劉愛華，紀(jì)文軍，李佑祥

顱內(nèi)夾層動脈瘤（intracranial dissecting aneurysms，IDAs）是動脈瘤的一種特殊類型，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血及缺血性卒中，IDAs一旦出血，其再出血率可達(dá)30%，再出血后病死率高達(dá)46%以上[1]。因此，對于IDAs的早期診治非常關(guān)鍵。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對臨床易混淆問題做簡要評析。

1 顱內(nèi)夾層動脈瘤的概念及發(fā)病機(jī)制

動脈夾層又稱動脈剝離，是指動脈內(nèi)膜撕脫導(dǎo)致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，當(dāng)累及內(nèi)膜與中膜時，可導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞；若血液進(jìn)入外膜下時，動脈壁膨出，可形成夾層動脈瘤[2]。因此，夾層動脈瘤是病理類型的分型，與常見的囊性動脈瘤有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)不同，也不同于血管壁完全缺損局部血腫包被形成的假性動脈瘤。顱內(nèi)動脈夾層及IDAs通常發(fā)生于35～50歲，是青年卒中的常見原因[2]。IDAs發(fā)生的始動因素是內(nèi)膜撕裂及內(nèi)彈力板的突然斷裂形成的不可逆損傷，中膜壁內(nèi)血腫向外擴(kuò)展至外膜下，則可造成動脈瘤性擴(kuò)張，常伴有近端和遠(yuǎn)端狹窄[3]。瘤樣擴(kuò)張引起占位效應(yīng)，如壓迫顱神經(jīng)或腦干；較薄弱的動脈外層和血管周圍組織缺乏支持是IDAs易發(fā)生破裂的原因，破裂后造成蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]。近端和遠(yuǎn)端狹窄可導(dǎo)致缺血發(fā)作和梗死。IDAs多認(rèn)為與先天性的血管壁結(jié)構(gòu)異常，遺傳上的缺陷及外傷有關(guān)，如結(jié)締組織病、肌纖維發(fā)育不良、顱內(nèi)血管壁囊性中層壞死、常染色體顯性遺傳多囊腎、馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等[4]。

2 臨床診斷現(xiàn)狀

由于對IDAs的認(rèn)識不足，既往IDAs漏診率較高。數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）曾是IDAs診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA上IDAs典型表現(xiàn)包括：雙腔征和內(nèi)膜瓣、串珠征、對比劑明顯滯留等[5-6]。其中雙腔征、內(nèi)膜瓣是DSA主要的特征性表現(xiàn)，而雙腔征是由于動脈夾層分離后形成真、假雙腔造成的，內(nèi)膜瓣是動脈壁夾層分離所致，管腔膨大是動脈壁的局限性擴(kuò)張，這些影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)率較低[5]。然而，近年來高分辨磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的出現(xiàn)為顱內(nèi)動脈夾層及IDAs的診斷帶來了新手段。高分辨T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）可清楚顯示動脈真腔、增厚的血管壁及慢性期的壁間血腫，高分辨T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）可顯示內(nèi)膜瓣[5，7-8]。內(nèi)膜瓣為診斷夾層的“直接證據(jù)”，但與雙腔征一樣不常見。較常見MRI征象是T1WI和T2WI相上的動脈壁上新月狀、袋狀或環(huán)狀的異常信號影，信號高低取決于血腫形成時間[5]。此外，MRI對夾層及夾層動脈瘤的診斷不局限于夾層動脈瘤局部，還可顯示整個供血區(qū)域的缺血性病變。因此，小腦、腦干等部位梗死灶或低灌注影響可間接提示顱內(nèi)夾層動脈瘤或動脈夾層，尤其是對不伴有動脈粥樣硬化及明顯血管狹窄的年輕患者[5]。

3 血管內(nèi)治療

IDAs的治療方法主要包括藥物治療、血管介入治療和外科手術(shù)治療[5]。內(nèi)科治療主要適用于未破裂IDAs患者，通過應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物，防止可能出現(xiàn)的梗死；調(diào)控血壓、防止急驟血壓變化或較高血壓引起破裂出血等[9]。但抗栓藥物應(yīng)用是否會增加動脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)尚有爭議[9]。動脈瘤一旦破裂預(yù)后較差。單純內(nèi)科治療IDAs少見，主要用于IDAs輔助治療[9]。由于IDAs顱內(nèi)夾層動脈瘤是內(nèi)膜或和中膜損傷導(dǎo)致的血管壁膨出，多不穩(wěn)定，易導(dǎo)致破裂出血或缺血發(fā)作，因此，IDAs一旦確診，多主張積極的干預(yù)治療。外科夾閉無法修復(fù)損傷之內(nèi)膜和中膜，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且IDAs多位于后循環(huán)，暴露困難，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不作為常規(guī)的治療方法[9-10]。

