桑洪愛 王琳琳 劉振平 馬玉燕

（山東大學齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟南 250012）

孕婦巨細胞病毒感染對胎兒及新生兒的影響

桑洪愛 王琳琳 劉振平 馬玉燕*

（山東大學齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟南 250012）

目的探討孕婦巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染對胎兒及新生兒的影響。方法選取2012年1月至2013年12月于本院進行規(guī)范產(chǎn)檢的孕婦1157例，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定孕婦外周血CMV IgG、Ig M抗體，用熒光定量多聚酶鏈反應技術測定部分孕婦外周血和產(chǎn)婦乳汁中CMV DNA含量，留取新生兒外周血及尿液檢測CMV DNA含量。結果1157例孕婦血清中CMV潛伏感染率90．6%（1048／1157），孕婦CMV活動性感染率1．6%（19／1157），其19例新生兒先天性CMV感染的發(fā)病率為31．6%，其中1例死胎，1例無腦兒畸形；孕婦CMV潛伏感染者其新生兒先天性CMV感染有癥狀者的發(fā)病率為0．9%，其中黃疸并肝脾腫大4例，肺炎3例，不明原因發(fā)熱并血小板減少2例。結論孕婦活動性CMV感染導致胎兒先天性CMV感染率較高，并且可導致胎兒及新生兒不良結局。建議孕前篩查CMV感染，活動性感染者延遲懷孕，可降低CMV感染對胎兒及新生兒的不良影響。

妊娠；巨細胞病毒（CMV）；胎兒／新生兒；不良結局

巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是導致宮內(nèi)感染最常見的病毒之一，美國每年用于診治先天性CMV感染的費用超過18．6億美元［1］。新生兒先天性CMV感染的患病率為0．2%～2%［2］。先天性CMV感染是導致感覺神經(jīng)性耳聾及智力低下的主要原因［3］。孕期CMV感染經(jīng)胎盤感染胎兒，輕則為隱性感染，重則造成流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形、胎兒生長受限（FGR）及早產(chǎn)等。在出生的先天性CMV感染兒中，90%左右患兒無臨床癥狀，僅尿中排毒，其中5%～15%會出現(xiàn)感覺神經(jīng)性耳聾等的遠期后遺癥［4］。為了解我國孕婦CMV感染對胎兒及新生兒的影響，我們對規(guī)范產(chǎn)檢資料齊全的1157例孕婦及新生兒的CMV感染情況總結如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象與標本 選取2012年1月至2013年12月進行孕前或早孕期CMV檢測且規(guī)范產(chǎn)檢及資料齊全的孕婦1157例，留取外周血標本。對于孕期原發(fā)感染的孕婦及出生后2周內(nèi)出現(xiàn)異常癥狀的新生兒（如黃疸、肺炎、不明原因發(fā)熱、不明原因血小板減少等），留取臍血、產(chǎn)婦乳汁標本或新生兒外周血、尿液標本。因原發(fā)CMV感染行治療性流產(chǎn)3例留取絨毛組織，因死胎及胎兒畸形引產(chǎn)的2例留取胎盤組織。先天性CMV感染的診斷參照中華醫(yī)學會兒科分會2012年制定的兒童CMV性疾病診斷和防治的建議。

1．2 CMV IgG和Ig M抗體檢測 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測孕婦外周血CMV IgG和Ig M抗體，標本收集分離血清后于－20℃凍存，統(tǒng)一由專人檢測。CMV抗體試劑盒采用索林公司（意大利DiaSorin）產(chǎn)品，檢測步驟按照說明書進行。每次實驗均設陽性對照及陰性對照，用酶標儀于450 nm波長處測各孔光密度（OD）值，P／N≥2．1，則標本為陽性。

1．3 CMV DNA檢測 使用熒光探針定量多聚酶鏈反應（FQ-PCR）技術檢測孕婦／母親以及胎兒／新生兒各種體液標本中的CMV DNA。CMV DNA試劑盒采用深圳達安基因有限公司產(chǎn)品。CMV引物序列為P1：5′-CCACCCGTGGTGCCAGCTCC-3′，P2：5′-CCCGCTCCTCCTGAGCACCC-3′，熒光探針序列為5′-CTGGTGTCACCCCCAGAGTCCCCTGTACCCGCGACTATCC-3′；于0．2 ml反應管中加提取的模板DNA 2μl，引物各1μl（20 pmol）、Taq DNA多聚酶1U，加10×PCR緩沖液及4種d NTP，至終體積50μl，將各反應管放入全自動實時熒光定量PCR儀（PE 5700，美國ABI公司生產(chǎn)）93℃3分鐘預變性，然后93℃30秒，55℃1分鐘，共40個循環(huán)。反應結束后，由計算機自動分析并計算出CMV DNA的拷貝數(shù)。

