朱洪旭 許雪峰 靳大勇 樓文暉 王單松 匡天濤

·論著·

胰腺腺泡細(xì)胞癌的診治分析

朱洪旭 許雪峰 靳大勇 樓文暉 王單松 匡天濤

目的分析胰腺腺泡細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果。方法回顧性分析1999年至2012年間經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)治療的胰腺腺泡細(xì)胞癌患者的臨床資料及隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。結(jié)果共收治16例胰腺腺泡細(xì)胞癌患者，其中男性13例，女性3例，年齡38～71歲，平均年齡57歲。首發(fā)癥狀腹痛6例，腰背痛3例，腹脹2例，消瘦2例，黃疸2例，黑便1例。CA19-9升高8例，CEA升高3例。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于胰腺鉤突部1例，胰頭9例，胰體尾6例，其中2例侵犯腸系膜上靜脈，1例侵犯肝動(dòng)脈，1例侵犯腹腔干及脾動(dòng)脈。1例腫瘤無(wú)法切除，僅行穿刺活檢。另外15例均獲得R0切除，其中胰十二指腸切除術(shù)10例，包括1例合并肝動(dòng)脈切除重建，2例合并腸系膜上靜脈切除重建；5例行胰體尾+脾切除術(shù)。手術(shù)切除標(biāo)本示腫瘤平均大小為5.7 cm×4.6 cm，12例有包膜包繞，8例見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。15例患者獲得隨訪(fǎng)，術(shù)后中位生存時(shí)間為21個(gè)月，1、3、5年生存率分別為71.4%、28.6%、7.1%。結(jié)論胰腺腺泡細(xì)胞癌缺乏特異的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，術(shù)前診斷極為困難，手術(shù)切除是其首選治療方案，預(yù)后優(yōu)于胰腺導(dǎo)管腺癌。

胰腺腫瘤； 腺泡細(xì)胞癌； 手術(shù)； 預(yù)后

胰腺腺泡細(xì)胞癌是一類(lèi)有別于胰腺導(dǎo)管腺癌的胰腺外分泌腺腫瘤，其發(fā)病率低，通常不為臨床醫(yī)師所熟知，目前尚未有相關(guān)診治指南指導(dǎo)臨床工作，可供參考的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也相對(duì)較少。本研究回顧性分析16例胰腺腺泡細(xì)胞癌患者資料，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)知。

資料與方法

一、一般資料

收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1999年至2012年間收治的16例經(jīng)病理學(xué)診斷的胰腺腺泡細(xì)胞癌患者資料，其中男性13例，女性3例，年齡38～71歲，平均57歲。1例患者合并糖尿病，1例患者有長(zhǎng)期酗酒史。

二、分析指標(biāo)

術(shù)前檢測(cè)患者血CA19-9、CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物，術(shù)前的影像學(xué)檢查包括腹部超聲、增強(qiáng)CT、MRI或MRCP，部分患者行PET-CT檢查。術(shù)前評(píng)估腫瘤可切除性，患者的手術(shù)耐受性。記錄患者接受的手術(shù)方式、切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)后患者接受的輔助化療和(或)介入治療情況。

三、隨訪(fǎng)

所有患者采用電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)。門(mén)診隨訪(fǎng)為術(shù)后第1年每3個(gè)月1次，第2年每6個(gè)月1次，第3年開(kāi)始每年隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)時(shí)間截止至2014年8月31日。采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者生存率。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為腹痛6例(37.5%)，腰背痛3例(18.8%)，腹脹2例(12.5%)，消瘦2例(12.5%)，黃疸2例(12.5%)，黑便1例(6.3%)。

二、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

所有患者的血、尿淀粉酶均在正常范圍，3例血膽紅素明顯升高(115.2 μmol/L、139.5 μmol/L和185、5 μmol/L)，8例患者CA19-9升高(49～2 696 U/L)，3例CEA升高(44.13 μg/L、56.33 μg/L和84.12 μg/L)。所有患者術(shù)前均行超聲及CT檢查，6例行MRI或MRCP檢查。7例患者影像學(xué)檢查中可見(jiàn)膽管和(或)胰管擴(kuò)張，所有病例均未發(fā)現(xiàn)其他器官轉(zhuǎn)移病灶。

