牟珊張勤修劉志慶

鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗治療難治性上頜竇炎76例分析

牟珊1張勤修2劉志慶2

目的總結(jié)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療難治性上頜竇炎的守住技巧及療效。方法鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的76例難治性上頜竇炎患者，回顧性分析其臨床資料，總結(jié)手術(shù)技巧及療效。結(jié)果均采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)治療，術(shù)中已徹底清除病變，術(shù)后鼻內(nèi)鏡隨訪3～6月以上。除1例患者雙側(cè)鼻腔內(nèi)仍有膿性分泌物外，其余75例均臨床治愈，術(shù)腔上皮化，無膿性分泌物。結(jié)論鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)是治療難治性上頜竇炎的有效方法，可徹底清除上頜竇病變，便于術(shù)后復(fù)查，復(fù)發(fā)率低。

難治性上頜竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；下鼻道開窗術(shù)；療效

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念的深人，傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)逐漸減少，越來越多的臨床醫(yī)生采用鼻內(nèi)鏡治療慢性上頜竇炎，但因?yàn)楸莾?nèi)鏡的局限性，有部分病例因上頜竇內(nèi)黏膜病變太重，術(shù)后中鼻道膿液仍然引流不暢或者病變清除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)。我們采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗治療難治性上頜竇炎，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

全部為在2011年1月～2013年12月期間在我科的住院病人，難治性上頜竇炎共76例（83側(cè)），男31例，女45例，年齡15～73歲，平均38歲。非侵襲性真菌性上頜竇炎23例（23側(cè)）；上頜竇壞死息肉合并黏膜膿囊腫7例（7側(cè)）；慢性化膿性上頜竇炎17例（17側(cè)），其中14例合并同側(cè)鼻息肉及額篩竇炎；鼻內(nèi)鏡中鼻道自然口開放后復(fù)發(fā)上頜竇炎29例，其中真菌性上頜竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)14例（14側(cè)），慢性化膿性上頜竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)15例（22側(cè)），所有患者均有鼻塞、流膿涕、頭痛、鼻腔分泌物異味、涕中帶血等癥狀中的一種或多種，術(shù)前均行鼻竇冠狀位CT掃描顯示上頜竇內(nèi)軟組織密度影。局麻下手術(shù)27例，全麻下手術(shù)49例。

2治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對鼻息肉或膿性分泌物較多的患者，常規(guī)應(yīng)用抗生素+地塞米松10mg靜脈滴注2～3d，減輕局部黏膜炎癥、水腫，減少術(shù)中出血、利于黏膜取舍，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2 麻醉

局麻下手術(shù)27例，全麻下手術(shù)49例。①局麻：1%地卡因混合腎上腺素浸濕的棉片在內(nèi)鏡直視下分別放入中鼻道／下鼻道／嗅裂及總鼻道麻醉患側(cè)的鼻腔黏膜，表面麻醉2次，再用1%利多卡因注射麻醉中鼻甲后端蝶腭神經(jīng)分支，另加下鼻道區(qū)黏骨膜下局部浸潤麻醉。1%利多卡因溶液注射于鼻丘，鉤突前下方黏膜，做浸潤麻醉；②全麻：腎上腺素混合生理鹽水浸濕的棉片在內(nèi)鏡直視下分別放入中鼻道／下鼻道／嗅裂及總鼻道收縮患側(cè)的鼻腔黏膜1～2次。

