呂水龍 楊文俠

胎盤植入性產(chǎn)后出血致失血性休克的臨床分析

呂水龍 楊文俠

目的 探討胎盤植入性產(chǎn)后出血致失血性休克的病因、診斷、預(yù)防及處理原則。方法 對(duì)韓城市人民醫(yī)院3例胎盤植入患者的臨床癥狀及病史特征進(jìn)行分析。結(jié)果 胎盤植入的病史、臨床癥狀基本相同，瘢痕子宮再次妊娠、妊娠合并癥(特別是妊娠合并子癇前期重度、妊娠合并貧血重度、多次人流史和慢性盆腔炎)均可引起胎盤植入。大量出血患者很快陷入失血性休克為主要癥狀。結(jié)論 胎盤植入的診斷、預(yù)防、處理及預(yù)后與產(chǎn)后及術(shù)中的及時(shí)正確搶救密切相關(guān)。

胎盤植入；產(chǎn)后出血；臨床；產(chǎn)科

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。胎盤植入是產(chǎn)后出血的四大原因之一，因此，積極預(yù)防胎盤植入性出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵[1]。針對(duì)我院3例胎盤植入性產(chǎn)后出血致失血性休克的診斷、預(yù)防及搶救做如下分析。

1 臨床資料

例1，患者，女，28歲，以“孕4產(chǎn)1，12周孕；不全流產(chǎn)；失血性休克；瘢痕子宮”入院。查體：T 37.8 ℃，P 120次/min，R 22次/min，BP 80/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志不清，煩躁，四肢厥冷，心肺(－)，腹軟，肝脾肋下未及，陰道見胎兒娩出，胎盤未娩出。立即給予靜脈切開，兩路輸血、輸液、糾正休克治療，同時(shí)在常規(guī)消毒下行清宮術(shù)，鉗夾大部分胎盤組織，少部分胎盤組織及胎膜粘連，鉗夾困難，子宮內(nèi)壁高低不平，陰道大量出血，色鮮紅，伴暗紅色血塊，立即給予縮宮素20 U宮頸封閉，按摩子宮，米索前列醇200 μg舌下含化等處理后無效。床頭B超：胎盤殘留，部分胎盤組織附著于子宮瘢痕處，后穹窿積液4 cm，考慮胎盤植入。故急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮前壁瘢痕處先兆破裂，子宮表面青紫，考慮子宮胎盤卒中，行子宮次全切除術(shù)，經(jīng)過2 h搶救，患者轉(zhuǎn)危為安，一周后病理回報(bào)胎盤植入。

例2，患者，女，40歲，以“孕3產(chǎn)0，37周孕，LOA/ROA臨產(chǎn)；雙胎妊娠；胚胎移植術(shù)后；妊娠合并貧血重度”入院。查體：T 36.2℃，P 80次/min，R 22次/min，BP 110/80 mmHg，神志清，精神可，重度貧血貌，心肺(－)，腹膨隆，胎心：140～145次/min，可觸及規(guī)律宮縮。輔助檢查：HB 56 g/L。肛診：宮口開大6 cm，行人工破膜，頭位娩出兩女活嬰，15 min后胎盤順利娩出，探查軟產(chǎn)道無裂傷，胎盤表面毛糙，立即給予縮宮素20 U靜推，縮宮素20 U肌注；產(chǎn)后28 min，陰道大量出血，約1 600 mL，子宮極軟，輪廓不清，患者顏面蒼白，四肢發(fā)冷，口渴，大汗淋漓，測(cè)BP 50/30 mmHg，HR 132次/min，立即人工按摩子宮、縮宮素20 U加入質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的NaCl溶液100 mL靜點(diǎn)、米索前列醇200 μg舌下含化，立止血1 kU入壺，1 kU肌注，兩路輸液、輸血糾正休克等處理，效果不佳。B超：宮腔殘留，有強(qiáng)光回聲，提示胎盤殘留。立即行清宮術(shù)，清出少許胚胎組織，子宮內(nèi)壁不平整，陰道仍有多量鮮紅色出血不止，因患者系胚胎移植術(shù)后，有多次清宮史，即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約200 mL，子宮胎盤卒中，行子宮次全切除術(shù)，一周后病理回報(bào)胎盤植入。

