張愛偉 周海生 謝 齊 鄭漢朋 王旭榮 王 軍 邱乾德

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院 樂清市人民醫(yī)院放射科，浙江樂清 325600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院 溫州市人民醫(yī)院影像科，浙江溫州 325000

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）由畸形血管、平滑肌、成熟脂肪和結(jié)締組織構(gòu)成，是常見的腎臟良性腫瘤[1]。 腫瘤自發(fā)破裂出血是本瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而影響RAML 破裂的因素較多，其作用各不相同，對影響腫瘤發(fā)生自發(fā)破裂的相關(guān)因素進行分析，前瞻性地研究RMAL CT 表現(xiàn)，為CT 預(yù)測腫瘤發(fā)生自發(fā)破裂出血提供參考依據(jù)和提高診斷效能。 鑒于此，本研究對典型RAML 患者進行CT 隨訪，觀察自發(fā)破裂前后CT 表現(xiàn)，并與影響自發(fā)破裂相關(guān)因素進行對照分析， 以提高對RAML 的認(rèn)識和診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004 年5 月～2014 年5 月樂清市人民醫(yī)院和溫州市人民醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的RMAL 患者39例 （腫瘤48 個）作為觀察對象。其中男12 例，女27 例；年齡35～67 歲，平均（45±2）歲；單側(cè)RMAL 33 例，雙側(cè)RMAL 6 例；合并腎囊腫4 例，結(jié)節(jié)性硬化2 例，肺部錯構(gòu)瘤1 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①CT 表現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)有明確的斑片脂肪成分，并診斷為RMAL 的病例；②腫瘤直徑≥15 mm 以上的患者；③實驗室檢查排除其他出血性疾病和血液系統(tǒng)疾??；④無外傷病史；⑤初診時以腹部或腰背部不適或健康體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影像上表現(xiàn)為乏脂肪RMAL 的患者；②腫瘤邊界不清在影像上不易和腎癌鑒別的患者；③不能按時參加隨診和復(fù)查的患者。

1.4 隨訪

所有39 例患者均進行了隨訪，每年1 次，均進行腹部CT 檢查，若腫瘤破裂出血則終止隨訪。 39 例患者隨訪時間16～84 個月。

1.5 檢查方法

CT 采用德國西門子Sensation 16、日本東芝Aqulion 16 及美國GE Light-speed 64CT 機檢查，選用層厚5 mm，層距5 mm。 患者均行雙腎平掃+增強CT 容積掃描，增強對比劑為碘海醇（370 mgI/mL），注射速率為3～4 mL/s， 總量70～90 mL， 注射后25～30 s 和60～90 s依次行皮質(zhì)期和實質(zhì)期兩期掃描。對患腎及其腫瘤實體部分進行減薄處理，重建層厚1.0 mm，層距0.8 mm，進行三維重建，主要應(yīng)用多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）技術(shù)以顯示腎動脈前、后支及其腎段分支和腫瘤異常增粗的血管，MIP 重建層厚選7～10 mm。

