劉建強(qiáng) 李達(dá)周 張志堅(jiān) 王雯 林克榮 江傳燊 李海濤 林五連

·論著·

青年患者內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素分析

劉建強(qiáng) 李達(dá)周 張志堅(jiān) 王雯 林克榮 江傳燊 李海濤 林五連

目的 探討青年患者行內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)后發(fā)生胰腺炎(PEP)的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析357例行EPBD取石的青年患者的臨床及內(nèi)鏡資料，運(yùn)用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析青年患者發(fā)生PEP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果357例患者中29例(8.1%)發(fā)生PEP，其發(fā)生與女性，血清總膽紅素、AST、γ-GT水平，膽管結(jié)石大小，插管次數(shù)，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管次數(shù)，球囊擴(kuò)張直徑及球囊擴(kuò)張時間均有關(guān)，而與患者年齡，結(jié)石數(shù)量，EPBD術(shù)前是否行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，胰管支架置入等無顯著相關(guān)性。單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，女性、膽紅素<17.1μmol/L、插管>10次、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管>3次、球囊擴(kuò)張直徑≥15 mm、球囊擴(kuò)張時間≥3 min與EPBD術(shù)后并發(fā)PEP顯著相關(guān)。多因素Logistic回歸分析表明，女性、膽紅素< 17.1μmol/L、球囊擴(kuò)張時間≥3min是EPBD術(shù)后并發(fā)PEP的危險(xiǎn)因素。結(jié)論女性、術(shù)前黃疸陰性、球囊擴(kuò)張時間≥3 min是行EPBD術(shù)青年患者發(fā)生PEP的危險(xiǎn)因素。對于術(shù)前無黃疸的女性青年患者應(yīng)盡量避免大球囊長時間擴(kuò)張。

胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 球囊擴(kuò)張； 胰腺炎； 危險(xiǎn)因素

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，ERCP已成為膽胰疾病診療的重要手段，內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)由于創(chuàng)傷小、對乳頭括約肌有保護(hù)功能等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石[1]。雖然EPBD可部分保留Oddi括約肌功能，但可能面臨較高的術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)發(fā)生率[2]。一旦發(fā)生PEP則會延長住院時間、增加住院費(fèi)用，重度PEP甚至可導(dǎo)致患者死亡。本研究回顧性分析行EPBD取石的青年患者的臨床及內(nèi)鏡資料，探討青年患者EPBD術(shù)后PEP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、研究對象

收集2011年6月至2014年3月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科行ERCP取石的膽總管結(jié)石青年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡15至44歲(根據(jù)1992年WHO的定義)；(2)初次ERCP診療；(3)術(shù)前未并發(fā)急性胰腺炎；(4)順利完成EPBD，無大出血、穿孔等并發(fā)癥。357例患者納入研究，其中男性208例，女性149例。以同期≥45歲的膽總管結(jié)石行EPBD術(shù)患者作為對照。

二、器械及操作方法

使用Olympus公司JF240或JF260V型電子十二指腸鏡、造影導(dǎo)管、黃斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲、乳頭切開刀、針狀刀、CRE擴(kuò)張球囊、取石網(wǎng)籃、取石氣囊及ERBE ICC200高頻電刀等。術(shù)前患者禁飲食6 h，采用靜脈麻醉，按常規(guī)行ERCP，采用EPBD取石。術(shù)后禁食24 h，給予抑酶、抑酸、抗感染治療。

三、PEP定義

依照中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，ERCP術(shù)后臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)即可診斷為PEP：(1)急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性高于正常值上限3倍；(3)增強(qiáng)CT或MRI、腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

357例行EPBD患者納入研究，年齡20～44歲，平均36歲。94例行單純EPBD取石，263例行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+EPBD取石。86例術(shù)畢行胰管支架置入。