三、治療方式

所有患者均行剖腹探查。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于胰腺鉤突部1例，胰頭9例，胰體尾6例；2例侵犯腸系膜上靜脈，1例侵犯肝動(dòng)脈，1例侵犯腹腔干及脾動(dòng)脈。1例因腫瘤侵犯腹腔干及橫結(jié)腸系膜根部無(wú)法根治性切除，行穿刺活檢后關(guān)腹。余15例均獲得R0切除，其中胰十二指腸切除術(shù)10例，包括1例合并肝動(dòng)脈切除重建，2例合并腸系膜上靜脈切除并重建；5例行胰體尾+脾切除術(shù)。術(shù)后行輔助化療7例，給予吉西他濱1 mg/m2，每月第1、8、22天經(jīng)外周靜脈給藥，根據(jù)患者耐受情況用藥3～7個(gè)療程不等；9例術(shù)后未行任何特殊治療。

四、組織病理學(xué)檢查

所有標(biāo)本均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為胰腺腺泡細(xì)胞癌。15例手術(shù)切除標(biāo)本的病灶大小為2.0 cm×2.0 cm～14 cm×12 cm，平均5.7 cm×4.6 cm。切面呈灰白、灰黃色，部分可見(jiàn)出血壞死，12例腫瘤有較清楚的邊界，切除標(biāo)本的切緣均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。10例胰腺腺泡細(xì)胞癌位于胰頭，其中7例侵犯十二指腸，有4例侵犯全層；6例位于胰體尾部，2例侵犯脾臟并形成子灶。每例檢出淋巴結(jié)3～15枚，其中8例見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤分化：2例(12.5%)中度分化，14例(87.5%)低度分化。按照UICC/AJCC分期：ⅠB期1例(6.3%)；ⅡA期6例(37.4%)，ⅡB期7例(43.7%)；Ⅲ期1例(6.3%)；Ⅳ期1例(6.3%)。免疫組化染色：15例抗胰蛋白酶染色陽(yáng)性，14例抗糜蛋白酶染色陽(yáng)性。

五、隨訪(fǎng)結(jié)果

15例患者獲得隨訪(fǎng)，術(shù)后中位生存時(shí)間21個(gè)月。未手術(shù)切除患者于術(shù)后6個(gè)月死亡，手術(shù)切除患者1、3、5年生存率分別為71.4%、28.6%、7.1%。

討 論

胰腺腺泡細(xì)胞癌是一種罕見(jiàn)的胰腺上皮源性惡性腫瘤，僅占胰腺癌的1%～2%[1]。自1908年Berner首次報(bào)道以來(lái)，全世界范圍內(nèi)已有近千例胰腺腺泡細(xì)胞癌的報(bào)道。胰腺腺泡細(xì)胞癌的發(fā)病率有明顯的性別差異，男女發(fā)病率約2～4∶1[2-4]；患者較年輕，文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道平均發(fā)病年齡為57～62歲，本組為57歲。

胰腺腺泡細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)主要為消化道癥狀，如腹痛、腹脹、腰背痛、消瘦、黃疸等，無(wú)明顯特異性。值得注意的是，盡管胰腺腺泡細(xì)胞癌腫塊體積較大，但因其壓迫導(dǎo)致的胰膽管擴(kuò)張往往不明顯，而且較少引起梗阻性黃疸，即便出現(xiàn)臨床黃疸，其程度往往也較輕。另外，10%左右的胰腺腺泡細(xì)胞癌可分泌脂肪酶并釋放入循環(huán)系統(tǒng)，引起脂肪酶分泌亢進(jìn)綜合征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹及脂肪液化壞死等一系列癥狀，目前暫未有其他胰腺惡性腫瘤引發(fā)脂肪酶分泌亢進(jìn)綜合征的報(bào)道[4,7]。由于缺乏對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，本組病例未行血脂肪酶檢測(cè)，加之病例較少，因此無(wú)法評(píng)價(jià)血脂肪酶對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞癌的診斷價(jià)值。

