劉廣生，范益民，苗旺，王宏勤，胡曉瑾

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科，山西太原 030001

神經(jīng)外科院內(nèi)顱內(nèi)感染細(xì)菌分布及抗生素敏感率的變化

劉廣生，范益民，苗旺，王宏勤，胡曉瑾

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科，山西太原 030001

目的分析神經(jīng)外科顱內(nèi)感染患者腦脊液中細(xì)菌分布及抗生素敏感率的變化情況，為經(jīng)驗選用抗生素提供依據(jù)。方法查找、收集2012年1月—2014年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科行外科干預(yù)后發(fā)生顱內(nèi)感染且腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，回顧性分析腦脊液病原菌分布及抗生素敏感率，逐年對比病原菌分布及藥物敏感率變化，以SPSS17.0軟件進行分析。結(jié)果腦脊液分離菌株75株，包括革蘭陽性菌51株(68%)，主要為凝固酶陰性葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感；革蘭陰性菌21株(32%)，三年間構(gòu)成比依次為13%、32%、48.1%，明顯呈逐年增多趨勢（P＜0.05），包括肺炎克雷伯桿菌14株，鮑曼不動桿菌4株，其中肺炎克雷伯桿菌抗生素敏感率低，鮑曼不動桿菌呈泛耐藥狀態(tài)。結(jié)論外科干預(yù)后發(fā)生顱內(nèi)感染中革蘭氏陽性菌仍占主要部分，但革蘭氏陰性菌構(gòu)成比呈逐年上升趨勢，在經(jīng)驗使用抗生素時，應(yīng)注意聯(lián)合用藥，防止患者耐藥性的增加以及自身菌群失調(diào)，降低患者不良預(yù)后的風(fēng)險。

顱內(nèi)感染；腦脊液細(xì)菌分布；院內(nèi)感染

在神經(jīng)外科的臨床工作中，顱內(nèi)感染作為治療過程中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅患者住院時間延長、治療費用增加，甚至有可能致死、致殘，危害極大。神經(jīng)外科開顱手術(shù)感染早已引起國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師的關(guān)注。但是其他外科干預(yù)如各種穿刺引流術(shù)所引起的顱內(nèi)感染容易被臨床醫(yī)師忽略，有報道顯示腦室外穿刺引流術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率可達10%～17%，腰大池持續(xù)引流＞10 d后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率也在6%～8%[1]，因此，開顱手術(shù)以外的各種外科干預(yù)，也是神經(jīng)外科院內(nèi)感染不可忽視的因素之一。

此外，隨著院內(nèi)感染細(xì)菌譜發(fā)生變化，多重耐藥、泛耐藥細(xì)菌耐藥抗生素種類不斷增多，增加了神經(jīng)外科進行外科干預(yù)后的患者發(fā)生院內(nèi)顱內(nèi)感染的治療難度。為更好地總結(jié)外科干預(yù)后顱內(nèi)感染中腦脊液病原菌的分布特征，該研究回顧性分析了山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月—2014年12月經(jīng)院內(nèi)獲得性顱內(nèi)感染送檢腦脊液培養(yǎng)結(jié)果，并分析菌株分布情況及藥敏試驗情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2014年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)外科干預(yù)后患者高度懷疑發(fā)生顱內(nèi)感染后送檢腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)來源的菌株，合并相同病例中同一批次采集培養(yǎng)的同一類菌株后共計75株，分別來源于75例山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者，其中男性33例，女性42例，年齡14～74歲，平均（40.2±6.3）歲，所有患者均進行包括腰椎穿刺術(shù)、腰大池引流、腦室外引流、開顱手術(shù)等外科干預(yù)，確診為腦膿腫、開放性顱腦損傷及入院前即有顱內(nèi)感染可疑體征的病例排除。

1.2 方法

查找醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)2012年1月—2014年12月神經(jīng)外科外科干預(yù)后感染腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，主要包括菌株類型、數(shù)量、敏感藥物、耐藥藥物。以1個自然年為周期，分析2012—2014年該院神經(jīng)外科三個自然年腦脊液培養(yǎng)菌株革蘭氏陽、陰性菌構(gòu)成比變化，并分析常用抗生素對細(xì)菌敏感率特點。

1.3 統(tǒng)計方法

經(jīng)Excel軟件將數(shù)據(jù)錄入整理后采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間差異率的對比檢驗采用χ2檢驗方法，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液培養(yǎng)菌株分布特點