二、PEP發(fā)生率及其相關(guān)因素分析

29例(8.1%)EPBD術(shù)后發(fā)生PEP。PEP多見于女性，與術(shù)前血清總膽紅素、AST、γ-GT水平，患者膽管結(jié)石大小，插管次數(shù)，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管次數(shù)，球囊擴(kuò)張直徑及球囊擴(kuò)張時間均有關(guān)，而與患者年齡，結(jié)石數(shù)量，EPBD術(shù)前是否行EST，胰管支架置入等無顯著相關(guān)性(表1)。≥45歲的膽總管結(jié)石患者PEP的發(fā)生率為5.1%(21/413)。青年患者的PEP發(fā)生率顯著高于中老年患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.086)。

表1 357例患者的一般臨床資料

經(jīng)單因素Logistic回歸分析，女性、膽紅素<17.1 μmol/L、插管>10次、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管>3次、球囊擴(kuò)張直徑≥15 mm、球囊擴(kuò)張時間≥3 min均與EPBD術(shù)后并發(fā)PEP顯著相關(guān)(表2)；多因素logistic回歸分析表明，女性、膽紅素< 17.1μmol/L、球囊擴(kuò)張時間≥3 min是發(fā)生PEP的危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 行EPBD術(shù)青年患者發(fā)生PEP的單因素Logistic回歸分析

表3 行EPBD術(shù)青年患者發(fā)生PEP的多因素Logistic回歸分析

討 論

Staritz等[4]首先報(bào)道了EPBD治療膽總管結(jié)石可保留乳頭括約肌的功能。此后研究表明EST和EPBD術(shù)后1周內(nèi)乳頭括約肌功能都有不同程度的下降，尤以EST組下降更明顯，但1年后EPBD術(shù)后患者的乳頭括約肌功能顯著恢復(fù)，盡管并沒有恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[5]。雖然EPBD可在一定程度上保留乳頭括約肌的功能，但以往研究認(rèn)為EPBD可能有較高的PEP等并發(fā)癥發(fā)生率[2]。近來的研究表明EPBD術(shù)后的PEP發(fā)生率并不高[6-7]，使EPBD得以在肝外膽管結(jié)石取石中廣泛應(yīng)用。

通常PEP發(fā)生率在3%～15%[8-10]，如果結(jié)石較大(>15 mm)勢必會加大取石難度、增加操作時間，同時增加碎石器械等的應(yīng)用，無疑會增加PEP發(fā)生率。對于巨大膽總管結(jié)石，應(yīng)用大直徑球囊行EPBD取石更為有效[11-13]。雖然大直徑球囊行EPBD被證明是安全有效的[14]，但大直徑球囊相比小直徑球囊行EPBD有更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究提示，女性是PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8，15]，這可能與女性好發(fā)Oddi括約肌功能紊亂(SOD)有關(guān)，因?yàn)榕院蚐OD均是PEP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[15]。也有人認(rèn)為是女性十二指腸乳頭插管難度大于男性的原因[9]。本研究結(jié)果顯示，青年患者EPBD術(shù)后PEP的發(fā)生率為8.1%，女性患者PEP發(fā)生率顯著高于男性患者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

此外，并發(fā)PEP患者的術(shù)前血清總膽紅素、AST、γ-GT顯著低于未并發(fā)PEP患者，這與PEP患者中有較多術(shù)前膽紅素水平正常(黃疸陰性)有關(guān)。而且并發(fā)PEP患者的結(jié)石最大徑顯著大于未并發(fā)PEP患者，術(shù)中插管的次數(shù)、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管次數(shù)、球囊擴(kuò)張直徑及球囊擴(kuò)張時間均顯著高于未并發(fā)PEP患者，這表明上述變量與青年患者PEP的發(fā)生相關(guān)。

對行EPBD術(shù)的青年患者發(fā)生PEP相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，女性、膽紅素<17.1 μmol/L、插管>10次、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管>3次、球囊擴(kuò)張直徑≥15 mm、球囊擴(kuò)張時間≥3 min與發(fā)生PEP顯著相關(guān)。表明術(shù)前因素中，除了性別因素之外，黃疸陰性與PEP顯著相關(guān)。既往研究大多以膽總管直徑或狹窄程度作為PEP危險(xiǎn)因素的變量，但由于膽管擴(kuò)張有漸變的進(jìn)程，遠(yuǎn)端膽管直徑并不能完全反映急性梗阻的程度，因此采用黃疸陰性變量來研究PEP的危險(xiǎn)因素更為客觀[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前血膽紅素<17.1 μmol/L是發(fā)生PEP的危險(xiǎn)因素，表明黃疸陰性與PEP顯著相關(guān)。

