路　威　盧兆桐

①中國(guó).遼寧醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地(山東濟(jì)南)　250031　②濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院　△通訊作者　E-mail:Luzhaotongjn@163.com

·綜述·

食管癌患者圍手術(shù)期心理健康狀況的研究進(jìn)展

路威①盧兆桐②△

①中國(guó).遼寧醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地(山東濟(jì)南)250031②濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院△通訊作者E-mail:Luzhaotongjn@163.com

本文主要綜述了食管癌患者圍手術(shù)期心理健康狀況改變的原理、影響因素及其與預(yù)后關(guān)系。

食管癌；圍手術(shù)期；心理健康狀況；應(yīng)激；氧化應(yīng)激；社會(huì)支持；綜述

食管癌(Esophageal carcinoma)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全世界每年死于食管癌的人數(shù)約30萬(wàn)人。其作為應(yīng)激源，帶給人們的不僅是生理的損害，也是心理的摧殘，是一種心身疾病。癌癥帶來(lái)沉重的心理壓力，使患者產(chǎn)生各種心理癥狀，影響患者的生活質(zhì)量和身體康復(fù)，它的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與社會(huì)心理因素密切相關(guān)[1]。早期手術(shù)是食管癌治療的主要方法，但是手術(shù)本身也是一種應(yīng)激源，這進(jìn)一步加重了患者心理負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，醫(yī)學(xué)不應(yīng)該只在生理上減輕患者痛苦，更應(yīng)從心理及社會(huì)上給予患者最大的支持和幫助[2]。因此，對(duì)食管癌患者圍手術(shù)期心理健康狀況、影響因素以及相關(guān)生理指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查研究，以期為臨床進(jìn)行針對(duì)性的心理、行為干預(yù)，緩解患者心理沖突，減輕身心病痛，加快食管癌圍手術(shù)期患者康復(fù)速度，提高生活質(zhì)量提供依據(jù)變得至關(guān)重要。本文就食管癌患者圍手術(shù)期心理健康狀況改變的原理、影響因素及其與預(yù)后關(guān)系的研究進(jìn)展做一綜述。

1　食管癌患者圍手術(shù)期心理改變相關(guān)原理

1.1應(yīng)激理論

癌癥信息、外科手術(shù)、麻醉操作作為應(yīng)激源，會(huì)給患者帶來(lái)心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激(Stress)學(xué)說(shuō)是最早由加拿大著名生理學(xué)家Selye在20世紀(jì)50年代提出的，他認(rèn)為，應(yīng)激是人或動(dòng)物對(duì)環(huán)境刺激的一種生物學(xué)反應(yīng)。經(jīng)過(guò)近10年的完善和發(fā)展，Lazarus等綜合了刺激與反應(yīng)兩種學(xué)說(shuō)提出認(rèn)知應(yīng)激作用理論，從此應(yīng)激學(xué)說(shuō)包括了生理和心理應(yīng)激。而現(xiàn)代應(yīng)激理論的產(chǎn)生，明確指出應(yīng)激反應(yīng)包括生理、心理和行為應(yīng)激。該理論認(rèn)為應(yīng)激的表達(dá)需要中介機(jī)制，心理中介與生理中介兩種。心理中介機(jī)制認(rèn)為個(gè)體因?yàn)榧彝キh(huán)境、既往經(jīng)歷等因素的不同，都是以自身不同的方式對(duì)環(huán)境刺激作出回應(yīng)。而現(xiàn)代生理應(yīng)激機(jī)制則主要解釋為腦與行為、心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)、心理-神經(jīng)-免疫系統(tǒng)。應(yīng)激狀態(tài)下，心理、腦與行為的改變，逐漸成為人們的研究熱點(diǎn)，多項(xiàng)研究提示應(yīng)激可導(dǎo)致大腦特定部位，尤其是海馬區(qū)的神經(jīng)元萎縮。而大腦海馬區(qū)是感知、整合信息的重要部位，調(diào)控機(jī)體的行為及情感[3-5]。

