邵文琦，孫林，王蓓麗，吳炯，宋斌斌，張春燕，郭瑋，潘柏申

(上海復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海200032)

上海地區(qū)糖化血紅蛋白一致性計劃研究進展

邵文琦，孫林，王蓓麗，吳炯，宋斌斌，張春燕，郭瑋，潘柏申

(上海復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海200032)

目的提高參加上海地區(qū)糖化血紅蛋白(HbA1c)一致性計劃(SHGHP)的實驗室間HbA1c檢測結(jié)果的一致性，以輔助臨床糖尿病診療。方法通過上海地區(qū)4家獲得美國HbA1c標準化計劃組織(NGSP)認證的Ⅰ級實驗室和1家獲得國際臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會(IFCC)認可的參考實驗室組成定值檢測的實驗室網(wǎng)絡(luò)，組織建立了SHGHP官方網(wǎng)站和信息平臺，通過向參加實驗室發(fā)放全血校準品和比對標本，比較各實驗室間校準前后檢測結(jié)果的一致性。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計校準前、后HbA1c檢測結(jié)果的差異，計算其均值、標準差和變異系數(shù)(CV)。結(jié)果5家定值檢測實驗室間低水平和高水平全血穩(wěn)定物質(zhì)HbA1c檢測結(jié)果的CV分別為2.27%和1.58%。參加SHGHP的三級醫(yī)院實驗室校準后的HbA1c檢測結(jié)果CV較校準前明顯降低(P＜0.001)，校準后CV降至0.94%～4.22%。2012年和2013年參加SHGHP實驗室HbA1c檢測結(jié)果的通過率均高于90%，其中三級醫(yī)院的通過率為100%。結(jié)論SHGHP通過使用無明顯基質(zhì)效應(yīng)的新鮮全血標本校準不同的檢測方法，提高了參加實驗室HbA1c檢測結(jié)果的一致性。

糖化血紅蛋白A1c;糖尿病;一致性

糖尿病是嚴重危害人類生命健康的疾病，高血糖可引起嚴重并發(fā)癥(如腎功能衰竭、視力喪失及心血管疾病等)，降低血糖水平能控制和延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展［1-2］。我國的糖尿病患病率達9.7%，患者數(shù)量位居世界前列［1-2］。糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)可反映人體內(nèi)2～3個月內(nèi)的平均血糖水平，且不依賴于患者的其他條件(如抽血時間、是否空腹、是否應(yīng)用胰島素等)，以前主要作為糖尿病病情監(jiān)測和療效觀察的重要指標。2009年世界衛(wèi)生組織(WorldHealth Organization，WHO)推薦HbA1c6.5%作為糖尿病的診斷切點，國際專家委員會提出HbA1c介于6.1%～6.5%之間的人群為糖尿病高危人群［3］。2009年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)將HbA1c≥6.5%納入糖尿病的診斷標準［4］。

而我國目前尚沒有臨床應(yīng)用指南推薦HbA1c作為糖尿病診斷標準，也沒有適合中國人群的診斷切點值，其主要原因為HbA1c檢測的一致性現(xiàn)狀尚不理想，各臨床實驗室的HbA1c檢測系統(tǒng)不同，缺乏相關(guān)的參考實驗室網(wǎng)絡(luò)及正確性驗證途徑［2］。因此，提高HbA1c檢測結(jié)果的一致性，推動檢測結(jié)果互認在臨床糖尿病的診斷和治療中具有重要的臨床意義。本研究通過上海地區(qū)4家獲得美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織(the National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP)認可的Ⅰ級參考實驗室和1家獲得國際臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會(the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)認可的參考實驗組成的定值檢測實驗室網(wǎng)絡(luò)，組織建立上海地區(qū)糖化血紅蛋白一致性計劃(Shanghai Glycohemoglobin Harmonization Program，SHGHP)，用于提高上海地區(qū)各實驗室間HbA1c檢測結(jié)果的一致性。我們主要回顧分析了SHGHP項目2012～2013年的工作成果。