插管困難是公認(rèn)的PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]，其發(fā)生機(jī)制主要與反復(fù)插管可引起乳頭括約肌痙攣或局部組織損傷致充血、水腫，進(jìn)而造成胰液流出道梗阻有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，插管>10次、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管>3次均與PEP顯著相關(guān)。 本研究結(jié)果還顯示，球囊擴(kuò)張直徑≥15 mm、球囊擴(kuò)張時間≥3 min與PEP發(fā)生顯著相關(guān)。這可能與大直徑球囊擴(kuò)張對乳頭周圍組織的壓迫損傷有關(guān)，隨著球囊直徑的增加、擴(kuò)張時間的延長，球囊擴(kuò)張對乳頭周圍組織的壓迫損傷程度亦在增加。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，女性、膽紅素< 17.1 μmol/L、球囊擴(kuò)張時間≥3 min是青年患者EPBD后發(fā)生PEP的危險(xiǎn)因素，表明除了既往研究發(fā)現(xiàn)的女性、黃疸陰性是PEP的危險(xiǎn)因素之外，在青年患者中球囊擴(kuò)張時間也是PEP的危險(xiǎn)因素，因此必須合理掌握球囊擴(kuò)張時間。對于術(shù)前黃疸陰性的女性青年患者應(yīng)盡量避免大直徑球囊長時間擴(kuò)張，對高危人群應(yīng)采取積極有效的預(yù)防措施，從而降低EPBD術(shù)后PEP的發(fā)生率。

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(本文編輯：屠振興)

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Risk factors of post ERCP pancreatitis in young patients after endoscopic papillary balloon dilation

LiuJianqiang,LiDazhou,ZhangZhijian,WangWen,LinKerong,JiangChuanshen,LiHaitao,LinWulian.

DepartmentofGastroenterology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingCommand,Fuzhou350025,China

ZhangZhijian,Email:zzjian1964@sohu.com

Objective To determine the risk factors of post ERCP pancreatitis (PEP) in young patients after endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD). Methods A retrospective analysis was performed on 357 consecutive young patients with common bile duct stones (CBDS) who had undergone EPBD, and the clinical and endoscopic data were collected. The risk factors of PEP after CBDS removal by EPBD were analyzed by using univariate and multivariate logistic regression. Results Twenty nine patients developed PEP after CBDS removal by EPBD, and the PEP rate was 8.1%. And the PEP rate was associated with female, serum total bilirubin, AST, γ GT, size of CBDS, time of cannulation and guidewire into pancreatic duct, balloon diameter and dilation duration, but it was not significantly associated with age, number of CBDS, pre-EPBD EST, pancreatic stent placement. Univariate logistic regression analysis showed that female, pre-ERCP bilirubin <17.1 μmol/L, cannulation times >10 times, guidewire into pancreatic duct >3 times, balloon diameter ≥15 mm and dilation duration ≥3 min were significantly related with PEP after EPBD procedure (P<0.05). The following multivariate logistic regression indicated only female, pre-ERCP bilirubin <17.1 μmol/L and dilation duration ≥3 min were significantly related with PEP after EPBD procedure (P<0.05). Conclusions Female, pre-ERCP total bilirubin <17.1 μmol/L and dilation times ≥3 min are risk factors of PEP for young patients after CBDS removal by EPBD. Therefore, for female young patient without jaundice, long time dilation with large balloon should be avoided.

Cholangiopancreatography，endoscopic retrograde； Balloon dilatation； Pancreatitis； Risk factors

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.003

350025 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科 福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科

張志堅(jiān)，Email：zzjian1964@sohu.com

2015-01-19)