1.2氧化應(yīng)激理論

氧化應(yīng)激理論(Oxidative Stress，OS)是由Sohal于1990年提出的，并在近些年快速發(fā)展。氧化應(yīng)激與心理健康狀況有密切關(guān)系。Cecilia[6]等為探討氧化應(yīng)激與心理健康狀況的相關(guān)性，通過(guò)測(cè)量尿中異前列烷-F2檢測(cè)患者氧化應(yīng)激程度的方法，認(rèn)為氧化應(yīng)激在焦慮、抑郁的發(fā)病中扮演重要的角色，并且呈正相關(guān)。食管癌圍手術(shù)期患者由于術(shù)前飲食結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期改變，無(wú)法平衡膳食、合理營(yíng)養(yǎng)，加之手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體抗氧化防御功能減弱，可導(dǎo)致小腦、海馬內(nèi)的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，引起行為及情感的改變。

1.3對(duì)癌癥及手術(shù)的雙重應(yīng)激

食管癌這一名詞對(duì)患者心理的不良刺激，造成患者的恐懼和緊張，并誘發(fā)了術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生一系列癥狀。因此，食管癌圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是在被告知將要接受手術(shù)治療時(shí)或更早就已開(kāi)始。由于患者經(jīng)歷著從早期的不明顯癥狀，如咽下食物梗噎感到中后期癥狀逐漸加重的吞咽困難，甚至到滴水不進(jìn)、飲水后劇烈嗆咳等一系列逐漸加重的痛苦的臨床變化，同時(shí)受所需治療該疾病的費(fèi)用以及不當(dāng)?shù)纳鐣?huì)支持等多方面負(fù)性影響，因而絕大多數(shù)患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性心理。手術(shù)是治療食管癌的首選方法，在明確手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者再一次面臨應(yīng)激事件。有調(diào)查顯示，圍手術(shù)期患者在手術(shù)前存在著嚴(yán)重的緊張、恐懼心理，這更進(jìn)一步加重了患者的焦慮、抑郁等負(fù)性心理[7]。手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作，易引起患者的心理健康狀況及行為的改變。李玉香[8]等人通過(guò)對(duì)198例癌癥患者急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙活動(dòng)特點(diǎn)的研究表明，急性創(chuàng)傷可引起活動(dòng)性和探索性的焦慮、恐懼、抑郁及高警覺(jué)水平，具體機(jī)制還有待探討。食管癌手術(shù)后，各種必要的醫(yī)護(hù)措施所致的術(shù)后不適，如留置胃管及十二指腸管，禁食、水等易使患者出現(xiàn)咽喉不適感，惡心以及口腔不適；留置尿管易使患者出現(xiàn)排尿無(wú)力，排尿困難及不適癥狀；胸腔閉式引流管的留置易刺激肋間神經(jīng)，刺激膈肌等內(nèi)臟器官，引起劇烈疼痛、呼吸受限以及咳痰無(wú)力等。會(huì)讓患者出現(xiàn)心理健康狀況的改變，Sharpe[9]等對(duì)大腸癌造口患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樾g(shù)后不適及疼痛癥狀等因素，帶給患者手術(shù)后較重的緊張、恐懼心理。Li[10]在對(duì)大鼠焦慮樣行為與手術(shù)切口疼痛模型的研究中表明，手術(shù)切口會(huì)引起大鼠焦慮樣行為的發(fā)生，并且伴隨位于杏仁核環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(CAMP response element binding protein,p-CREB)高表達(dá)，而后者也會(huì)影響情緒和疼痛。食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉深度(Depth of anesthesia)不易控制，而麻醉深度的控制影響到全麻術(shù)后患者的心理、精神狀態(tài)及術(shù)后認(rèn)知功能，但麻醉深度與術(shù)后患者心理健康狀況的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。Samuelsson[11]等在對(duì)術(shù)后患者心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)較淺麻醉組中33%患者術(shù)后存在一種或多種心理障礙，如恐懼、焦慮、冷漠、孤獨(dú)，認(rèn)為這可能與回憶術(shù)中聲音、對(duì)話，被動(dòng)固定感，再現(xiàn)術(shù)中圖像等有關(guān)。麻醉深度與麻醉藥的用量密切相關(guān)，Chan[12]等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)(BIS)對(duì)術(shù)中麻醉深度和麻醉劑量的檢測(cè)及調(diào)整，較少麻醉劑量可減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生，而在術(shù)后3個(gè)月POCD的發(fā)病率明顯降低。