材料和方法

一、對象

全國自愿參加SHGHP項目的醫(yī)學實驗室。

二、SHGHP的組織架構(gòu)

1.定值檢測實驗室由上海地區(qū)獲得NGSPⅠ級實驗室認證的4家實驗室(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科、復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗科、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病研究所和上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院糖尿病研究所)和1家獲得IFCC認證的參考實驗室(上海市臨床檢驗中心)組成定值檢測的實驗室網(wǎng)絡(luò)。NGSPⅠ級實驗室認證的4家實驗室的HbA1c檢測方法均為采用離子交換層析的高效液相色譜法，IFCC認證的參考實驗室的HbA1c檢測方法采用高效液相色譜串聯(lián)毛細管電泳法。首先，5家定值檢測實驗室根據(jù)NGSP的多次全血標本比對以確保各實驗室檢測的準確性、一致性和穩(wěn)定性。隨后，定值檢測實驗室對全血校準品及全血比對標本賦值后，將全血比對標本發(fā)放至參加實驗室，進行HbA1c檢測結(jié)果一致性比較。

2.參加實驗室在SHGHP網(wǎng)站(http:// www.zs-hospital.sh.cn/lab/shgsp.asp)登記注冊為SHGHP參加實驗室的醫(yī)學實驗室。參加實驗室可免費獲取定值檢測實驗室發(fā)放的全血校準品和比對標本，并與定值檢測實驗室進行HbA1c結(jié)果一致性的比較。

3.信息平臺建立SHGHP網(wǎng)站，網(wǎng)站可進行參加實驗室的登記注冊、查看全血校準品和比對標本的發(fā)放計劃、上傳檢測數(shù)據(jù)、下載實驗室間比對結(jié)果等。

三、實驗室間HbA1c結(jié)果一致性比較

1.全血比對標本未發(fā)放的全血比對標本置于-80℃環(huán)境中保存。2011年2月起定期發(fā)送全血比對標本(5～20份不等)，對各參加實驗室上傳的檢測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。

2.全血校準品未發(fā)放的全血校準品置于-80℃環(huán)境中保存。2011年2月起定期發(fā)送全血校準品(高、中、低水平各1份)，對各參加實驗室校準前、后的HbA1c結(jié)果進行統(tǒng)計。

3.判斷標準參考NGSP 2010年標準設(shè)定判斷標準:參加實驗室HbA1c檢測結(jié)果與定值檢測實驗室定值偏倚的95%可信區(qū)間＜0.75% HbA1c，且參加實驗室HbA1c檢測結(jié)果與定值檢測實驗室定值差值的絕對值＜定值檢測實驗室定值的8%。

三、主要試劑和儀器

參加SHGHP實驗室的HbA1c檢測系統(tǒng)包括美國Bio-Rad公司、美國Primus公司、日本Tosoh公司、日本愛科來公司、瑞士羅氏公司、英國DS-5公司和上?？迪楣镜龋噭┚鶠榕涮自噭?。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計校準前、后HbA1c檢測結(jié)果的差異，計算其均值()、標準差(s)和變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)。正態(tài)性檢驗采用單樣本K-S檢驗，P＞0.05為正態(tài)分布。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s表示，2組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、上海市5家定值檢測實驗室HbA1c檢測結(jié)果比較

自2012年1月起復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院每月向其他4家定值檢測實驗室發(fā)放-80℃凍存的兩水平全血穩(wěn)定物質(zhì)，每份標本重復(fù)檢測2次。5家定值檢測實驗室2012～2013年的24次比對標本HbA1c檢測結(jié)果見表1。5家定值檢測實驗室低水平和高水平全血穩(wěn)定物質(zhì)的HbA1c結(jié)果總CV分別為2.27%和1.58%。