1.6 影像分析

所有圖像由3 名高年資放射科醫(yī)師共同閱片，觀察者僅知道腫瘤為腎錯構(gòu)瘤， 不告知具體是否破裂。所有影像資料導(dǎo)入電腦，使用πView 軟件觀察分析，意見不統(tǒng)一時通過協(xié)商達成一致，對觀察項目選擇上盡可能使用客觀量化的指標(biāo)。 對48 個RMAL 的CT表現(xiàn)進行評定，評定的內(nèi)容包括：腫瘤大?。簻y得相互垂直的3 條徑線， 以最長的徑線來衡量腫瘤的大小，取本組腫瘤長徑的平均值38.7 mm 作為分界值，相應(yīng)地分為兩組數(shù)據(jù)，腫瘤徑線≥38.7 mm 為一組；腫瘤徑線＜38.7 mm 為一組。 腫瘤位置：腫塊中心位于腎皮質(zhì)“裂隙”邊緣連線外的一組，定為外生型；腫塊中心在腎皮質(zhì)“裂隙”邊緣連線內(nèi)的一組，定為內(nèi)生型。 瘤內(nèi)脂肪分布：參考文獻[2]對腫瘤脂肪密度的測量方法，在平掃序列中對脂肪密度進行測量，取本組腫瘤內(nèi)脂肪密度CT 值的平均值-60 Hu 作為分界值，平均CT 值≥-60 Hu 為一組；CT 值＜-60 Hu 為一組。 腫瘤內(nèi)血管：參考文獻[3]對腫瘤內(nèi)血管的分度，以腎動脈時相觀察腎臟和腫瘤血管，腫瘤血管直徑超過腎段動脈以上或血管直徑超過5 mm； 血管異常增粗或出現(xiàn)小動脈瘤樣擴張的屬于有瘤內(nèi)血管異常組；腫瘤內(nèi)血管未見明確顯示或直徑小于腎段血管的屬于無瘤內(nèi)異常血管組。 腫瘤直徑比腎皮質(zhì)“裂隙”寬度的比值：腎皮質(zhì)“裂隙”寬度并非腎皮質(zhì)真正撕裂的長度，而是指腫瘤擠壓或推移腎實質(zhì)導(dǎo)致局部皮質(zhì)猝然變薄向腎表面突出，在原來腎臟輪廓線上產(chǎn)生的“裂隙或缺口”，該比值≥1 為一組，比值＜1 為一組。 腫瘤直徑與腎實質(zhì)厚度比值：腎實質(zhì)厚度測量參考鐘建國等[4]測量法，在腎臟動脈期測得后分腎竇脂肪邊緣至腎表面的厚度為準(zhǔn)，該比值≥1 為一組，比值＜1 為一組。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行分析， 單因素分析采用χ2檢驗，篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，多因素分析采用采用Logistic 回歸分析。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 根據(jù)多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果進行多變量ROC 曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

48 個腫瘤中17 個腫瘤發(fā)生破裂，患者均行急診腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理均證實為RAML；31 個腫瘤未破裂。

2.2 破裂腫瘤的CT 表現(xiàn)

2.2.1 納入觀察時的CT 表現(xiàn) 平掃：外生型15 個，內(nèi)生型2 個；患腎見典型的“劈裂征”或“皮質(zhì)掀起征”，邊界清，腫瘤直徑≥38.7 mm 的13 個，直徑＜38.7 mm的4 個。 外生型腫瘤往往表現(xiàn)為腫瘤呈結(jié)節(jié)或團塊樣混雜脂肪密度影大部分突出腎表 （圖1）； 而內(nèi)生型，多表現(xiàn)為患腎體積增大，腎實質(zhì)內(nèi)含脂肪密度團塊，腎盂或腎盞受壓（圖2）。 增強：腫瘤邊緣光滑，分界清楚，瘤體內(nèi)見異常血管影6 個，表現(xiàn)為明顯迂曲、瘤樣擴張的血管影（圖3），腫瘤內(nèi)索條樣軟組織密度明顯強化，延遲期呈持續(xù)強化。腫瘤密度不均，脂肪組織密度渾濁， 其中CT 值≥-60 Hu 的10 個，＜-60 Hu的7 個。

圖1 右腎破裂前外生型腎血管平滑肌脂肪瘤未破裂時CT 表現(xiàn)

圖2 右腎內(nèi)生型腎血管平滑肌脂肪瘤并小囊腫腫瘤未發(fā)生破裂時CT 表現(xiàn)

圖3 右腎內(nèi)生型腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤未發(fā)生破裂MPR 重建表現(xiàn)

2.2.2 隨訪結(jié)束時的CT 表現(xiàn) 17 個腫瘤內(nèi)均可見血腫影像， 呈斑片和團塊樣高密度，CT 值70～110 Hu。增強：腫瘤呈不均勻強化，其中瘤體內(nèi)見異常血管影13 個，表現(xiàn)為明顯增粗迂曲、瘤樣擴張的血管影和小動脈瘤形成（圖4）部分血管或平滑肌成分穿插進入低密度脂肪內(nèi)，脂肪密度明顯增高，CT 值-20～12 Hu，血腫無明顯強化（圖5）。

圖4 右腎內(nèi)生型腎血管平滑肌脂肪瘤并小囊腫腫瘤破裂CT 表現(xiàn)