目前，血管內(nèi)栓塞是IDAs主要的治療方法，IDAs的血管內(nèi)治療可分為載瘤動脈閉塞和血管壁修復(fù)與重建手術(shù)兩類[5]。前者主要包括采用可脫球囊閉塞載瘤動脈或彈簧圈閉塞動脈瘤及載瘤動脈等，其結(jié)果是載瘤動脈的血流得以阻斷，減少了IDAs復(fù)發(fā)、出血的可能性。血管壁修復(fù)與重建是通過保留載瘤動脈，重建血管管腔，避免了深穿支的阻塞，降低缺血性卒中的發(fā)病率，主要包括：單純/重疊支架植入術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)、覆膜支架及血流導(dǎo)向裝置植入等[5]。

3.1 載瘤動脈閉塞 目前臨床上多采用可脫球囊、電解彈簧圈致密栓塞動脈瘤及載瘤動脈治療IDAs。該技術(shù)通過阻斷近端血流進(jìn)入瘤腔，避免了IDAs破裂出血，同時瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化及纖維化導(dǎo)致IDAs壁皺縮，可有效緩解動脈瘤引起的壓迫癥狀。主要適用于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、后循環(huán)巨大夾層動脈瘤及累及小腦后下動脈等重要血管的無法行瘤腔內(nèi)栓塞的IDAs[5]。雖然載瘤動脈閉塞可有效預(yù)防復(fù)發(fā)和出血，但有潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)，雖然球囊閉塞實(shí)驗(yàn)可輔助判斷代償情況，但仍有一定的假陰性，因此，對于優(yōu)勢側(cè)椎動脈的閉塞，應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

3.2 血管壁重建與修復(fù) 為降低載瘤動脈閉塞引起的潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)，目前多主張行血管壁修復(fù)和重建治療IDAs[5]。單純支架植入術(shù)或者支架重疊技術(shù)通過血流動力學(xué)的改變閉塞夾層動脈瘤并且保留了載瘤動脈，因此單純支架植入或支架重疊技術(shù)更適用于優(yōu)勢血流側(cè)的椎動脈夾層動脈瘤和小腦后下動脈相關(guān)的IDAs。該技術(shù)原理在于植入支架減緩甚至改變了動脈瘤腔內(nèi)的血流，促進(jìn)動脈瘤腔內(nèi)血栓形成；同時支架釋放的張力壓迫內(nèi)膜瓣，關(guān)閉假腔，并通過支架新生內(nèi)皮修復(fù)血管內(nèi)皮，達(dá)到解剖愈合。支架輔助彈簧圈栓塞治療也是血管重建治療IDAs的一種手術(shù)方式。對于寬頸、梭型的及載瘤動脈嚴(yán)重狹窄的夾層動脈瘤，支架輔助彈簧圈技術(shù)可有效避免單純彈簧圈無法穩(wěn)定栓塞瘤腔的問題。同時支架可以跨過動脈瘤頸改變瘤腔內(nèi)的血流模式，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓的形成，從而達(dá)到閉塞IDAs的目的。相比較單純支架植入，支架輔助栓塞既可防止彈簧圈突入載瘤血管，又可提高動脈瘤內(nèi)彈簧圈填塞致密度，從而加速瘤內(nèi)血栓形成[5]。

覆膜支架的應(yīng)用為IDAs的治療提供了新的方法[11]。覆膜支架可以使得動脈瘤與載瘤動脈隔絕，從而起到閉塞IDAs的目的，同時又保留了載瘤動脈的通暢，現(xiàn)已成為研究的熱點(diǎn)。覆膜支架的順應(yīng)性較差，對于迂曲的血管支架難以到位，閉塞穿支血管和顱內(nèi)動脈分支可導(dǎo)致缺血事件發(fā)生，以及術(shù)后抗血小板治療不規(guī)范導(dǎo)致的遲發(fā)性支架內(nèi)狹窄都是限制其廣泛應(yīng)用的因素。