2.3 手術(shù)方法

①鼻中隔偏曲明顯者先予矯正，中鼻甲肥大或反向偏曲者予以縱形切除部分前段，以使中鼻道寬暢，減少術(shù)后粘連，對伴有鼻息肉及額篩竇炎者先切除鼻息肉及開放額篩竇；②切除鉤突，在30°鼻內(nèi)鏡下探查上頜竇自然口，予以開放及擴(kuò)大，使上頜竇自然口開放的前后徑達(dá)1.0～1.5cm；復(fù)發(fā)上頜竇炎病例，前期手術(shù)鉤突均已切除，其中真菌性上頜竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)病例上頜竇自然口均開放良好，但竇內(nèi)可見真菌團(tuán)塊及白色粘稠膿液充滿上頜竇腔(圖1)，而慢性化膿性上頜竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)病例，已開放的上頜竇自然口均已再次被炎性增生的息肉樣變組織堵塞，術(shù)中予以重新清理開放。上頜竇自然口開放后在30°和70°鼻內(nèi)鏡下探查上頜竇內(nèi)病變情況并盡可能予以徹底清除；③下鼻道開窗術(shù)：將下鼻甲骨折內(nèi)移，擴(kuò)大下鼻道，在鼻內(nèi)鏡下距下鼻甲前端約1～1.5cm處用中彎血管鉗頭部穿透骨壁，進(jìn)入上頜竇，用反張咬鉗和直切鉗向前、后及下方擴(kuò)大開窗骨孔達(dá)前后徑1.2～1.6cm，上下徑約1.0～1.2cm，下緣與鼻腔底齊平，向前上擴(kuò)大骨孔勿損傷鼻淚管開口（圖2），開窗口前上角應(yīng)保留下鼻甲根部以下0.5cm骨質(zhì)，鼻竇切割吸引器將骨孔緣黏膜打磨光滑。配合30°或70°鼻內(nèi)窺鏡清理上頜竇前下壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁與底壁交界等死角處的病變組織。④術(shù)后在下鼻甲與下鼻道外側(cè)壁間填一小塊納吸棉，防止下鼻甲與下鼻道外側(cè)壁粘連，其余鼻腔內(nèi)相應(yīng)手術(shù)區(qū)域填塞納吸棉及膨脹海綿或凡士林紗條。

圖1 上頜竇自然口開放良好，但竇內(nèi)可見真菌團(tuán)塊及白色粘稠膿液充滿上頜竇腔

圖2 70°鼻內(nèi)鏡下所見下鼻道開窗口及鼻淚管開口

2.4 術(shù)后處理

術(shù)后48～72h取出膨脹海綿及凡士林紗條，術(shù)后3～5d常規(guī)靜脈滴注抗生素，出院后口服抗生素6～7d并輔用曲安奈德噴鼻（術(shù)后3周開始使用1～2月）。術(shù)后7d沖洗鼻腔，14d門診鼻內(nèi)鏡復(fù)查清理術(shù)腔：第1～2個(gè)月每2周1次，第3～4個(gè)月每3周1次，以后1月1次，直至術(shù)腔上皮化。

結(jié)果

術(shù)后按照鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[1]。治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，好轉(zhuǎn)：癥狀改善，鼻內(nèi)鏡下見術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫，肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物。無效：臨床癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡下見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉塞，有膿性分泌物。全部患者除1例30多年前曾行雙側(cè)傳統(tǒng)的上頜竇根治手術(shù)后患者流膿好轉(zhuǎn)，其余均臨床治愈，術(shù)腔皆上皮化，無膿性分泌物。無1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪l～3年以上。有3例于術(shù)后1月出現(xiàn)上頜竇下鼻道開口縮小，竇腔內(nèi)有黏性膿液分泌物堆積，清理骨窗口增生肉芽后再次擴(kuò)大保持通暢，有17例于術(shù)后3月出現(xiàn)下鼻道骨窗有不同程度縮小，但上頜竇內(nèi)黏膜光滑，未見膿性分泌物或其他病變。

討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在鼻外科的廣泛應(yīng)用與普及，以及CT在鼻腔鼻竇病變準(zhǔn)確定位上的應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡手術(shù)基本上取代了傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)，但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分真菌性鼻竇炎手術(shù)時(shí)，上頜竇自然口已自行擴(kuò)大，但竇內(nèi)充滿引流不出來的真菌團(tuán)塊及白色粘稠膿液，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道自然口徹底清理干凈后，仍然有大部分真菌性鼻竇炎患者術(shù)后膿涕倒流癥狀很快復(fù)發(fā)，鼻內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇自然口均開放良好，但上頜竇腔內(nèi)又有真菌團(tuán)塊及白色粘稠膿液充填；而慢性化膿性上頜竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)病例，部分患者曾行多次鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大開放手術(shù)，但上頜竇內(nèi)膿液就是不能夠徹底從自然口引流干凈，引起手術(shù)開放后的上頜竇自然口反復(fù)炎性增生導(dǎo)致狹窄，患者又會不停抱怨手術(shù)后膿涕倒流癥狀嚴(yán)重。我們也開始質(zhì)疑被越來越多的醫(yī)生接受的具有微創(chuàng)及視野清晰、操作更加準(zhǔn)確、最大限度保留了上頜竇結(jié)構(gòu)和生理功能的鼻內(nèi)鏡手術(shù)的效果。其實(shí)，這一切現(xiàn)象的發(fā)生還是根源于我們對上頜竇結(jié)構(gòu)和內(nèi)襯假復(fù)層柱狀纖毛上皮的清潔作用功能缺乏正確的認(rèn)識。因此，如何為上頜竇炎患者選擇正確的手術(shù)徑路，如何解除復(fù)發(fā)上頜竇炎患者大量濃涕倒流的癥狀，這些都是每一位鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生值得思考的問題。

