陳春萍 單慧敏 許晶 楊松柏

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)在治療急性心肌梗死合并心源性休克患者的護(hù)理體會(huì)

陳春萍 單慧敏 許晶 楊松柏

目的 探討急性心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)后的護(hù)理效果。方法 選取北京市朝陽區(qū)望京醫(yī)院2013-01—2014-12共30例急性心肌梗死合并心源性休克應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)患者為研究對(duì)象，回顧性分析護(hù)理過程。結(jié)果 30例應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)的心肌梗死患者，其中2例患者為出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥搶救失敗死亡，2例患者為病情嚴(yán)重，家屬因經(jīng)濟(jì)問題放棄治療，26例患者為積極抗休克治療及有效的護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 在急性心肌梗死合并心源性休克患者使用主動(dòng)脈球囊反搏之后，經(jīng)過護(hù)理人員全面細(xì)致的護(hù)理工作，能夠有效提高手術(shù)治療的成功率，從而降低死亡率。

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)；急性心肌梗死；心源性休克；護(hù)理

急性心肌梗死合并心源性休克患者的發(fā)生率為5%～8%，大部分患者在幾小時(shí)內(nèi)即可死亡，國內(nèi)報(bào)道其病死率高達(dá)80%～100%[1]。心源性休克的患者，通過主動(dòng)脈球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)可以提高冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血流灌注，降低左心室后負(fù)荷，增加心搏量而起到良好的作用。

IABP是一種通過機(jī)械輔助對(duì)心臟進(jìn)行急救的方法，通過動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，心臟舒張期氣囊充氣，心臟收縮前氣囊放氣，以達(dá)到輔助心臟泵血的作用[2]。在臨床實(shí)踐中，IABP對(duì)于急性心功能不全的患者是一種強(qiáng)有力的心臟輔助裝置，早期搶救及應(yīng)用IABP，密切監(jiān)測和全方位護(hù)理能降低病死率[3]。

1 資料和納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1 臨床資料 入選30例患者，男18例，女12例，年齡56～73歲，均在急診確診為急性心肌梗死后急行PCI術(shù)。由于患者合并心源性休克，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓下降，單純血管活性藥物不能維持患者的生命體征，因此，對(duì)這些患者應(yīng)用IABP進(jìn)行輔助治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 急行心肌梗死患者出現(xiàn)心功能不全，其中收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、舒張壓＜60 mmHg且聯(lián)合兩種升壓藥物治療難以見效，肺毛細(xì)血管楔壓＞16～18 mmHg且心臟指數(shù)＜2.0 L/(min·m2)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心源性休克病情嚴(yán)重，患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)缺乏，存在焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬解釋IABP治療的相關(guān)問題，如治療目的、反搏原理以及注意事項(xiàng)，語言盡量通俗，以消除他們對(duì)IABP治療的恐怖，取得診治上的合作，并鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。使用IABP過程中需限制探視，要求絕對(duì)臥床，肢體制動(dòng)，患者易煩躁或不配合治療，應(yīng)及時(shí)為患者解答相關(guān)問題，解除疑慮，所以心理護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)護(hù)理的過程。

2.2 IABP機(jī)的使用

2.2.1 掌握IABP機(jī)的報(bào)警處理方法 當(dāng)發(fā)生報(bào)警時(shí)能夠迅速判斷報(bào)警原因，如電極脫落、干擾、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞、機(jī)器故障等，能夠做出簡單的處理。當(dāng)IABP機(jī)停止搏動(dòng)后應(yīng)立即處理，使氣囊盡早恢復(fù)搏動(dòng)，若氣囊停止搏動(dòng)超過30 min后氣囊表面可能附著上血凝塊，導(dǎo)致血栓的發(fā)生。