2　影響心理反應(yīng)的相關(guān)因素

2.1年齡及性別因素

食管癌發(fā)病多在40歲以上，而且有逐漸年輕化趨勢(shì)。在我國(guó)，40～50歲正處于事業(yè)與家庭的巔峰時(shí)期，承擔(dān)著重要的社會(huì)角色。因此，在面臨食管癌和手術(shù)這種應(yīng)激源時(shí)，年輕患者更容易出現(xiàn)不良心理狀況，比如焦慮、抑郁等。Harding等[13]對(duì)1700多名包括乳腺癌、宮頸癌等癌癥患者進(jìn)行心理健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡較大的癌癥患者抑郁、焦慮的發(fā)生率較年輕患者低。我國(guó)食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬(wàn)，女性約為15.93/10萬(wàn)，男性多于女性。而性別對(duì)心理應(yīng)激狀態(tài)下心理健康狀況的影響尚存在廣泛爭(zhēng)議。有研究表明[14-15]，男性患者在面臨癌癥及手術(shù)應(yīng)激下，負(fù)面心理影響較女性患者重，主要原因是男性患者手術(shù)后社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，以及生理功能的改變。Thomas[16]等對(duì)760名癌癥患者的調(diào)查研究卻發(fā)現(xiàn)，女性患者心理應(yīng)激狀態(tài)下，負(fù)面心理影響相對(duì)于男性較高，這可能與女性患者情感型特征，以及在家庭中由照顧個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)楸徽疹檪€(gè)體的家庭角色轉(zhuǎn)變有關(guān)。

2.2經(jīng)濟(jì)、人格及病情程度

在我國(guó)各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然已經(jīng)普及，但是食管癌患者在面臨病痛折磨的同時(shí)，仍需要承擔(dān)較大的圍手術(shù)期治療費(fèi)用，而來(lái)自農(nóng)村或經(jīng)濟(jì)困難的群體常因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理。Faul[17]等人對(duì)110例經(jīng)濟(jì)收入水平不同的人進(jìn)行心理健康狀況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)收入高的群體不良心理狀況的發(fā)生率較經(jīng)濟(jì)收入低的群體發(fā)生率低。而且絕大部分患者對(duì)費(fèi)用問(wèn)題比較敏感和關(guān)心。人格特質(zhì)是人們與生俱來(lái)的性格差異表現(xiàn)，它可以影響到個(gè)體對(duì)生活事物的認(rèn)知、評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)方式。自Temoshok于1987年提出癌癥易患的C型人格已有20多年，C型人格多表現(xiàn)為遇事敏感，不善表達(dá)。在面對(duì)重大生活事件時(shí)，這些個(gè)體常常因無(wú)力應(yīng)對(duì)而感到絕望和無(wú)助，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理。食管癌圍手術(shù)期患者的人格特質(zhì)，影響到術(shù)前、術(shù)后的情緒調(diào)整，與醫(yī)護(hù)工作者的配合以及對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)態(tài)度。食管癌患者早期、中期及晚期癥狀不同，手術(shù)方式的選擇也有所區(qū)別，這使患者面臨的心理壓力不同。早期患者癥狀常不明顯，有時(shí)僅有不同程度的不適感覺(jué)，包括咽下食物哽咽感，胸骨后燒灼感等，這些患者面臨著較輕的心理壓力。中晚期患者出現(xiàn)食管癌典型的癥狀，進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干的食物，癥狀逐漸加重，甚至最后水和唾液也難以咽下，而且患者自身也出現(xiàn)消瘦、脫水、無(wú)力，這些患者面臨著較重的心理壓力，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理。有研究表明，癌癥患者中癥狀較重、預(yù)后較差、生存期較短的，心理應(yīng)激下更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理[18]。