圖1 2012～2013年定值檢測實驗室全血穩(wěn)定性物質(zhì)檢測結(jié)果

二、上海市三級醫(yī)院檢驗科校準前、后HbA1c檢測結(jié)果比較

5家定值檢測實驗室自2012年起分3次向參加SHGHP項目，且致力于提高上海地區(qū)HbA1c一致性工作的上海市三級醫(yī)院實驗室發(fā)放了3水平全血校準品和5份全血比對標本。參加實驗室校準前、后的HbA1c檢測結(jié)果和CV見表2。校準前、后HbA1c檢測結(jié)果進行配對t檢驗，校準后的CV明顯低于校準前(t=5.15，P＜0.001)。

表2 上海市三級醫(yī)院檢驗科校準前、后HbA1c檢測結(jié)果比較(%)

三、上海地區(qū)醫(yī)院實驗室校準后HbA1c結(jié)果一致性分析

5家定值檢測實驗室于2012～2013年分別對上海地區(qū)參與定值校準和全血比對的實驗室發(fā)放了4次全血樣本。所有上海地區(qū)參加實驗室校準后HbA1c檢測結(jié)果的平均CV和CV范圍見表3;上海地區(qū)一、二級醫(yī)院實驗室校準后HbA1c檢測結(jié)果的平均CV和CV范圍見表4，校準后所有參加實驗室HbA1c檢測結(jié)果的CV均＜4.3%(除上海地區(qū)一、二級院第1次檢測結(jié)果外)，一致性較好。

四、上海地區(qū)參加SHGHP實驗室的通過率

上海地區(qū)參加SHGHP實驗室HbA1c檢測結(jié)果符合判斷標準的比例見表5。2012～2013年各4次的調(diào)查均顯示上海地區(qū)參加SHGHP項目的實驗室90%以上均通過了HbA1c檢測結(jié)果一致性的判定標準，其中三級醫(yī)院實驗室的通過率為100%。

表3 上海地區(qū)醫(yī)院實驗室校準后HbA1c檢測結(jié)果CV分析

表4 上海地區(qū)一、二級醫(yī)院實驗室校準后HbA1c檢測結(jié)果的CV

表5 上海地區(qū)參與SHGHP實驗室的通過率

討論

血糖水平的監(jiān)測是糖尿病診療的基礎(chǔ)。1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(the Diabetes Control and Complications Trial，DCCT)［5］和1998年英國前瞻性糖尿病研究(the United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)［6］發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥發(fā)病風險與糖尿病患者HbA1c水平有關(guān)。但是20世紀90年代不同檢測方法和實驗室間HbA1c結(jié)果一致性較差，因此美國臨床化學學會(American Association for Clinical Chemistry，AACC)標準化委員會成立了HbA1c標準化委員會小組用于提高HbA1c檢測結(jié)果的一致性。1996年4月，在AACC的HbA1c標準化委員會小組建議下，美國建立了國家HbA1c一致性計劃，通過發(fā)放比對標本等方式降低可溯源至DCCT/UKDPS的實驗室間HbA1c檢測結(jié)果的一致性。