2 結 果

2．1 孕婦CMV感染情況 根據(jù)CMV抗體實驗室檢測結果的判讀［5］，本研究1157例孕婦中，CMV-IgG（＋）／Ig M（－）者1048例，即CMV既往感染1048例，既往感染率90．6%；CMV-IgG（－）／Ig M（－），孕期復查抗體持續(xù)陰性者90例（7．8%）；孕婦CMV-IgG（＋）／Ig M（＋）18例，確定為活動性感染，另有早孕期檢查IgG（－）Ig M（－）而孕中期復查IgG（＋）Ig M（＋）孕婦1例，確定該例孕婦為原發(fā)感染。因此，本研究對象活動性感染共19例，活動性感染率1．6%，這19例孕婦外周血CMV DNA均陽性。此外，有2例婦女因孕前檢測CMV IgG（＋）／Ig M（＋）而建議推遲妊娠，故未納入本研究。

2．2 孕婦CMV活動性感染者胎兒、新生兒結局在19例孕期確定活動性CMV感染的孕婦中，均告知感染風險，6例孕婦擔心妊娠風險選擇治療性流產(chǎn)，絨毛組織檢測CMV DNA陽性者2例；13例繼續(xù)妊娠者，1例于孕17周發(fā)現(xiàn)無腦兒畸形，1例于孕24周死胎，引產(chǎn)后胎盤組織中CMV DNA均陽性；其余11例孕婦孕期產(chǎn)檢未見異常，拒絕羊水或臍血穿刺行產(chǎn)前診斷，均足月分娩，11例新生兒臍血CMV DNA（＋）者2例，隨訪1例未見異常；另1例出現(xiàn)新生兒黃疸、肝脾腫大，轉新生兒科，給予抗病毒及對癥支持治療后好轉出院。其余新生兒嚴密隨訪觀察近1年，暫未發(fā)現(xiàn)異常情況?；顒有愿腥?9例孕婦中CMV新生兒先天性感染者6例，CMV先天性感染的發(fā)病率為31．6%（6／19）；明確CMV原發(fā)感染1例孕婦其新生兒臍血CMV DNA（＋），現(xiàn)隨訪10個月，未見明顯異常。

2．3 孕婦CMV潛伏感染者胎兒或新生兒結局1048例CMV潛伏感染孕婦中，2例死胎，1例嚴重腦脊膜膨出，3例自然流產(chǎn)，胎盤及絨毛組織CMV DNA均陰性。其余1042例新生兒中，32例生后2周內(nèi)出現(xiàn)黃疸、肺炎及不明原因發(fā)熱等癥狀而轉兒科住院，新生兒外周血及尿液CMV DNA陽性者9例，9例感染新生兒其母親乳汁中CMV DNA均陽性。新生兒CMV先天性有癥狀感染的發(fā)病率為0．9%（9／1048），其中主要表現(xiàn)為黃疸并肝脾腫大4例，肺炎3例，不明原因發(fā)熱并血小板減少2例，經(jīng)治療后好轉，隨訪近1年未見后遺癥。

3 討 論

CMV是皰疹病毒的一種，是宮內(nèi)感染最常見的病毒之一。人類對CMV有廣泛易感性，我國成人感染率達90%以上，與本研究1157例孕婦中90．6%CMV潛伏感染率相符?；颊吒腥竞驝MV病毒主要由唾液及尿液排出，乳汁、宮頸分泌物、淚液及糞便中也含有病毒。正常人一般表現(xiàn)為無癥狀感染，但對于胎兒及嬰幼兒等免疫低下人群，CMV可侵襲多個器官、系統(tǒng)而產(chǎn)生嚴重疾病。孕婦CMV感染可致胎兒CMV感染，造成胎兒畸形、死胎及FGR等。

3．1 孕婦CMV感染情況 孕婦原發(fā)性CMV感染發(fā)病率低，本研究中孕期CMV活動性感染的發(fā)生率僅為1．6%，明確的原發(fā)感染僅0．1%，低于國外研究統(tǒng)計0．7%～4%的發(fā)病率［6］。原發(fā)感染的孕婦比繼發(fā)感染的孕婦更容易把病毒傳播給胎兒（相對風險度為30～40）［2］。孕期CMV活動性感染，對胎兒及新生兒的危害較大，文獻報道胎兒和新生兒的感染率約為30%～40%［6］，本研究31．6%的感染率與既往報道一致。

與風疹、弓形體感染不同，孕婦雖有CMV-IgG，但不能完全保護胎兒免受CMV感染。妊娠期潛伏CMV感染較原發(fā)感染多，本研究中1157孕婦中CMV潛伏感染率90．6%，但潛伏感染對胎兒危害小，本研究中潛伏感染CMV孕婦其新生兒有癥狀先天性感染9例，發(fā)病率為0．9%。