2.3認(rèn)知因素

我國(guó)食管癌發(fā)病率及死亡率較高，患者有較重的恐懼、抑郁及焦慮等心理。而患者缺乏對(duì)疾病的相關(guān)認(rèn)識(shí)和對(duì)隨之而來(lái)的各種治療的了解，不能預(yù)測(cè)食管癌的手術(shù)治療效果，缺乏適應(yīng)手術(shù)后生活方式改變的信心。從而因?yàn)檎J(rèn)知因素，產(chǎn)生疾病的不確定感。這種疾病不確定感會(huì)影響食管癌患者的心理調(diào)節(jié)能力，以及術(shù)后適應(yīng)能力，到最后影響到患者的生活質(zhì)量和癌癥的轉(zhuǎn)歸，為患者手術(shù)診療帶來(lái)嚴(yán)重的影響[19]。Moonsammy[20]等對(duì)上皮性卵巢癌患者進(jìn)行12周的認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive behavioral therapy，CBT)，CBT干預(yù)解決的話題如死亡、復(fù)發(fā)、恐懼、焦慮、痛苦、希望和幸福等。研究結(jié)果表明認(rèn)知行為干預(yù)可以顯著改善癌癥手術(shù)后病人的負(fù)面情緒。而Qiu[21]等應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)62位乳腺癌患者進(jìn)行認(rèn)知治療后，也得出同樣的結(jié)論，認(rèn)為經(jīng)過(guò)認(rèn)知干預(yù)后患者的抑郁與焦慮癥狀得到明顯改善。

2.4應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)支持

食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)對(duì)方式通常是指在得知身患癌癥和面對(duì)手術(shù)這種應(yīng)激情景下，通過(guò)認(rèn)知調(diào)節(jié)和行為努力，保持心理平衡的一種手段。通常在面臨應(yīng)激事件時(shí)，會(huì)有兩種應(yīng)對(duì)方式：消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)。食管癌手術(shù)患者手術(shù)后，不僅身體發(fā)生改變，社會(huì)角色和社會(huì)功能也發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，這對(duì)患者的自尊心和自我價(jià)值造成嚴(yán)重的沖擊，更易以消極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)這種應(yīng)激事件。Martin[22]等對(duì)382名食管癌患者家屬心理健康狀況及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行調(diào)查，消極應(yīng)對(duì)方式與癌癥患者家屬的不良心理狀態(tài)發(fā)生程度呈正相關(guān)。社會(huì)支持是20世紀(jì)70年代由Raschke提出的，是指人們感受到的來(lái)自他人的關(guān)心和支持，其在食管癌患者圍手術(shù)期心理健康狀況的改變中起重要作用。患者所感受到的來(lái)自家人、朋友、醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)心、理解和溫暖，有利于消除癌癥及手術(shù)所致的孤獨(dú)、恐懼等心理。有研究表明[23-24]，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬共同構(gòu)成的完整的社會(huì)支持系統(tǒng)，對(duì)患者面對(duì)應(yīng)激事件的適應(yīng)行為、應(yīng)對(duì)方式及心理健康狀況有積極影響。而Lam[25]等在對(duì)228名患有晚期乳腺癌的女性進(jìn)行心理困擾演變的相關(guān)性調(diào)查中同樣指出，缺乏有效的支持治療會(huì)增加悲觀、絕望等不良心理的產(chǎn)生。

2.5行為因素

無(wú)論醫(yī)學(xué)怎樣發(fā)展都離不開(kāi)對(duì)人行為的認(rèn)識(shí)和研究。食管癌圍手術(shù)期病人易存在焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，通過(guò)圍手術(shù)期行為的干預(yù)，可以有效緩解負(fù)性心理的發(fā)生。近年來(lái)心理健康狀況與氧化應(yīng)激的相互關(guān)系越來(lái)越受到研究者的關(guān)注。有資料顯示，氧化應(yīng)激與某些焦慮障礙有關(guān)，氧化代謝體系能夠影響機(jī)體對(duì)焦慮的調(diào)控。Craig[26]等通過(guò)對(duì)大鼠焦慮行為模型的研究，表明有氧運(yùn)動(dòng)可明顯降低大鼠焦慮樣行為的產(chǎn)生。相關(guān)研究認(rèn)為，這與有氧鍛煉后小腦的內(nèi)源性抗氧化劑谷胱甘肽水平增高，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，減少小腦、海馬內(nèi)的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的損傷有關(guān)[27]。