例3，患者，女，46歲，以“孕5產(chǎn)2，37周孕；子癇前期重度；部分型前置胎盤；瘢痕子宮”入院，入院查體：T 36.8 ℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 170/120 mmHg，神志清，顏面浮腫，伴頭暈、乏力，心肺(－)，雙下肢浮腫(＋＋＋)，尿常規(guī)：PRO(＋＋＋)，給解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿治療，12 h后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜、腹膜與子宮前壁廣泛粘連，胎盤位于前壁，胎盤打洞，娩出胎兒，胎盤剝離困難，人工剝離，部分胎盤與子宮前壁瘢痕處粘連，鉗夾殘面，出血不止，子宮收縮乏力，出血約2 000 mL，給予熱敷按摩子宮，縮宮素10 U宮壁注射，米索前列醇200 μg舌下含化，卡前列素氨丁三醇250 μg宮壁注射、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈后無效果，立即三路輸液，加壓輸血800 mL，血漿400 mL?？紤]胎盤植入，行子宮次全切除術(shù)。一周后病理回報(bào)胎盤植入。

2 討論

2.1 病例分析 子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。①胎盤因素。A胎盤滯留：胎兒娩出30 min后胎盤仍不排除。B胎盤植入：胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密連接，主要引起產(chǎn)后時(shí)、產(chǎn)后出血，子宮破裂，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。C胎盤部分殘留。②胎盤植入常見原因有子宮內(nèi)膜損傷、多次清宮及刮宮、宮腔感染、高齡初產(chǎn)婦(年齡大于35歲)、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕多產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮發(fā)育異常。③多次剖宮產(chǎn)史發(fā)生前置胎盤和胎盤植入的概率增加，是導(dǎo)致兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血的主要原因[2]。④經(jīng)產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜損傷及發(fā)生炎癥的機(jī)會(huì)較多，易引起蛻膜發(fā)育不全而發(fā)生植入。⑤妊娠期疾?。喝焉锲诟哐獕?，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣硬化、殘留胎盤后血腫。根據(jù)病因分析，例1為妊娠合并貧血重度、瘢痕子宮、發(fā)生流產(chǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥、胎盤植入，子宮先兆破裂；例2為妊娠子宮過度膨脹肌纖維斷裂，胚胎移植術(shù)后，胎盤植入、宮縮乏力；例3為妊娠合并子癇前期重度，剖宮產(chǎn)術(shù)后11個(gè)月，多次人流損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎，萎縮性病變，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤供血不足，刺激胎盤面積增大，延伸到子宮下段；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕防礙胎盤在妊娠晚期向上遷移導(dǎo)致胎盤前置等因素。以上病例證明任何胎盤因素影響子宮收縮，均可能導(dǎo)致子宮收縮乏力，生理結(jié)扎功能被削弱，宮腔大面積胎盤剝離，血竇不能正常關(guān)閉，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血使產(chǎn)婦很快陷入休克狀態(tài)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。

2.2 胎盤植入性產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)前搞好計(jì)劃生育；減少子宮內(nèi)膜損傷與子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；加強(qiáng)孕期管理，正確的孕期指導(dǎo)；建立健全孕產(chǎn)婦三級(jí)保健制度；通過孕前圍產(chǎn)保健，對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查[3-4]。產(chǎn)時(shí)正確處理3個(gè)產(chǎn)程。產(chǎn)后加強(qiáng)觀察，產(chǎn)后2 h，仔細(xì)觀察產(chǎn)婦生命體征，宮縮及陰道出血的情況。

2.3 胎盤植入產(chǎn)后出血的處理原則 止血、補(bǔ)充血容量、糾正休克，防止并發(fā)癥是處理胎盤植入性產(chǎn)后出血的基本原則[5]，及時(shí)診斷預(yù)測(cè)胎盤植入是治療胎盤植入性產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，注意防止感染，要在主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)醫(yī)師的指揮下診斷和治療同時(shí)進(jìn)行，邊診斷邊治療，止血和補(bǔ)血并舉，標(biāo)本兼治，做到爭(zhēng)分奪秒，把握搶救的黃金時(shí)間。

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2014-12-19)

1005-619X(2015)09-0966-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.044

715400 韓城市人民醫(yī)院