國際上公認的HbA1c參考方法是IFCC推薦的高效液相色譜串聯(lián)電噴霧一級質(zhì)譜法和高效液相色譜串聯(lián)毛細管電泳法［7］，目的在于推進HbA1c標準化的研究。而NGSP的參考方法是高效液相色譜法，其目的主要是促進臨床實驗室HbA1c的結(jié)果與DCCT的結(jié)果具有可比性，能夠更為有效的推行臨床實踐和應(yīng)用價值。HbA1c作為糖尿病主要的監(jiān)測指標，各級醫(yī)院檢驗科都在開展該項目。而NGSP與IFCC對應(yīng)的相應(yīng)物質(zhì)價格昂貴，不易在中、小型醫(yī)院檢驗科開展。因此，通過經(jīng)濟、適用的全血標本比對，賦值結(jié)果傳遞有利于提高不同檢測系統(tǒng)間的結(jié)果一致性。目前，我們國內(nèi)HbA1c檢測結(jié)果一致性的研究和計劃尚在起步階段，SHGHP旨在提高上海地區(qū)乃至全國參加實驗室間HbA1c檢測結(jié)果的一致性和準確性。2011年2月復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病研究所和上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院糖尿病研究所3家NGSPⅠ級參考實驗室組織成立了SHGHP的定值檢測實驗室網(wǎng)絡(luò)并通過全血比對標本傳遞一致性［8］。2011年底，復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗科和上海市臨床檢驗中心先后加入SHGHP的定值檢測實驗室網(wǎng)絡(luò)。上海市臨床檢驗中心于2007年啟動HbA1c質(zhì)量管理和標準化工作，在人員培訓、質(zhì)量控制、督查方面做了大量的工作，促進了上海市HbA1c的檢測質(zhì)量快速、整體的提高。作為IFCC認證的參考實驗室，于實驗中期階段加入SHGHP，有助于整個該項目的縱向發(fā)展，且對整個HbA1c定值工作的開展也起到了重要的推進作用。隨后，我們通過4家NGSPⅠ級參考實驗室和1家IFCC參考實驗室組成了定值檢測實驗室，并向參加實驗室發(fā)放全血比對標本和校準品。5家定值檢測實驗室間低水平和高水平全血穩(wěn)定物質(zhì)HbA1c結(jié)果的CV分別為2.27%和1.58%，一致性和穩(wěn)定性極好。

參加SHGHP實驗室校準后HbA1c結(jié)果CV明顯降低(見表2)，證明通過新鮮全血定值標本校準可很好地傳遞檢測結(jié)果的準確性，提高不同檢測系統(tǒng)間檢測結(jié)果的一致性。NGSP在2001年的5年報告［9］中指出希望Ⅰ級參考實驗可達到檢測CV≤3%。2003年LITTLE等［10］研究表明大多數(shù)NGSP認證實驗室間HbA1c結(jié)果CV低于5%。與我們報道的2011年結(jié)果［8］相比，校準后HbA1c檢測結(jié)果CV從2011年的1.61%～17.3%下降至2013年的1.12%～4.20%，其中上海地區(qū)一、二級醫(yī)院檢驗科校準后的HbA1c的檢測結(jié)果CV也有不同程度的提高。經(jīng)過3年的努力，我們基本達到NGSP的要求。美國CAP Survey HbA1c對于判斷標準的選擇從最初的＜12%逐步調(diào)整到2010年的＜8%、2012年的＜6%，這一變化反映了檢測水平的提升，也反映了臨床對HbA1c檢測要求的提高。對于參加實驗室的結(jié)果評判我們參照了NGSP 2010年的標準。結(jié)果顯示2012年和2013年SHGHP上海地區(qū)參加實驗室的通過率均超過90%，其中所有三級醫(yī)院均順利通過。2012年和2013年間參加SHGHP的上海地區(qū)實驗室數(shù)量為38～60家不等，累計85家，部分實驗室退出SHGHP的主要原因有:一些實驗室比對結(jié)果持續(xù)不理想，其所用的檢測系統(tǒng)遭淘汰而轉(zhuǎn)為外送檢測;對于一些規(guī)模小的醫(yī)院實驗室，每年40份的比對標本檢測成本過高等。此外，2013年SHGHP項目也已推廣至上海周邊省市乃至全國15家醫(yī)院(包括浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院、中山市人民醫(yī)院等)，通過率超過80%。證明SHGHP項目進一步向全國推廣具有可行性。

SHGHP項目的推廣明顯改變了上海地區(qū)不同醫(yī)院、不同檢測方法之間檢測結(jié)果的不一致現(xiàn)象，實驗室間差異減小而可比性大大增加，使得上海地區(qū)HbA1c檢測能力逐步得到提升。達到一致性要求的醫(yī)院間HbA1c檢測結(jié)果可以通用，方便患者根據(jù)不同的需要在不同等級醫(yī)院間進行隨訪，極大的減少了因檢測結(jié)果不一致導致在不同醫(yī)院間就醫(yī)進行的重復(fù)檢測，避免了醫(yī)療資源的浪費，帶來了良好的社會和經(jīng)濟效益。

