李國新

膝部痛風(fēng)石的手術(shù)治療

李國新

目的 探討膝部痛風(fēng)石手術(shù)治療效果及經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇2008-09—2013-10在秦皇島市北戴河醫(yī)院骨科確診的18例膝部痛風(fēng)石患者，行單純痛風(fēng)石病灶清除術(shù)10例，痛風(fēng)石切除并行肌腱或韌帶修復(fù)術(shù)8例。結(jié)果 術(shù)后全部病例手術(shù)切口Ⅰ期愈合，關(guān)節(jié)功能得到改善，尿酸得到控制。術(shù)后隨訪14例患者6個(gè)月～3年，膝關(guān)節(jié)外形改善明顯，能正常行走。結(jié)論 對(duì)膝部痛風(fēng)石行手術(shù)為主的治療效果良好。

膝部；痛風(fēng)；痛風(fēng)石；手術(shù)治療

痛風(fēng)是由尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍亦或其他臟器組織中引起相應(yīng)的病損及炎性反應(yīng)的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形以及形成痛風(fēng)石，尿酸增高是導(dǎo)致痛風(fēng)的主要因子。近些年痛風(fēng)石導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的患者逐年增多，而膝部痛風(fēng)石常反復(fù)發(fā)作，膝部活動(dòng)障礙，出現(xiàn)行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2008-09—2013-10我院以手術(shù)為主治療膝部痛風(fēng)石18例，取得了令人滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男15例，女3例；病程

8～21年；年齡41～82歲，平均年齡59.3歲；左膝10例，右膝8例。涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨及滑膜等組織。患者均有形成凸起的痛風(fēng)石，并伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)前給予患者血尿酸檢查為445～786 μmol/L，均高于正常。影像學(xué)檢查均有骨質(zhì)侵蝕，典型的穿鑿樣骨破壞并致關(guān)節(jié)間隙狹窄。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查，堿化尿液，控制飲食，囑多飲水，維持2 100 mL/d以上尿量，調(diào)整全身狀況?；颊呔o予別嘌醇片100 mg/次，2次/d口服；扶他林片75 mg/次，1次/d口服，不超過7 d。對(duì)于長期服用別嘌醇的患者也可予非布索坦治療，以降低尿酸濃度減少炎性刺激[1]。

1.3 膝部痛風(fēng)石的特點(diǎn)及手術(shù)治療 膝部痛風(fēng)石大多以膝外側(cè)及前側(cè)居多，痛風(fēng)石多且廣泛，韌帶及腱性組織、滑膜受侵蝕較常見，關(guān)節(jié)囊、副韌帶往往侵蝕嚴(yán)重，關(guān)節(jié)周圍痛風(fēng)石包繞范圍廣，有時(shí)也侵蝕皮膚，極少有竇道形成。膝前外側(cè)處痛風(fēng)石手術(shù)采用側(cè)方弧形或縱形切口，切開皮膚、皮下，直視下顯露痛風(fēng)石并對(duì)伸膝裝置、外側(cè)副韌帶、肌腱及腓神經(jīng)等組織加以保護(hù)，徹底地刮除痛風(fēng)石，對(duì)痛風(fēng)石較大采取分割切除，徹底清除韌帶及腱性組織內(nèi)的痛風(fēng)石，松解局部腱性組織及韌帶粘連，侵蝕嚴(yán)重的滑膜可予以切除，若侵蝕廣泛且骨及關(guān)節(jié)軟骨侵蝕嚴(yán)重時(shí)，可以刮匙去除骨表面及關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，反復(fù)大量的生理鹽水沖洗，局部隆起皮膚適當(dāng)修整不宜過多去除，置負(fù)壓引流，局部彈力繃帶加壓包扎，使皮膚與組織貼附，避免皮膚漂浮，若皮膚缺損可二期修復(fù)。若關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)后可行支具石膏固定。膝內(nèi)側(cè)由于內(nèi)側(cè)副韌帶較外側(cè)韌帶緊，且膝內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管較為豐富，皮膚張力較大，故此處痛風(fēng)石較小，若此處形成痛風(fēng)石往往也較表淺且痛風(fēng)石較小，較易處理。膝后側(cè)痛風(fēng)石少見，切除時(shí)應(yīng)注意避免損傷動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h給予患者抗炎藥物治療，一周內(nèi)口服秋水仙堿0.5 mg/次，2次/d；別嘌醇片100 mg/次，1次/d，并給予患者保腎及改善微循環(huán)等藥物治療。監(jiān)測血常規(guī)及腎功。切口處所置引流一般術(shù)后48 h拔除，特殊情況可適當(dāng)延長拔除時(shí)間，切口一般14 d拆線，特殊情況可適當(dāng)延長。囑患者多飲水，多食堿性食物，給予患者心理輔導(dǎo)。術(shù)后輔以適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)治療。對(duì)伴有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的患者要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并予治療，調(diào)整全身狀況。