2.3 未破裂腫瘤的CT 表現(xiàn)

圖5 右腎破裂前外生型腎血管平滑肌脂肪瘤破裂CT 表現(xiàn)

2.3.1 納入觀察時的CT 表現(xiàn) 平掃：31 個腫瘤中，腫瘤直徑≥38.7 mm 的13 個，腫瘤直徑＜38.7 mm 的18個；脂肪密度≥-60 Hu 的11 個，＜-60 Hu 的20 個；腫瘤外生型13 個，腫瘤壓迫周圍腎實質(zhì)，并向腎外生長，患腎局部皮質(zhì)變薄，腎實質(zhì)出現(xiàn)“劈裂征”、“皮質(zhì)掀起征”（圖6a）。腫瘤內(nèi)生型18 個，部分腎實質(zhì)受壓，腎盞變形、推移。 增強：瘤內(nèi)有血管異常（圖6b～c）的8 個，無血管異常的23 個。

圖6 左腎外生型無破裂腎血管平滑肌脂肪瘤CT 表現(xiàn)

2.3.2 隨訪結(jié)束時的CT 表現(xiàn) 31 個腫瘤內(nèi)均未見高密度血腫影（圖7a），腫瘤邊界清楚，腫瘤突出腎表面的部分腎皮質(zhì)受壓明顯變薄，與腎包膜一起表現(xiàn)為菲薄的線條樣高密度影，CT 薄層可以清楚顯示其輪廓；增強：腎皮質(zhì)及包膜強化明顯，腫瘤輪廓清晰（圖7b～c）。

圖7 左腎外生型無破裂腎血管平滑肌脂肪瘤CT 表現(xiàn)

2.4 圖像重建

對腫瘤實質(zhì)部分常規(guī)進行軸位方向上的薄層重建和任意方向上的MIP 或MPR。 經(jīng)重建的圖像可較準(zhǔn)確地測量腫瘤的位置和大小（圖3a），薄層可清晰顯示腎皮質(zhì)壓迫變薄和腎包膜一起表現(xiàn)出環(huán)形或弧線影，腫瘤的邊界清楚，腎皮質(zhì)“裂隙”的寬度，MIP 顯示腫瘤內(nèi)的異常血管（圖3b）。

2.5 相關(guān)性分析

對腫瘤的6 項指標(biāo)，腫瘤的位置、脂肪密度CT值、腫瘤直徑大小、瘤內(nèi)異常血管、瘤直徑與腎實質(zhì)比、瘤直徑與腎皮質(zhì)“裂隙”寬度比的結(jié)果進行統(tǒng)計，單因素分析結(jié)果顯示5 個因素與腫瘤破裂出血有關(guān)（P ＜0.05）。見表1。

表1 6 項指標(biāo)與腫瘤破裂單因素分析

將單因素分析有意義的因素腫瘤位置、 腫瘤直經(jīng)、瘤內(nèi)血管、瘤直徑與腎實質(zhì)厚度比、瘤直徑與腎皮質(zhì) “裂隙” 寬度比納入逐步Logistic 模型，用FORWARD-LR 法估計參數(shù)；最后有3 個因素進入模型：腫瘤位置、腫瘤直徑和瘤內(nèi)異常血管。 見表2。

根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果， 對腫瘤發(fā)生破裂的3 個危險因素進行ROC 曲線分析 （圖8），以ROC 曲線下面積＞0.5 為閾值； 本組3 個危險因素的ROC 曲線結(jié)果詳見表3。