由于上頜竇的竇腔較大，且竇口位置偏高、偏后，發(fā)育良好者可有多個(gè)隱窩，如眶篩隱窩，顴骨隱窩，腭隱窩，齒槽突隱窩等，在病變較廣泛的患者，即使用各種角度的內(nèi)鏡，均難以完全窺及上述部位。另外，我們發(fā)現(xiàn)難治性上頜竇炎患者的病程一般均較長，由于長期炎癥刺激上頜竇內(nèi)襯假復(fù)層柱狀纖毛上皮的清潔作用功能已遭到嚴(yán)重破壞，甚至發(fā)生囊腫及壞死息肉樣改變，這些都將造成鼻內(nèi)鏡下從上頜竇自然口去徹底清除竇腔內(nèi)病變較為不易或不可能。所以單純擴(kuò)大開放上頜竇原竇口很難徹底根治此部分上頜竇炎性病變，而傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)損傷又太大，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗對病變遠(yuǎn)離上頜竇自然開口如位于竇腔前壁、外側(cè)壁及前內(nèi)下角等處，經(jīng)自然開口清理不到的病灶，可經(jīng)下鼻道開窗處理。

在經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇炎的過程中，重建上頜竇通氣引流是治療上頜竇炎的關(guān)鍵。擴(kuò)大上頜竇自然開口符合上頜竇黏液毯朝向自然竇口引流的特點(diǎn)，但上頜竇自然開口位置較高，難治性上頜竇炎病例大多為竇腔粘膜肥厚、息肉樣變，上頜竇黏膜受損上皮化后并不具有纖毛傳動(dòng)功能，術(shù)后近期上頜竇自然開口不利于分泌物的引流，上頜竇內(nèi)分泌物的潴留可導(dǎo)致病程延長及病變復(fù)發(fā)。本組鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的29例上頜竇炎患者中，均發(fā)現(xiàn)有膿液堆積，而在Messerklinger術(shù)式的基礎(chǔ)上行下鼻道開窗，則有效地解決了這一問題。主要是因?yàn)椋航?jīng)過中、下鼻道兩窗同時(shí)開放后的上頜竇腔處于等大氣壓狀態(tài)，濃液也由于本身的重力作用而使得竇腔的膿液源源不斷地從鼻道開窗口排出，有利于消除竇腔內(nèi)炎性分泌物對竇內(nèi)黏膜的損傷，使竇腔恢復(fù)與空氣對流，如此，有利于竇腔內(nèi)炎癥消失及黏膜纖毛的生長及功能恢復(fù)。只有在手術(shù)3～6個(gè)月后，鼻竇內(nèi)黏膜及黏膜表面的纖毛生長、纖毛的輸送功能才恢復(fù)，纖毛的擺動(dòng)方向朝向自然口，分泌物才恢復(fù)為主要由上頜竇的自然開口引流[2]。由此可見，手術(shù)早期上頜竇下鼻道開窗口起著舉足輕重的作用。本研究中下鼻道開窗口2個(gè)月內(nèi)縮小的患者，竇腔內(nèi)有膿液分泌物堆積，清理骨窗口增生肉芽再次擴(kuò)大保持通暢后膿液逐漸減少并消失，而術(shù)后3月出現(xiàn)下鼻道骨窗有不同程度縮小的患者，檢查見上頜竇內(nèi)黏膜光滑，未見膿性分泌物或其他病變。這可能是手術(shù)3～6個(gè)月后竇內(nèi)黏膜巳恢復(fù)正常，分泌物巳從上額竇自然開口排出，下鼻道開窗口是否存在已無關(guān)緊要的緣故。