到目前為止，還未發(fā)現(xiàn)胰腺腺泡細(xì)胞癌特異性的腫瘤標(biāo)志物，CA19-9和CEA是診斷胰腺癌最常用的血清學(xué)指標(biāo)，但是在胰腺腺泡細(xì)胞癌中CA19-9和CEA的升高水平并不明顯。有少數(shù)，特別是腫塊體積較大的胰腺腺泡細(xì)胞癌還可出現(xiàn)AFP的升高[8]。這些腫瘤標(biāo)志物對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞癌的診斷價(jià)值極為有限。有學(xué)者對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了研究。Raman等[6]回顧性分析了15例胰腺腺泡細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤由胰腺實(shí)質(zhì)外生性生長(zhǎng)是最為重要的特征，這也部分解釋了為何胰腺腺泡細(xì)胞癌患者較少出現(xiàn)主胰管的顯著擴(kuò)張。超過(guò)一半的胰腺腺泡細(xì)胞癌有較完整的包膜，增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化。由于腫瘤的體積較大，其中心相對(duì)乏血供以及癌細(xì)胞分泌的消化酶均可造成腫瘤囊變壞死，這種改變往往在CT中表現(xiàn)為腫瘤中央低密度或囊性變，而導(dǎo)管腺癌一般表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性占位，沒(méi)有明顯的壞死灶，借此可以相鑒別。有研究認(rèn)為胰腺腺泡細(xì)胞癌容易發(fā)生鈣化[9-10]，然而本組病例中均未有鈣化的發(fā)生，與霍普金斯醫(yī)院的研究結(jié)果相一致[6]。

胰腺腺泡細(xì)胞癌往往需要獲得病理證據(jù)后才能確診，因此術(shù)前診斷非常困難，目前尚未有成功的案例報(bào)道。胰腺腺泡細(xì)胞癌的瘤體一般較大，邊界相對(duì)清晰，部分有包膜，剖面呈灰黃或灰褐色，有時(shí)可見(jiàn)內(nèi)部出血壞死。鏡下見(jiàn)癌組織由排列成巢狀或腺泡樣結(jié)構(gòu)的癌細(xì)胞和細(xì)條索狀的纖維血管基質(zhì)構(gòu)成，癌細(xì)胞較胰腺導(dǎo)管腺癌細(xì)胞體積略大，富含嗜酸性胞質(zhì)，胞核清晰可見(jiàn)，通常位于基底面，有時(shí)可見(jiàn)假包涵體[9,11]。由于胞質(zhì)富含嗜酸性酶原顆粒，因此PSA染色多為陽(yáng)性。免疫組化檢測(cè)是區(qū)分胰腺腺泡細(xì)胞癌與其他胰腺腫瘤極為重要的方法，幾乎所有胰腺腺泡細(xì)胞癌抗胰蛋白酶染色陽(yáng)性，另外糜蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶也有較高的表達(dá)[7,12]。

雖然沒(méi)有大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，但根治性手術(shù)切除是治療胰腺腺泡細(xì)胞癌公認(rèn)的首選治療方式。相對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌，胰腺腺泡細(xì)胞癌手術(shù)切除率高，根治性手術(shù)的治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療。即便是有肝轉(zhuǎn)移的病灶，如果能夠同時(shí)切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移癌灶，并行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃也能收到較好的治療效果。更有研究顯示，已有轉(zhuǎn)移的胰腺腺泡細(xì)胞癌的手術(shù)治療效果接近Ⅲ期腫瘤患者[1]。有學(xué)者證實(shí)手術(shù)切除是胰腺腺泡細(xì)胞癌患者預(yù)后的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。此外，年齡、手術(shù)切緣陽(yáng)性及腫瘤分化程度也是影響胰腺腺泡細(xì)胞癌患者預(yù)后的因素[2]。對(duì)于術(shù)后的輔助治療及無(wú)法手術(shù)切除患者的治療方案至今沒(méi)有達(dá)成共識(shí)或是相關(guān)指南供臨床參考。

在預(yù)后方面，胰腺腺泡細(xì)胞癌明顯優(yōu)于導(dǎo)管腺癌，多組數(shù)據(jù)分析顯示胰腺腺泡細(xì)胞癌的總體5年生存率為22%～72%[1,5,11,13-14]。Wisnoski等[5]將672例胰腺腺泡細(xì)胞癌和58 526例胰腺導(dǎo)管腺癌的治療效果進(jìn)行比較分析，胰腺腺泡細(xì)胞癌的5年總體生存率為42.8%，遠(yuǎn)高于導(dǎo)管腺癌的3.8%。其中，手術(shù)切除的胰腺腺泡細(xì)胞癌患者的5年生存率為72%，即便是未能手術(shù)切除者，其5年生存率也高達(dá)22%，遠(yuǎn)較胰腺導(dǎo)管腺癌的預(yù)后理想。另一組來(lái)自日本的數(shù)據(jù)顯示，胰腺腺泡細(xì)胞癌的術(shù)后5年生存率為43.9%，并且Ⅱ期患者的手術(shù)效果明顯優(yōu)于Ⅲ期及Ⅳ期患者[1]。本組患者5年總體生存率為7.1%，與國(guó)內(nèi)多家大型醫(yī)院專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)的報(bào)道類(lèi)似，但低于國(guó)外數(shù)據(jù)[15-17]。