3 討論

3.1 RAML 發(fā)生自發(fā)破裂的病理學(xué)基礎(chǔ)

RAML 是起源于間葉組織最常見的良性腫瘤，腫瘤組織由不同比例的血管、平滑肌、脂肪組織組成[5]。RMAL 的主要并發(fā)癥是腫瘤自發(fā)破裂[6]，病理上為一種無包膜的RMAL，表現(xiàn)為瘤內(nèi)出血或腫瘤自發(fā)性破裂出血[7-8]。腫瘤內(nèi)血管豐富，呈螺旋狀扭曲，血管壁發(fā)育不良，缺乏彈力層，容易發(fā)生自發(fā)破裂，這是RMAL自發(fā)性破裂出血的病理學(xué)基礎(chǔ)[9]。此外，由于瘤體內(nèi)各種成分比例不一，成熟程度不同，生長活躍的平滑肌纖維組織使瘤體體積迅速增大，可壓迫周圍正常腎實質(zhì)出現(xiàn)腎實質(zhì)“劈裂”或“皮質(zhì)掀起”，甚至造成局部缺血、壞死，在外力作用下腎皮質(zhì)分離破裂出血。 本組17 個腫瘤破裂的病例中瘤內(nèi)血管破裂出血占76.5%（13/17），由腫瘤體積增大壓迫周圍腎組織，并腎臟破裂出血占23.5%（4/17）， 由此表明瘤內(nèi)血管異常致使腫瘤破裂的主要因素。

表2 RMAL 自發(fā)破裂的多因素Logistic 回歸分析表

圖8 腫瘤位置、直徑瘤內(nèi)異常血管的ROC 曲線圖

表3 腫瘤位置、 瘤內(nèi)異常血管和腫瘤大小的ROC 曲線分析

3.2 CT 對腫瘤破裂預(yù)測的價值

3.2.1 腫瘤大小與腫瘤自發(fā)破裂 腫瘤的大小與腫瘤發(fā)生自發(fā)破裂有直接關(guān)系[10-11]。孫青風(fēng)等[12]認(rèn)為若腫瘤生長過快或位于腎臟表面向外生長或瘤體＞4 cm 者，發(fā)生破裂出血的風(fēng)險明顯增加。Dickinson 等[13]認(rèn)為腫瘤直徑＞8 cm 者，發(fā)生自發(fā)破裂的可能性較大。 本組17 例中自發(fā)破裂出血的13 例腫瘤直徑≥38.7 mm，其發(fā)生率為76.5%（13/17），可見腫瘤大是發(fā)生自發(fā)破裂重要因素之一。

3.2.2 腫瘤位置與腫瘤自發(fā)破裂 RMAL 大多屬于無包膜腫瘤，外生型腫瘤壓迫腎皮質(zhì)，局部腎組織變薄凸出對腫瘤約束作用明顯減弱，結(jié)構(gòu)更加疏松，血管擴張迅速，極易破裂。 本組48 個腫瘤中20 個腫瘤內(nèi)生型，僅2 個腫瘤發(fā)生破裂；而28 個外生型中15 個腫瘤發(fā)生破裂；由此顯示外生型腫瘤易發(fā)生破裂。

3.2.3 瘤內(nèi)異常血管與腫瘤自發(fā)破裂 Rimon 等[3]應(yīng)用數(shù)字減影技術(shù)（DSA）將RAML 分為三級：1 級RAML血管成分很少，2 級RAML 血管含量中等，3 級則血管含量較多， 并發(fā)現(xiàn)1 級RAML 不會導(dǎo)致出血， 認(rèn)為RAML 中的異常血管成分是繼發(fā)出血的重要預(yù)告指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤直徑＞4 cm，瘤內(nèi)伴有＞5 mm 動脈瘤，則RAML 有較高破裂的風(fēng)險[14-15]。 本組17 個破裂的腫瘤中13 例瘤內(nèi)有增粗迂曲、 瘤樣擴張和小動脈瘤的異常血管， 而未破裂組31 個腫瘤中僅5 個腫瘤內(nèi)有異常血管，說明瘤內(nèi)異常血管是RAML 自發(fā)破裂的主要因素之一。