3．2 孕婦CMV感染對胎兒及新生兒影響 孕期CMV感染后病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒，輕者為隱性感染，嚴重者可造成流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形及FGR等不良結局。先天性CMV感染兒出生時約90%無臨床癥狀，僅尿中排毒，但5%～15%的患兒會出現(xiàn)遠期后遺癥，如智力低下、耳聾及學習運動障礙等。有癥狀先天性CMV感染稱為CMV包涵體病，多可引起全身各個多器官受累或畸形，特別是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。主要臨床表現(xiàn)有肝脾腫大、小頭畸形、黃疸、皮膚出血點、肌張力減退、昏睡以及癲癇發(fā)作等［3］。也可表現(xiàn)為肺炎，牙齒缺陷，視覺發(fā)育缺陷，聽力損傷、宮內(nèi)生長受限（FGR）以及早產(chǎn)等。實驗室檢查主要表現(xiàn)為丙氨酸轉氨酶升高、高膽紅素血癥和血小板減少［7-11］。孕婦CMV感染對胎兒的影響程度與孕婦感染類型及孕周有關，孕婦原發(fā)感染對胎兒的危害遠遠大于繼發(fā)感染。本研究中活動性感染組中出現(xiàn)1例無腦兒畸形，1例死胎，其胎盤組織中檢測CMV DNA均陽性，表明CMV的宮內(nèi)感染與畸形的發(fā)生相關。此外，先天性CMV感染可致新生兒多臟器損傷，本研究中孕婦繼發(fā)感染者其新生兒出現(xiàn)黃疸并肝脾腫大4例，肺炎3例，不明原因發(fā)熱并血小板減少2例。由于本研究隨訪時間較短，遠期并發(fā)癥資料缺乏，需繼續(xù)隨訪。

3．3 CMV感染的診斷及防治 目前CMV的孕前篩查包含在孕前TORCH感染檢查中，由于CMV是TORCH病原體感染中危害胎兒最嚴重的病毒，英國學者甚至認為TORCH檢測可僅限于CMV。也有學者認為CMV感染確診以后，如果超聲有胎兒腸管高回聲、腹水、羊水過少和心臟擴大等表現(xiàn)，和（或）胎兒生長受限和腦室增寬等陽性發(fā)現(xiàn)，應當建議孕婦做產(chǎn)前診斷［12］。目前對于胎兒感染CMV尚無有效的治療方法，雖有學者報道靜脈注射CMV特異性免疫球蛋白和臍靜脈注射更昔洛韋治療先天性CMV感染，然而，對于這些干預措施的經(jīng)驗有限，而且隨機對照實驗中并沒有顯示出這些干預措施的有效性［1］，因此一級預防是減少先天性CMV感染的最佳手段，主要措施包括孕前篩查、感染后延遲受孕時間。

綜上所述，由于CMV感染孕婦并非全部致胎兒CMV感染，建議孕前篩查CMV區(qū)別原發(fā)感染、活動性感染、潛伏感染及易感者。原發(fā)感染和活動性感染應當推遲懷孕時間，潛伏感染可以繼續(xù)妊娠，易感者懷孕期間應采取措施減少接觸病毒的機會，避免感染，并在孕期注意復查。一旦孕期確定原發(fā)感染，孕中晚期需取羊水檢測CMV DNA，超聲嚴密觀察胎兒發(fā)育情況，對有畸形者終止妊娠。繼續(xù)妊娠者分娩時留取臍血檢測CMV感染，并密切隨訪新生兒，及時發(fā)現(xiàn)問題，早期進行干預，可減低CMV感染造成的危害。

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ObjectiveTo investigate the effect of maternal cytomegalovirus infection on fetus and newborns．MethodTotally 1157 pregnant women routinely examined in Qilu Hospital of Shandong University from January 2012 to December 2013 were enrolled．Enzyme-linked immunosorbent assays were applied to detect CMV specific IgG and Ig M antibodies in the sera of the pregnant women．Fluorescence quantitative polymerase chain reaction was used to detect CMV DNA in neonatal peripheral blood，urine and maternal milk．ResultsAmong 1157 pregnant women，latent infection rate was 90．6%（1048 cases）．CMV-Ig M positive rate was 1．6%（19／1157）．The incidence of neonatal congenital infection was 31．6% in the group of active infection of pregnant women，with one case of anencephalus and another case of fetal death．In the group of latent infection of pregnant women，the rate of congenital infection was 0．9%，with four cases of jaundice and hepatosplenomegaly，three cases of pneumonia，and two cases of unexplained fever and thrombocytopenia．ConclusionsActive CMV infection in pregnant women may cause higher rate of congenital CMV infection and lead to fetal and neonatal adverse outcomes．Pre-pregnancy screening of CMV infection should be recommended，and women with active CMV infection should delay pregnancy to reduce the adverse effects of CMV infection on the fetus and newborn．

pregnancy；cytomegalovirus（CMV）；fetus／newborn；adverse outcomes

R714．53

A

2015-01-10）

編輯：鄒剛

10．13470／j．cnki．cjpd．2015．01．009

*通訊作者：馬玉燕，E-mail：yuyanma65＠163．com