3　圍手術(shù)期心理健康狀況與預(yù)后

3.1心理因素與圍手術(shù)期免疫功能及癌癥轉(zhuǎn)歸

免疫功能作為心理社會(huì)因素和腫瘤二者間的中介因素，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展方面有重要的意義[28]。近年來(lái)精神免疫學(xué)的開(kāi)展，為機(jī)體免疫功能與心理健康狀況的關(guān)系闡述了內(nèi)在機(jī)制。心理應(yīng)激源對(duì)免疫功能的影響途徑解釋為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。其中最主要為交感-腎上腺髓質(zhì)軸(SAM)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收應(yīng)激刺激后，通過(guò)對(duì)信息的整合、加工，傳遞給下丘腦，激活SAM及HPA，興奮交感神經(jīng)[29-30]。而后釋放出兒茶酚胺，引起腎上腺素及去甲腎上腺素的分泌，通過(guò)影響位于免疫細(xì)胞表面的腎上腺能受體亞型導(dǎo)致NK細(xì)胞、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)、吞噬細(xì)胞等的免疫功能下調(diào)[31]。Sephton等在對(duì)72名轉(zhuǎn)移性癌癥患者心理壓力、抑郁與免疫功能的研究中，指出抑郁程度越嚴(yán)重，免疫功能受影響越明顯[32]。術(shù)前心理、行為干預(yù)可以顯著降低患者焦慮及抑郁情緒，對(duì)患者免疫系統(tǒng)保護(hù)有著積極作用[33]。而腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主，Nature Killer Cell(NK細(xì)胞)起到關(guān)鍵作用，隨著研究的不斷發(fā)展，心理因素通過(guò)影響免疫機(jī)制進(jìn)而影響癌癥術(shù)后的轉(zhuǎn)歸不斷得以證實(shí)[34-35]。

3.2心理因素與術(shù)后并發(fā)癥

食管癌手術(shù)為全麻手術(shù)且時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前恐懼和焦慮加之術(shù)后特殊的醫(yī)護(hù)措施引起的高度緊張和情緒的改變，往往增高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如膀胱痙攣、排尿不暢、全身肌肉緊張、術(shù)后譫妄和不合作行為等。充分的術(shù)前評(píng)估和心理上的準(zhǔn)備能改善手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況[36]。疼痛作為手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅作為一種應(yīng)激源導(dǎo)致術(shù)后患者心理健康狀態(tài)的改變，同樣也受心理健康狀態(tài)的影響。Powell[37]等對(duì)135例腹股溝疝術(shù)后患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，認(rèn)為焦慮、術(shù)前悲觀心理會(huì)放大術(shù)后疼痛程度，并且引起長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)，甚至慢性疼痛。

4　總結(jié)與展望

應(yīng)激狀態(tài)下動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床的觀察研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者圍手術(shù)期心理健康狀況的改變可由心理應(yīng)激、手術(shù)和麻醉引起，而不同的個(gè)體由于可干預(yù)因素和不可干預(yù)因素的不同，心理健康狀況的改變也不相同。心理健康狀況影響到患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，這可能與影響免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究，將食管癌患者圍手術(shù)期心理健康狀況及多項(xiàng)生理、免疫學(xué)指標(biāo)、麻醉深度的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行研究較少見(jiàn)。探討食管癌患者圍手術(shù)期心理健康狀況，同時(shí)對(duì)生活質(zhì)量及相關(guān)免疫生化指標(biāo)加以測(cè)評(píng)，能為后期通過(guò)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化心理、行為干預(yù)治療，改善麻醉效果、減少術(shù)后并發(fā)癥提供科學(xué)依據(jù)。并且通過(guò)研究結(jié)果的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)生物-心理-社會(huì)-康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的形成，減少患者的過(guò)早死亡和失能，減低傷殘調(diào)整壽命年(DALY)、疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有投入小，見(jiàn)效快，產(chǎn)出大的特點(diǎn)，具有巨大的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益及潛在應(yīng)用價(jià)值。

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Research Progress of Mental Health Status in Patients with Esophageal Cancer during the Operation Period

LuWei,LuZhaotong

GeneralHospitalofJinanCommad,Jinan250031,China

R395.6

A

1005-1252(2015)03-0464-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.041

2014-09-18)