2 結(jié)果

術(shù)后全部病例無皮膚壞死，切口均Ⅰ期愈合，膝部畸形得到矯正，能夠行走，無明顯疼痛感。隨訪6個(gè)月～3年，膝部外形較為滿意，痛風(fēng)急性發(fā)作較術(shù)前次數(shù)明顯減少。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)是治療膝部痛風(fēng)石的有效手段，可使患者關(guān)節(jié)功能障礙得到改善，減輕疼痛癥狀。手術(shù)適應(yīng)證：長時(shí)間行走疼痛；藥物治療不能使疼痛減輕；關(guān)節(jié)組織破壞嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能；神經(jīng)受壓致感覺運(yùn)動(dòng)異常；需病理明確診斷；降低尿酸，防止痛風(fēng)繼續(xù)發(fā)作。

3.2 痛風(fēng)石手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇 ESR是痛風(fēng)活動(dòng)期的一個(gè)重要標(biāo)志[2]，需使其降至正常的情況下進(jìn)行手術(shù)；血尿酸盡量控制在正?；蚪咏Ｏ逻M(jìn)行手術(shù)；調(diào)整全身狀況；痛風(fēng)急性發(fā)作者待治療后炎性癥狀消失后手術(shù)治療；對(duì)于痛風(fēng)石破損伴炎癥或伴竇道形成的患者可行局部清創(chuàng)或局部創(chuàng)口擴(kuò)大，在炎性癥狀得到控制后，再行手術(shù)。

3.3 膝部痛風(fēng)石的沉積特點(diǎn)及術(shù)中重點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，對(duì)人體活動(dòng)的重要性不言而喻，膝部腱性組織，滑膜較多，處理起來較為復(fù)雜，需主要保護(hù)伸膝裝置，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。①膝關(guān)節(jié)深部的痛風(fēng)石在內(nèi)外側(cè)韌帶、髕韌帶、內(nèi)外半月板，膝關(guān)節(jié)軟骨及骨均有沉積，膝關(guān)節(jié)深部的痛風(fēng)石由于沉積時(shí)間長往往質(zhì)硬，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍形成包繞性沉積，術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石要仔細(xì)清理，保護(hù)半月板及前后交叉韌帶等重要組織，對(duì)軟骨表面、韌帶及周圍腱性組織痛風(fēng)石清理要耐心細(xì)致，散在小的痛風(fēng)石清理時(shí)可邊沖洗邊清理，沖洗充分，止血徹底，留置引流。對(duì)于痛風(fēng)石沉積廣泛且對(duì)關(guān)節(jié)侵蝕較重的患者，清除痛風(fēng)石后根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可酌情行外固定制動(dòng)、克氏針內(nèi)固定等?，F(xiàn)階段已有醫(yī)師對(duì)膝關(guān)節(jié)深部小的痛風(fēng)石應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡行微創(chuàng)治療，膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及滑膜組織等處痛風(fēng)石的治療效果較好，是今后值得研究的方向。②膝關(guān)節(jié)皮下表淺的痛風(fēng)石主要沉積于皮下組織，腱性組織，有時(shí)累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶，局部囊變形成，對(duì)關(guān)節(jié)韌帶的侵蝕較輕，術(shù)中徹底清理痛風(fēng)石，沖洗及止血要徹底，必要時(shí)留置引流條。

3.4 術(shù)后治療 膝部痛風(fēng)石患者行病灶清除術(shù)后，患者有高熱及未行手術(shù)的關(guān)節(jié)紅腫疼痛等表現(xiàn)，這些癥狀與手術(shù)創(chuàng)傷的誘發(fā)[3]有關(guān)，因此術(shù)后給予患者預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物治療是必要的。若術(shù)后引起患者其他關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作的可予以青鵬軟膏外用，其作用明顯，功能確切。術(shù)后常與患者交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，平撫患者的憂慮及緊張情緒。對(duì)于老年患者及腎臟功能受損患者，術(shù)后應(yīng)給予患者保腎藥物治療，定期監(jiān)測腎功。術(shù)后囑患者應(yīng)臥床休息[4]，指導(dǎo)并宣教，堿化尿液，控制飲食，多飲水，給予控制尿酸的藥物治療，伴有炎性癥狀的患者給予抗炎藥物治療，防止痛風(fēng)石的復(fù)發(fā)，軟骨有破壞并伴有骨關(guān)節(jié)炎患者待病情穩(wěn)定后可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉來緩解疼痛[5]，使患者的生活質(zhì)量得到提高，達(dá)到更好的治療效果。

[1]張健.非布索坦與秋水仙堿、別嘌呤醇的治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效比較[J].河北醫(yī)藥，2011，33(24)：2759-2760.

[2]楊錦，楊曉東，丁建波，等.手部痛風(fēng)石的手術(shù)治療[J].中華手外科雜志，2014，30(1)：68-70.

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[5]楊鍵午，唐志宏.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎外科治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(12)：1828-1830.

2015-07-03)

1005-619X(2015)09-0956-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.038

066100 秦皇島市北戴河醫(yī)院