2.2.2 正確使用IABP機(jī) IABP采用心電圖R波觸發(fā)模式，置管成功后立即協(xié)助醫(yī)生固定導(dǎo)管，粘貼電極，連接IABP的電源。反搏導(dǎo)管連接肝素鹽水保持通暢，每500 mL生理鹽水加肝素鈉12 500 U，肝素鈉鹽水用加壓帶，壓力保持在300 mmHg，每隔24 h更換肝素鹽水，每小時(shí)肝素鹽水手動(dòng)沖管1次，每次沖管時(shí)間15 s，導(dǎo)管的零點(diǎn)每隔24 h校正1次?；颊叩碾姌O要與多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)的電極分開，可用膠布在IABP的電極上進(jìn)行粘貼作為區(qū)分，并且IABP的電源線不能垂落到地上，需妥善放置，防止突然斷電影響IABP的正常使用。

2.2.3 導(dǎo)管的護(hù)理 置管部位由無菌紗布進(jìn)行覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，每天碘伏消毒，并觀察穿刺點(diǎn)周圍有無紅腫出血，保持傷口干燥。導(dǎo)管需要妥善固定，防止打折、扭曲、移位或脫出[4]。

2.3 患者生命體征的監(jiān)測 進(jìn)行IABP治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察置管側(cè)肢體末梢皮膚顏色與溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每小時(shí)記錄患者生命體征1次，每隔2 h記錄IABP機(jī)的球囊反搏壓和囊內(nèi)壓1次。當(dāng)心率＞150次/min或＜50次/min時(shí)，球囊反搏無效；或QRS波＜0.5 mV時(shí)，不能有效觸發(fā)球囊周期性啟動(dòng)，則立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)糾正或改用壓力觸發(fā)模式[5]。正確記錄出入量，維持24 h尿量1 500～2 000 mL，仔細(xì)觀察心源性休克糾正情況，判斷輔助循環(huán)效果[6]，根據(jù)患者血壓情況應(yīng)用血管活性藥物并用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 出血和血腫 主要發(fā)生的原因與凝血功能障礙、血小板減少、體外循環(huán)破壞凝血機(jī)制、抗凝藥物應(yīng)用或穿刺及插管時(shí)不慎損傷血管壁等因素有關(guān)，因此護(hù)士在為患者治療的同時(shí)應(yīng)密切觀察有無出血情況和血腫的發(fā)生，如果出現(xiàn)穿刺部位滲血、牙周出血、皮下出血、痰中帶血及柏油樣便時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

2.4.2 下肢缺血和血栓 導(dǎo)致IABP患者術(shù)后出現(xiàn)下肢缺血的主要是由靜脈血栓引起，而造成血栓的原因主要是抗凝的效果不佳及患者下肢制動(dòng)。為了防止深靜脈血栓的形成，護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者下肢情況，定時(shí)監(jiān)測患者皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)靜脈搏動(dòng)情況、肢體遠(yuǎn)端感覺情況等，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行抗凝溶栓的治療，并且加強(qiáng)下肢肢體的被動(dòng)活動(dòng)，適當(dāng)給予下肢肢體的按摩。

2.4.3 球囊破裂 護(hù)理人員要隨時(shí)觀察導(dǎo)管通暢情況及連接是否牢固，一旦發(fā)現(xiàn)波形改變、反搏壓降低、穿刺點(diǎn)出血等，則提示可能出現(xiàn)球囊破裂，應(yīng)立即停止一切操作，通知醫(yī)生給予快速處理。

2.4.4 預(yù)防導(dǎo)管感染 主要包括IABP導(dǎo)管感染和尿路感染。IABP置管期間每天測量4次體溫，觀察傷口處皮膚情況，每天消毒1次。留置尿管的患者需每天進(jìn)行尿道口護(hù)理1～2次。

2.4.5 皮膚護(hù)理 患者因置管導(dǎo)致活動(dòng)受限，護(hù)士要每2 h檢查受壓處皮膚1次，定時(shí)對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩，可使用棉墊或氣圈協(xié)助患者取舒適體位，保持床單位清潔、干燥。穿刺側(cè)肢體必須伸直，用約束帶適當(dāng)固定于床邊，膝下墊一軟枕，患者半坐臥位不能超過30°，避免屈髖、屈膝，翻身時(shí)由1人專門負(fù)責(zé)穿刺側(cè)肢體，進(jìn)行軸位翻身，防止球囊導(dǎo)管打折、扭曲，影響反搏[7]。