在4家NGSPⅠ級實驗室和1家IFCC參考實驗室的共同協(xié)作下，對新鮮全血比對標本和全血校準品進行準確賦值，并且實現(xiàn)量值正確傳遞，保證結(jié)果的穩(wěn)定，其次在中、小型醫(yī)院實驗室經(jīng)費條件受限的情況下，通過免費發(fā)放經(jīng)5家實驗室賦值傳遞的新鮮全血比對標本和全血校準品是實現(xiàn)不同檢測系統(tǒng)間結(jié)果一致性的有效途徑。

通過使用無明顯基質(zhì)效應(yīng)的新鮮全血標本校準不同的檢測方法及新鮮全血標本比對，可顯著提高參加實驗室的HbA1c檢測結(jié)果的一致性。今后的工作我們將努力向全國推廣SHGHP項目，并進一步提高不同實驗室間檢測結(jié)果一致性，使之達到NGSP 2012年新標準，并為建立適合中國人群的HbA1c診斷糖尿病的切點值，制定與世界接軌的糖尿病診療指南盡一份力。

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［2］中華醫(yī)學會檢驗分會，衛(wèi)生部臨床檢驗中心，中華檢驗醫(yī)學雜志編輯委員會.糖尿病診斷治療中實驗室檢測項目的應(yīng)用建議［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2010，33(1):8-15.

［3］International Expert Committee.International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32 (7):1327-1334.

［4］American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2011，34(Suppl 1):S62-S69.

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［6］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)［J］.Lancet，1998，352(9131):837-853.

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Research progress of Shanghai G lycohemoglobin Harmonization Program

SHAO Wenqi，SUN Lin，WANG Beili，WU Jiong，SONG Binbin，ZHANG Chunyan，GUO Wei，PAN Baishen.(Department of Clinical Laboratory，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China)

ObjectiveTo improve the harmonization of hemoglobin A1c(HbA1c)results from laboratories participating in Shanghai Glycohemoglobin Harmonization Program(SHGHP)in order to improve the diagnosis of diabetes mellitus.MethodsA total of 4 levelⅠlaboratories certificated by the National Glycohemoglobin Standardization Program(NGSP)and a laboratory by the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine(IFCC) were comprised the proposed reference laboratory network.SHGHP website was established，and whole blood calibrators and comparative specimens were sent to all participating clinical laboratories.The harmonization of results before and after calibration was compared.The mean value，standard deviation and coefficient of variation(CV)of HbA1cdetected by the laboratories before and after calibration were calculated and analyzed for difference statistically.ResultsTheCVof low-level and high-level HbA1cby the 5 reference laboratories were 2.27%and 1.58%，respectively.The CV of HbA1cdetected by the third-grade hospitals after calibration decreased significantly than that before calibration(P＜0.001).TheCVafter calibration ranged from 0.94%to 4.22%.The percentages of passed laboratories in SHGHP from 2012 to 2013 were above 90%in which the third-grade hospitals all passed the evaluation.ConclusionsSHGHP calibrates the different methods by fresh whole blood with no significant matrix effects and improves the harmonization of HbA1csignificantly among the participating laboratories.

Hemoglobin A1c;Diabetes mellitus;Harmonization

1673-8640(2015)09-0948-05

R446.1

A

10.3969/j.issn.1673-8640.2015.09.019

2014-11-11)

(本文編輯:龔曉霖)

“十二五”國家科技支撐計劃課題資助項目(2012BAI37B01);國家臨床重點檢驗專科建設(shè)項目資助課題;上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜推廣技術(shù)項目(2013SY065)

邵文琦，男，1983年生，醫(yī)學士，技師，主要從事臨床生化檢驗工作。

潘柏申，聯(lián)系電話:021-64041990-2376。