2012年1月—2014年12月，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)外科干預(yù)后患者送檢腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本共分離菌株75株，其中革蘭氏陽性菌51株，構(gòu)成比為68%，革蘭氏陰性菌24株，構(gòu)成比為 32%，隱球菌1株，其中以一個自然年為分割，三年來革蘭氏陽性菌構(gòu)成比依次為87%、68%、51.9%，在此研究腦脊液培養(yǎng)菌株中占主要地位，革蘭氏陰性菌構(gòu)成比逐年上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 腦脊液培養(yǎng)菌株構(gòu)成比分析[n（%）]

2.2 腦脊液培養(yǎng)菌株藥敏試驗結(jié)果

2.2.1 革蘭氏陽性菌 在該研究所收集的革蘭氏陽性菌中，對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率達到100%，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、哌拉西林敏感率較低，對慶大霉素、頭孢曲松的敏感率分別達到51.9%、63%；金黃色葡萄球菌對青霉素、哌拉西林、慶大霉素的敏感率分別為47.6%、38%、57.1%，對頭孢曲松有較高的敏感率，達81%，其他革蘭氏陽性菌3株分別為屎腸球菌2株，鏈球菌1株，對青霉素、慶大霉素及哌拉西林的敏感率較低。見表2。

表2 2012—2014革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率(%)

2.2.2 革蘭氏陰性菌 在該研究所收集的革蘭氏陰性菌株中，肺炎克雷伯桿菌對慶大霉素感率較低，對頭孢曲松、頭孢他啶的敏感率分別為42.9%、57.1%，而對頭孢哌酮、美羅培南及米諾環(huán)素的敏感率相對較高；鮑曼不動桿菌除個別菌株對頭孢哌酮、美羅培南及米諾環(huán)素敏感外，對慶大霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、亞胺培南全部耐藥，呈泛耐藥狀態(tài)；其余3株革蘭氏陰性菌包括大腸埃希菌2株、銅綠假單孢桿菌1株，對慶大霉素、頭孢曲松、頭孢他啶敏感率較低。見表3。在逐年比較藥物對菌株敏感率時，頭孢曲松對肺炎克雷伯桿菌的敏感率明顯呈逐年下降趨勢（P＜0.05），其余頭孢他啶、頭孢哌酮、美羅培南、米諾環(huán)素敏感率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3 2012—2014革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

顱內(nèi)感染發(fā)生率高、治療困難、預(yù)后差，且腦脊液培養(yǎng)陽性率低[2]，早期經(jīng)驗使用抗生素就成為了臨床醫(yī)生治療顱內(nèi)感染的重要手段。

該課題研究結(jié)果顯示，該院顱內(nèi)感染菌株種類依然以革蘭氏陽性球菌為主，近三年來其構(gòu)成比依次為87%、68%、51.9%，與周建新等[3]研究結(jié)果相近，這可能與顱內(nèi)置管、腦脊液漏是發(fā)生顱內(nèi)感染的高風(fēng)險因素[4]且革蘭氏陽性菌是正常人皮膚表面定植菌有關(guān)。同時，該研究中培養(yǎng)菌株藥敏試驗中培養(yǎng)出45株革蘭氏陽性菌對對萬古霉素幾乎全部敏感，結(jié)合革蘭氏陽性球菌在顱內(nèi)感染菌中占主要構(gòu)成，說明萬古霉素仍然是治療顱內(nèi)感染經(jīng)驗使用抗生素的合理選擇。

