓抽氣，抽氣后行CT復(fù)查了解氣胸情況。(3)上述方法無效者采用胸腔閉式引流術(shù)。記錄患者進(jìn)行抽吸治療前、后臟層胸膜與壁層胸膜之間的最大距離(D1、D2)?；颊邭庑赝耆?D2=0)評(píng)為完全緩解，最大距離縮小大于50%(D2≤1/2 D1)為部分緩解，完全緩解、部分緩解均為穿刺抽吸治療有效；最大距離縮小小于50%(D2>1/2 D1)為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法比較兩組之間療效差異，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 納入病例85例。58例退針常規(guī)抽氣治療有效，完全緩解15例，部分緩解43例，術(shù)后1～2 h后再次CT復(fù)查氣胸量均未見增加；27例常規(guī)抽氣無效者改變穿刺點(diǎn)后再進(jìn)行穿刺抽氣，其中，完全緩解3例，部分緩解21例(圖1)，術(shù)后1～2 h后再次CT復(fù)查氣胸量均未見增加，3例無效者轉(zhuǎn)為采用胸腔閉式引流術(shù)。

A：取材后出現(xiàn)氣胸；B：常規(guī)抽吸治療無效，氣胸量增加，改變穿刺點(diǎn)后定位，預(yù)備抽吸治療；C：改變穿刺點(diǎn)后，再次行抽吸治療，氣胸量明顯減少；D：抽吸治療結(jié)束后CT復(fù)查，氣胸量顯著減少，右肺基本復(fù)張。

圖1 改變穿刺點(diǎn)抽吸治療氣胸CT圖像

2.2 兩種有效治療方法基本情況對(duì)比 常規(guī)抽吸與改變穿刺點(diǎn)抽吸治療有效的患者年齡、性別、體位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病灶直徑分別為(46.2±17.5)、(36.1±9.2)mm，穿刺深度分別為(48.0±13.3)、(66.7±14.2)mm，穿刺次數(shù)分別為(1.4±0.8)、(2.0±0.6)次，取材次數(shù)分別為(1.6±0.5)、(2.5±0.7)次，抽出氣體量分別為(362.8±125.8)、(490.8±175.8)mL，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 常規(guī)抽吸與改變穿刺點(diǎn)后抽吸治療有效的患者的組間比較

2.3 療效比較 常規(guī)抽吸治療完全緩解、部分緩解及總有效率分別為17.6%(15/85)、50.6%(43/85)及68.2%(58/85)，聯(lián)合改變穿刺點(diǎn)抽吸治療后完全緩解、部分緩解及總有效率分別為21.2%(18/85)、75.3%(64/85)及96.5%(82/85)，部分緩解與總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中總有效率由68.2%提高至96.5%。常規(guī)抽吸與聯(lián)合改變穿刺點(diǎn)后抽吸治療失敗率分別為31.8%(27/85)、3.5%(3/85)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

氣胸是肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)12%～53%，病灶大小、位置、穿刺次數(shù)及活檢次數(shù)等與氣胸發(fā)生有關(guān)[4-7]。切割針活檢能夠取得較多病理組織而在臨床中應(yīng)用廣泛，但其氣胸發(fā)生率也較高[8]。術(shù)后并發(fā)的少量氣胸一般僅需要隨訪觀察，中、大量氣胸往往需要緊急處理，臨床中常采用胸腔置管閉式引流，但對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較大。

本研究中常規(guī)抽吸治療有效率為68.2%(58/85)，與文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)抽吸治療有效率68%～75%相似[9-10]。27例常規(guī)抽吸無效的氣胸患者改變穿刺點(diǎn)后抽吸治療有效者24例，治療總有效率達(dá)96.5%(82/85)，治療效果明顯提高；文獻(xiàn)報(bào)道切割針并發(fā)氣胸需胸腔置管的患者約占1.6%～17%[11-12]，而本研究約占1.4%。

肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)的氣胸目前有多種處理方法，較多采用穿刺活檢針退至胸膜腔后進(jìn)行抽吸治療，抽吸治療失敗時(shí)，一般采用胸腔置管閉式引流術(shù)[13-14]。作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一些病例在發(fā)現(xiàn)氣胸時(shí)活檢針已取出，而無法進(jìn)行退針至胸膜腔進(jìn)行抽吸治療，予以定位并重新選取穿刺點(diǎn)行抽吸治療，多數(shù)患者可以達(dá)到肺滿意復(fù)張，提示穿刺點(diǎn)對(duì)于抽吸治療可能是一個(gè)重要影響因素。

目前認(rèn)為經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸的主要來源包括兩方面[15]：(1)由于操作不當(dāng)?shù)?，外界氣體通過針管進(jìn)入胸膜腔內(nèi)而引起氣胸，此類氣胸量一般較少且不會(huì)進(jìn)行性增加，一般隨訪觀察或通過常規(guī)抽吸治療即可。(2)穿刺針進(jìn)針至目標(biāo)病灶過程中需要通過臟、壁層胸膜，因而發(fā)生損傷，此外觸發(fā)切割針進(jìn)行病理組織取材時(shí)，極易引發(fā)氣胸。此類氣胸一般是臟層胸膜存在破裂口，肺泡內(nèi)氣體通過胸膜破裂口直接進(jìn)入胸膜腔而形成的。

單純退針至胸膜腔內(nèi)進(jìn)行抽吸治療時(shí)，針尖往往與胸膜破口較近，直接抽吸時(shí)局部負(fù)壓較大，氣體容易通過胸膜破裂口而進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致無法有效抽吸氣體[16]。選擇新穿刺點(diǎn)時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離原進(jìn)針點(diǎn)，調(diào)整針尖方向背離原穿刺點(diǎn)，可使抽吸時(shí)針尖離原穿刺點(diǎn)較遠(yuǎn)；同時(shí)注意抽吸不宜過快，從而減輕胸膜破裂口局部負(fù)壓形成速度，有利于肺組織的復(fù)張。此外，重新選取穿刺點(diǎn)抽吸，僅穿過壁層胸膜一層，而由于壁層胸膜外有肌肉、皮下脂肪等組織嚴(yán)密包裹，并不會(huì)導(dǎo)致氣胸量增加。

3例胸腔閉式引流者氣胸量均達(dá)中-大量、張力較高、有胸壁皮下氣腫，伴有輕度呼吸困難、胸悶癥狀，血氧飽和度下降，屬于張力性氣胸，臟層胸膜破裂口形成活瓣開口，同時(shí)破裂口可能較大，抽吸治療后氣胸容易復(fù)發(fā)，適于采用閉式引流。因此在臨床工作中，經(jīng)皮肺穿刺活檢出現(xiàn)氣胸后，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者癥狀及氣胸量變化，氣胸量少、無臨床癥狀者，予以隨訪觀察。氣胸量較大、引起臨床癥狀等需要積極處理的氣胸，一般先采用退針至胸膜腔行抽吸治療，若無效時(shí)，可通過改變穿刺點(diǎn)再穿刺抽吸治療，而將胸腔置管作為上述方法均無效時(shí)的治療手段。對(duì)于穿刺活檢術(shù)后發(fā)生的遲發(fā)型氣胸，應(yīng)遠(yuǎn)離原穿刺活檢進(jìn)針點(diǎn)再次進(jìn)針進(jìn)行抽吸治療，具有較高的成功率。采用改變穿刺點(diǎn)抽吸氣體可使CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)的氣胸治療成功率明顯增加。

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曾利川(1986-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷與CT介入方面的研究。

△通訊作者，E-mail:495220950@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.034

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