血流導(dǎo)向裝置已逐漸成為IDAs血管內(nèi)治療的重要方法[12]。常規(guī)支架金屬覆蓋率一般在6.5%～9.0%，而血流導(dǎo)向裝置則在30%～35%，其良好的血流導(dǎo)向性及低網(wǎng)孔率使其在治療IDAs呈現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，與常規(guī)支架相比，血流導(dǎo)向裝置能夠明顯減少射入血流，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓的形成，同時在更大程度上促進(jìn)瘤頸內(nèi)膜的修復(fù)。首先，對于累及小腦后下動脈起始部，及位于優(yōu)勢側(cè)椎動脈的IDAs，采用此技術(shù)可重建管腔，保證載瘤動脈的通暢，避免了細(xì)小穿支閉塞引起的腦干梗死[5]。然而血流導(dǎo)向裝置植入術(shù)后致栓的不可控性，使其不適用于破裂IDAs的治療。其次，對于未破裂IDAs，血流導(dǎo)向裝置植入術(shù)后存在再出血，穿支閉塞等缺血并發(fā)癥、血管內(nèi)皮的過度增生等諸多難題，其安全性和有效性仍需要進(jìn)一步研究[13]。

總之，IDAs多見于青年患者，是自身和外傷等多種因素導(dǎo)致的結(jié)果，不可逆的內(nèi)膜、內(nèi)彈力板及中膜的損傷合并局部血管壁的膨出是其病理生理基礎(chǔ)。高分辨MRI和DSA是診斷IDAs的主要方法，高分辨率MRI的優(yōu)勢越發(fā)明顯。血管內(nèi)治療是IDAs主要的治療方法，血管壁重建與修復(fù)是治療趨勢，但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)、出血等風(fēng)險(xiǎn)。隨著IDAs動物模型的建立、分子生物學(xué)技術(shù)、影像技術(shù)、神經(jīng)介入材料的發(fā)展，IDAs的病因?qū)W及病理生理機(jī)制將越明晰，血管內(nèi)治療將會更安全、可靠，并逐漸個體化，IDAs的“精準(zhǔn)治療”指日可待。

1 Mizutxni T,Arugx T,Kirino T,et al.Recurrent suharachnoid hemorrhage from untreated ruptured vertbrobasilar dissecting aneurysms[J].Neurosurgery,1995,36:905-911.

2 Schievink WI.Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries[J].N Engl J Med,2001,344:898-906.

3 Ro A,Kageyama N.Pathomorphometry of ruptured intracranial vertebral arterial dissection: adventitial rupture,dilated lesion,intimal tear,and medial defect[J].J Neurosurg,2013,119:221-227.

4 Touzé E,Oppenheim C,Trystram D,et al.Fibromuscular dysplasia of cervical and intracranial arteries[J].Stroke,2010,5:296-305.

5 楊博文,許崗勤.椎基底動脈夾層動脈瘤診斷與研究治療進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2015,29:432-437.

6 Neugebauer H,Juttler E.Hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction: current status and future direction[J].Int J Stroke,2014,9:460-467.

7 Neuebauer H,Heuschmann PU,Juttler E.Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery Registry:design and protocols[J].BMC Neurol,2012,12:115.

8 Van der Worp HB,Macleod MR,Kollmar R.Therapeutic hypothermia for acute ischemic stroke:ready to start large randomized trial?[J].Cereb Blood Flow Metab,2010,30:1079-1093.

9 李輝,段傳志,何旭英,等.顱內(nèi)夾層動脈瘤血管內(nèi)治療進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2015,24:87-90.

10 Puetz V,Campos CR,Eliasziw M,et al.Assessing the benefits of hemicraniectomy: what is a favourable outcome?[J].Lancet Neurol,2007,6:580-581.

11 林耀波,譚少華.帶膜支架治療椎動脈夾層動脈瘤的療效分析[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4:102-103.

12 Narata AP,Yilmaz H,Schaller K,et al.Flow-diverting stent for ruptured intracranial dissecting aneurysm of vertebral artery[J].Neurosurgery,2012,70:982-988.

13 Byrne JV,Beltechi R,Yarnold JA,et al.Early experience in the treatment of intracranial aneurysms by endovascular flow diversion: a multicentre prospective study[J].PLoS One,2010,5:531-535.