總體上，胰腺腺泡細(xì)胞癌是一類(lèi)發(fā)病率較低的胰腺惡性腫瘤，瘤體普遍較大，就診時(shí)多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但手術(shù)切除率高，手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于胰腺導(dǎo)管腺癌，對(duì)該病的治療應(yīng)持積極態(tài)度。

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(本文編輯：屠振興)

2015中國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)大會(huì)會(huì)議通知

消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為消化疾病診療帶來(lái)了革命性突破，各種新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)。為進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡領(lǐng)域新技術(shù)的學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)我國(guó)消化內(nèi)鏡事業(yè)的蓬勃發(fā)展，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)主辦，江西省醫(yī)學(xué)會(huì)、江西省醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)承辦的2015中國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)大會(huì)將于金秋十月在江西南昌山東大廈召開(kāi)。

本次大會(huì)是我國(guó)消化內(nèi)鏡界規(guī)模最大的學(xué)術(shù)盛會(huì)，預(yù)計(jì)將有2 500余名代表出席會(huì)議。會(huì)議將邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名學(xué)者就內(nèi)鏡領(lǐng)域最新進(jìn)展作專(zhuān)題報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)操作演示，充分發(fā)揮各學(xué)組的主動(dòng)性，舉辦多種專(zhuān)題論壇，使赴會(huì)代表參與性更強(qiáng)。會(huì)前繼續(xù)教育專(zhuān)場(chǎng)著力面向基層醫(yī)師傳播基礎(chǔ)規(guī)范化的操作技術(shù)，會(huì)中將發(fā)布最新內(nèi)鏡相關(guān)指南，組織病例討論、圖像視頻評(píng)比大賽、新設(shè)備體驗(yàn)中心等學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。同時(shí)，大會(huì)還將加強(qiáng)與內(nèi)鏡護(hù)理、麻醉、外科、腫瘤等學(xué)科的廣泛協(xié)作交流，在學(xué)術(shù)高度和深度方面將更加有所突破。

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郵編330006，電話(huà)13970841464，Email：zhuyin27@sina.com.cn

Diagnosis and treatment of pancreatic acinar cell carcinoma

ZhuHongxu,XuXuefeng,JinDayong,LouWenhui,WangDansong,KuangTiantao.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

KuangTiantao,Email:kuang.tiantao@zs-hospital.sh.cn

Objective To investigate the clinical characteristics and surgical outcomes of pancreatic acinar cell carcinoma (PACC). Methods The clinical and follow up data of PACC patients treated with surgery in Zhongshan Hospital of Fudan University between 1999 and 2012 were analyzed retrospectively. Results A total of 16 PACC were identified including 13 male and 3 female patients. The age of the patients ranged from 38 to 71 with an average of 57 years old. Six patients presented as abdominal pain, while low back pain in 3 patients, abdominal distention in 2 patients, emaciation in 2 patients, jaundice in 2 patients and melena in 1 patient. Elevated CA19-9 level was observed in 8 patients and 2 patients had elevated serum CEA. The tumors were located in the uncinate process in 1 patient, head in 9, body and tail in 6. The superior mesenteric vein was invaded in 2 cases and 1 patient had hepatic artery invasion. The tumor invaded both the celiac trunk and splenic artery in 1 patient. One patient had just undergone intra-operative needle aspiration biopsy due to unresectable tumor. All the other 15 patients underwent surgical excision with R0 resection. Among the 10 patients received pancreaticoduodenectomy, 2 had superior mesenteric vein resection and replacement and 1 had hepatic artery resection. Five patients underwent distal pancreatectomy without spleen preservation. The mean size of these tumors was 5.7 cm×4.6 cm, 12 cases had a surrounding envelope, while lymphatic metastasis was observed in 8 cases. The follow up data of 15 patients were collected and the median postoperative survival was 21 months, and the survival rate of 1, 3, 5 year was 71.4%, 28.6%, 7.1%. Conclusions Pre-operative diagnosis of PACC is extremely difficult due to lack of specific clinical features and lab tests. Surgery is the first line treatment for PACC, and the prognosis of PACC is better than that of pancreatic ductal adenocarcinoma.

Pancreatic neoplasms; Acinar cell carcinoma; Surgery; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.011

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科

匡天濤，Email: kuang.tiantao@zs-hospital.sh.cn

2014-09-30)