3.2.4 腫瘤直徑與腎實質(zhì)厚度的比值和腫瘤直徑與腎臟裂口寬度的比值在腫瘤破裂中的意義 腫瘤直徑與腎實質(zhì)厚度的比值與腫瘤的大小密切相關(guān)，它能反映個體腫瘤體積的相對大??；直接測量腫瘤直徑的大小相比，排除了個體因素的差異對腫瘤體積測量的干擾， 可準(zhǔn)確分析它在腫瘤發(fā)生自發(fā)破裂出血中的影響，預(yù)測破裂的危險因素。 本組破裂17 個中13 個腫瘤直徑／腎實質(zhì)厚度比≥1，未破裂組31 個中12 個腫瘤直徑／腎實質(zhì)厚度比≥1。 該比值越大，腫瘤體積越大，腫瘤發(fā)生自發(fā)破裂的危險性越大。 RMAL 在生長增大或成分增多的過程中，壓迫腎實質(zhì)，推移正常結(jié)構(gòu)，腎皮質(zhì)變薄，局部凸起，甚至“皮質(zhì)掀起”或腎實質(zhì)分裂出現(xiàn)“劈裂征”，出現(xiàn)占位效應(yīng)。 相同大小的腫瘤在不同個體的腎臟中產(chǎn)生不同的占位效應(yīng)，當(dāng)腎皮質(zhì)“裂隙”寬度等于腫瘤的最大直徑，即腫瘤直徑／腎臟“裂隙”寬度=1 時，對腎臟的劈裂程度達到最大。 本組破裂組17 個中11 個腫瘤直徑／腎臟“裂隙”寬度≥1，而未破裂組31 個中8 個腫瘤直徑/腎皮質(zhì) “裂隙”寬度≥1，所以計算腫瘤直徑/腎皮質(zhì)“裂隙”寬度的相對比值，能較好反映個體中RMAL 對病腎產(chǎn)生的占位效應(yīng)，估計腫瘤發(fā)生破裂出血的危險性，腫瘤直徑／腎實質(zhì)厚度和腫瘤直徑/腎皮質(zhì)“裂隙”寬度比值越大，腫瘤自發(fā)破裂概率越高。

3.3 ROC 曲線效能分析

目前，ROC 分析是國際公認(rèn)的比較、評價2 種或2 種以上影像診斷方法效能差異性的客觀標(biāo)準(zhǔn)[16]。 評價ROC 曲線的最主要的值為曲線下面積， 其大小表明了診斷試驗的準(zhǔn)確度的大小。曲線下面積的值越大表明診斷效能越好， 一般認(rèn)為對于一個診斷試驗，ROC 曲線下面積在0.5～0.7 之間時診斷價值較低，在0.7～0.9 之間時診斷價值中等，在0.9 以上時診斷價值較高。本研究計算出的腫瘤直徑、腫瘤異常血管、腫瘤位置ROC 曲線下面積分別為0.673、0.802 和0.731。說明腫瘤內(nèi)異常血管或小動脈瘤在預(yù)測腫瘤自發(fā)破裂有較高的準(zhǔn)確性，其余兩項指標(biāo)在腫瘤破裂的預(yù)測中，診斷價值相對偏低。

3.4 本研究的不足和存在的問題

本組所選病例和腫瘤自發(fā)破裂的病例較少，隨訪觀察時間較短；本研究血管測量是在腎臟CT 增強動脈期進行血管重建、 測量與文獻DSA 測量結(jié)果存在一定差異；本研究選取腫瘤直徑≥15 mm 病例，這可能會對預(yù)測研究產(chǎn)生一定的偏倚；有文獻報道[17-20]腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后可能與患者體內(nèi)激素的分布偏差有關(guān)， 本研究缺少對臨床化驗室的結(jié)果的綜合分析，有待今后深入研究。

綜上所述，通過本研究顯示，可獲得RMAL 自發(fā)破裂出血CT 預(yù)測的初步認(rèn)識，腫瘤發(fā)生自發(fā)破裂并非單一因素作用，而是多因素作用下的結(jié)果。 本研究經(jīng)統(tǒng)計分析顯示，腫瘤內(nèi)異常血管（包括瘤樣擴張或直徑大于5 mm 動脈瘤），腫瘤直徑≥38.7 cm 以及生長方式呈外生型是腫瘤發(fā)生破裂的危險因素； 腫瘤直徑與腎實質(zhì)厚度的比值≥1 和腫瘤直徑與腎皮質(zhì)“裂隙”寬度≥1 是腫瘤發(fā)生自發(fā)破裂的影響因素；腫瘤內(nèi)脂肪的分布和CT 值大小與腫瘤破裂無明顯相關(guān)性。

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