2.5 拔管護(hù)理 當(dāng)反搏比例由1∶1逐漸調(diào)整至1∶2或1∶4時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且已經(jīng)停止肝素的泵入，可考慮拔管。拔管時(shí)要保證氣囊在持續(xù)使用狀態(tài)，為防止附壁血栓隨著拔管的同時(shí)進(jìn)入血液循環(huán)，需要從導(dǎo)管內(nèi)自行流血約10～20 mL。拔除IABP導(dǎo)管后，局部按壓20～30 min，用彈力繃帶加鹽袋加壓6～8 h，囑患者平臥12 h，下肢嚴(yán)格制動(dòng)，24 h以后可在床上輕微活動(dòng)。拔管后24 h內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察局部有無出血情況，膠布覆蓋處有無皮膚破損及水泡的發(fā)生，每小時(shí)觀察足背動(dòng)靜脈搏動(dòng)情況，如有異常要及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

3 結(jié)果

30例應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)的心肌梗死患者，其中2例患者為出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥搶救失敗死亡，2例患者為病情嚴(yán)重，家屬因經(jīng)濟(jì)問題放棄治療。26例患者順利出院，生命體征平穩(wěn)，心肌酶及心電圖基本恢復(fù)正常，出院后按時(shí)服用抗凝藥物及每3個(gè)月定期抽血復(fù)查凝血功能及心電圖動(dòng)態(tài)變化。由此可見，急性心肌梗死合并心源性休克的患者及時(shí)使用IABP治療，并積極配合全面細(xì)致的護(hù)理，可協(xié)助患者順利度過危險(xiǎn)期，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 討論

心源性休克屬于急性泵功能衰竭而引發(fā)的休克，常見于大面積急性心肌梗死患者，其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)屬于心排血量的驟然減少，而血壓則顯著降低，是急性心肌梗死患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，單純藥物治療，生存率僅為10%～15%。隨著IABP的使用日益廣泛，其療效優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物，可以有效減少新發(fā)梗死灶的面積，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的再血管化治療的患者，使用IABP可顯著提高短期和長期存活率，并明顯改善患者的生活質(zhì)量[8]。由于IABP運(yùn)用過程中容易并發(fā)各種并發(fā)癥，如出血、感染、栓塞、肢體缺血以及球囊破裂等，IABP術(shù)的有效實(shí)施與護(hù)理質(zhì)量的提高有著很大的相關(guān)性[9]。因此，全面細(xì)致的護(hù)理是IABP成功的關(guān)鍵。在治療過程中密切觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥，且對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥要及時(shí)匯報(bào)，采取積極有效的措施，保證患者安全，使整個(gè)治療過程順利進(jìn)行。

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Objective To explore the nursing care effect of acute myocardial infarction(AMI)complicated with cardiogenic shock treated with intra-aortic balloon pump(IABP).Methods 30 suffers with acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock at Wangjing Hospital of Chaoyang District，Beijing from January 2013 to December 2014，treated with IABP，were selected and the nursing process was retrospectively analyzed.Results In 30 cases with acute myocardial infarction treated with intra-aortic balloon pump，2 cases died from failed rescue of postoperative complications，2 cases in serious condition chose abandoning treatment because of economic problems，and 26 cases turned better and left hospital thanks to active anti-shock treatment and effective nursing care.Conclusion After intra-aortic balloon pump to treat sufferers with acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock，comprehensive and detailed nursing care can effectively increase the success rate of operative treatment and decrease the death rate.

Intra-aortic balloon pump(IABP)；Acute myocardial infarction(AMI)；Cardiogenic Shock；Nursing care

2015-06-02)

1005-619X(2015)09-1006-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.067

100102 北京市朝陽區(qū)望京醫(yī)院急診科