本組1例早期曾行傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)患者，因鼻塞流膿檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)全組鼻竇炎合并鼻息肉，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后除雙側(cè)上頜竇積膿、竇口增生狹窄外，其余各竇腔均上皮化良好，于是再次改行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合下鼻道開窗，術(shù)中發(fā)現(xiàn)30多年前下鼻道開窗口已增生、狹窄，幾乎完全閉塞，重新予以擴(kuò)大開放。術(shù)后隨訪近1年，雙側(cè)中、下鼻道開窗口均通暢，中鼻道無膿液，僅上頜竇底及下鼻道開窗口周圍仍有較多黏膿痂儲留，需長期沖洗清理。由于傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)，徹底刮除上頜竇內(nèi)的病變組織，這一手術(shù)方式盡管在當(dāng)時(shí)徹底清除了病變組織，但也去除了竇腔內(nèi)正常的黏膜，大量的纖維組織覆蓋在竇腔內(nèi)代替了假復(fù)層柱狀纖毛上皮，失去了纖毛上皮的清潔作用，竇腔分泌物堆積引起反復(fù)感染[3]。所以，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗手術(shù)也應(yīng)注意遵循鼻內(nèi)鏡手術(shù)原則，盡量減少組織損傷，保留輕度和中度病變的黏膜，在改善鼻竇通氣引流的情況下，輕度和中度的黏膜病變是可以逆轉(zhuǎn)的,應(yīng)保留。輕度病變：黏膜水腫／充血/腫脹，表面光滑；中度：除水腫／充血/腫脹外，表面呈顆粒樣粗燥。重度：高度水腫增厚／表面呈廣泛多發(fā)性大泡樣囊泡，廣泛息肉樣變或息肉形成。切除重度病變的黏膜，深度限于上皮和上皮下，保留黏膜下層和骨膜，不暴露其下面的骨質(zhì)。

另外，上頜竇內(nèi)側(cè)骨壁在距下鼻甲前端約1.0～1.5cm的下鼻甲附著處稍下部位最薄，局部無大血管和重要神經(jīng)穿行，是開窗進(jìn)入上頜竇的良好部位。鼻淚管下鼻道開口，距前鼻孔3～3.5cm[4]。上頜竇下鼻道開窗時(shí)窗口前上角高度應(yīng)限制在下鼻甲骨附著處以下0.5cm，以免損傷鼻淚管開口，也可在70°內(nèi)鏡下明確其位置后避開；開窗亦不宜過于靠后，否則有可能損傷鼻后外側(cè)動(dòng)脈。開窗孔直徑在1.0cm× 1.5cm左右為佳，此時(shí)上頜竇腔內(nèi)分泌物及積血易于引流、排出，且一般能永久保持窗孔存在[5]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗治療難治性上頜竇炎具有較好的療效，值得推廣。

1 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(2)：134.

2 許庚，李源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué).廣州：暨南大學(xué)出版社, 1994：5-11.

3 喬莉，邱建華，陳福權(quán)，等.傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)后上頜竇骨質(zhì)增生瘢痕形成的臨床觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(2O)：1904-1906.

4 孔維佳，周梁，許庚，等.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[J]. 2010，8(2)：219-220.

5 王世勛，王燕遒.耳鼻咽喉科手術(shù)學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：320-321.

(收稿:2014-05-18修回：2014-12-18)

Clinical analysis on 76 cases with refractory maxillary sinus lesions treated by nasal endoscopic surgery combined with windowing of inferior meatus fenestration

MU Shan，ZHANG Qinxiu，LIU Zhiqing
Department of Otolaryngology，the Affiliated Hospital of Chengdu Traditional Chinese Medicine University, Sichuan,610072,China

ObjectiveTo sum up our experience with surgical procedures of nasal endoscopic surgery and therapeutic effect of operation on refractory maxillary sinus lesions.MethodsA retrospective study was carried out among 76 cases with refractory maxillary sinus lesions and treated by nasal endoscopic surgery combined with inferior meatus fenestration,with their clinical data analyzed carefully to sum up our surgical experience and their therapeutic effect.ResultsAll these cases were treated by nasal endoscopic surgery combined with inferior meatus fenestration,with all lesions within sinus removed thoroughly.After the operation, they were followed up 3 to 6 months by nasal endoscopy.By the end of following up period,only one patient was found with purulent secretion accumulating within both sides of nasal cavity,while other 75 patients were clinically cured,with mucosa epithelized and with no purulent secretion within sinuous cavity.ConclusionsThis surgical program combined with nasal endoscopic surgery and inferior meatus fenestration is a kind of effective operating procedure for the treatment of refractory maxillary sinus lesions,with such advantages as removing all lesions in maxillary sinus thoroughly,convenient for post-operative endoscopy and lower rate of lesion reocurring.

refractory maxillary sinus lesions；endoscopic sinus surgery;windowing of inferior nasal meatus

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.011

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)（四川，610072）

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科

牟珊，副主任醫(yī)師.Email：mushandudu@126.com