表4 2012—2014革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率(%)逐年分析抗菌藥物

此外，課題組在該研究中還注意到革蘭氏陰性菌在培養(yǎng)菌株中所占比例呈逐年上升趨勢。與隗世波等[5]的研究結(jié)果相近，目前臨床使用針對革蘭氏陰性菌抗生素的治療主要以三代頭孢菌素類、碳青霉烯類為主。作為臨床經(jīng)驗用藥最多、腦脊液濃度最高的頭孢曲松敏感率呈逐年下降的趨勢，不易透過血腦屏障的頭孢哌酮在本研究的藥敏試驗中敏感率最高，頭孢他定較易通過炎性血腦屏障，同時在該研究的藥敏試驗中有較高的敏感率。碳青霉烯類抗生素中，美羅培南、亞胺培南在該研究的藥敏試驗中都有較高且穩(wěn)定的敏感率，但早期有研究認(rèn)為[6]，亞胺培南有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險，美羅培南被認(rèn)為誘發(fā)癲癇的風(fēng)險較低，且相對較易透過血腦屏障，是治療顱內(nèi)感染可靠藥物[7]。米諾環(huán)素雖敏感率較高，但國內(nèi)尚無針劑，只有口服劑型，且該藥物是抑菌藥，在高濃度時才有殺菌作用[8]，故選擇米諾環(huán)素時，應(yīng)聯(lián)合其他抗生素共同使用。隨著革蘭氏陰性菌在顱內(nèi)感染致病菌中所占比例不斷升高，根據(jù)萬古霉素對革蘭氏陰性菌無效的特點，高度懷疑顱內(nèi)感染時只使用萬古霉素進行經(jīng)驗性治療可能存在造成患者不良預(yù)后的風(fēng)險。馮玉梅等[9]認(rèn)為，美羅培南或三代頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素并鞘內(nèi)注射抗生素是可靠的顱內(nèi)感染經(jīng)驗性治療。

綜上所述，隨著革蘭氏陰性菌在顱內(nèi)感染致病菌中所占比例不斷升高，以及萬古霉素對革蘭氏陰性菌無效的特點，高度懷疑顱內(nèi)感染時只使用萬古霉素進行經(jīng)驗性治療可能存在造成患者不良預(yù)后的風(fēng)險。因此，根據(jù)不同醫(yī)院的抗生素使用及院內(nèi)感染菌株分布情況，顱內(nèi)感染細(xì)菌的分布情況及菌株耐藥情況會有所差異，在神經(jīng)外科臨床工作中，應(yīng)及時了解該院院內(nèi)感染細(xì)菌分布狀況，更新治療理念，防止患者耐藥性的增加以及自身菌群的失調(diào)，降低給患者帶來不良預(yù)后的風(fēng)險。

[1]姚國杰，徐國政，龔杰，等．開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素及防治措施[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(9):532－534．

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[4]嚴(yán)金光.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素分析與預(yù)防對策[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(25):472-473.

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Bacterial Distribution of Nosocom ial Intracranial Infection in Neurosurgery and the Changes of Their Antibiotic Sensitivity

LIUGuang-sheng，F(xiàn)AN Yi-min,MIAOWang，WANGHong-qin，HU Xiao-jin
Departmentof Neurosurgery,The First Hospital of ShanxiMedical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China

ObjectiveTo analyze the bacterial distribution in the cerebrospinal fluid of patientswith nosocomial intracranial infection and the changes of their antibiotic sensitivity,in order to provide reference for experienced app lication of antibiotics.M ethodsThe data of patientswho got intracranial infection after surgical intervention during January 2012 and December 2014 in the Department of Neurosurgery of The First Hospital of Shanxi Medical University and the result of bacterial culture of whose cerebrospinal fluid was positivewere selected,and the bacterial distribution in the cerebrospinal fluid and the changes of their antibiotic sensitivity were analyzed retrospectively and compared year by year by SPSS15.0 software.Results75 pathogenswere isolated from cerebrospinal fluid,including 51(68%)gram-positive bacteria,mainly coagulase-negative staphylococciwhich was completely sensitive to vancomycin,linezolid and 21(32%)gram-negative bacteria,the constituent ratio ofwhich within 3 year were 13%, 32%,48.1%in turn showing an obvious increasing trend year by year（P＜0.05）,and which contained 14 klebsiella pneumoniae with antibiotic sensitivity and 4 acinetobacter baumanniiwith pan-drag resistance.ConclusionIn intracranial infection after surgical intervention,gram-positive bacteria was themain pathogenic bacteria,but constituent ratio of the gram-negative bacteria shows an obvious increasing trend.In the experienced application of antibiotics,combined medication should be emphasized to control the drug resistance of patients and avoid the flora imbalance,aswell as lower the possibility of poor prognosis.

Intracranial infection;Bacterial distribution in the cerebrospinal fluid;Nosocom ial infection

R 651

A

1674-0742（2015）07（b）－0072-03

2015-04-13）

劉廣生（1985－），男，山西太原人，山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科在讀碩士。

范益民（1963－），男，山西原平人，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤與顱腦損傷的基礎(chǔ)與臨床研究。