李力 黃玲 徐萍 何桂鈞 李清華 蔡敏

·論著·

重癥急性胰腺炎預后危險因素分析

李力 黃玲 徐萍 何桂鈞 李清華 蔡敏

目的探討重癥急性胰腺炎(SAP)預后的獨立危險因素。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月間收治的563例確診的急性胰腺炎(AP)病例資料，其中輕度急性胰腺炎(MAP)334例，中度急性胰腺炎(MSAP)組198例，重度急性胰腺炎(SAP)組31例。應用單因素Logistic回歸分析篩選MAP組和MSAP+SAP組間、MSAP組和SAP組間與AP病情嚴重度相關的影響因素，再應用多因素Logistic回歸分析影響AP病情嚴重度的危險因素。結果單因素分析結果顯示，MAP組與MSAP+SAP組間年齡、白細胞、血糖、血鈣、PaO2、血尿素氮、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、胸腔積液、胰周急性液體積聚的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均為0.000)；MSAP組與SAP組間年齡、血鈣、PaO2、SIRS、胸腔積液、胰周急性液體積聚的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均為0.000)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、PaO2、血鈣和胰周液體積聚是預測MSAP+SAP的危險因素；年齡、血鈣和SIRS是預測SAP的危險因素。結論老年AP患者，PaO2和血鈣監(jiān)測、胰周液體積聚有助于MSAP和SAP病情的評估和早期識別。對于SAP患者，一旦出現(xiàn)SIRS、血尿素氮升高、血鈣降低、胰周液體積聚，需警惕持續(xù)性器官功能衰竭和胰腺組織壞死的發(fā)生。

胰腺炎，急性壞死性； 多器官功能衰竭； 危險因素； 預后

隨著人們生活水平的提高，急性胰腺炎(AP)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，大多數(shù)AP為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，預后良好；發(fā)生臟器功能衰竭和(或)胰腺局部并發(fā)癥屬重癥，根據(jù)臟器功能衰竭持續(xù)時間(以48 h為界)又分為中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)[1-2]，病死率為20%～30%，若同時出現(xiàn)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺壞死組織繼發(fā)感染，則病死率更高[3-4]。本研究主要探討AP病情嚴重程度相關的危險因素，以及SAP并發(fā)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺組織壞死的危險因素，為SAP的及時發(fā)現(xiàn)、早期干預和改善患者預后提供臨床依據(jù)。

材料和方法

一、病例資料

收集2008年1月至2014年12月間同濟大學附屬楊浦醫(yī)院和上海交通大學第一人民醫(yī)院松江分院收治的563例AP患者，AP的診斷標準：臨床癥狀、體征，影像學證據(jù)，血淀粉酶高于正常值上限的3倍，3項中具備2項或2項以上者。病情評估根據(jù)改良Marshall評分標準：呼吸系統(tǒng)(PaO2/FIO2，即動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值)、循環(huán)系統(tǒng)(血壓、患者對輸液治療的反應)和腎功能(血肌酐)，每種臟器評分≥2分提示存在暫時性(<48 h)或持續(xù)性(≥48 h)臟器功能衰竭[5-6]。

二、方法

收集確診AP的563例患者的臨床資料和實驗室檢查數(shù)據(jù)。所有患者均按中國急性胰腺炎診治指南進行規(guī)范診治[7]。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般情況

563例AP患者中男性261例，女性302例。MAP 334例(59.3%)，其中男性167例，女性167例，年齡11～92歲，中位年齡51歲；MSAP 198例(35.2%)，其中男性82例，女性116例，年齡21～91歲，中位年齡56歲；SAP 31例(5.5%)，其中男性12例，女性19例，年齡45～89歲，中位年齡67歲。病因：膽源性404例(71.8%)，高脂血癥性45例(8.0%)，酒精性10例(1.8%)，其他原因6例(十二指腸憩室、胰腺囊腺瘤各3例，1.1%)，病因不明 98例(17.4%)。有局部并發(fā)癥21例，其中胰腺壞死15例，胰腺假性囊腫3例，胰腺壞死并假性囊腫形成3例。SAP患者均出現(xiàn)持續(xù)性臟器功能衰竭，其中呼吸功能衰竭11例，循環(huán)衰竭3例，呼吸衰竭并胰腺組織壞死3例，呼吸并循環(huán)衰竭4例，呼吸和循環(huán)衰竭并胰腺組織壞死4例，循環(huán)衰竭并胰腺組織壞死1例，循環(huán)并腎功能衰竭3例，呼吸、腎功能和肝功能衰竭1例，呼吸、循環(huán)、腎功能和肝功能衰竭并胰腺組織壞死1例。

二、MAP組與MSAP+SAP組間相關性分析

MAP組與MSAP+SAP組間單因素分析結果顯示，年齡、白細胞、血糖、血鈣、PaO2、血尿素氮、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、胸腔積液、胰周急性液體積聚的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均為0.000，表1)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、PaO2、血鈣和胰周液體積聚與AP病情嚴重程度相關(表2)。

三、MSAP組與SAP組間相關性分析

MSAP組與SAP組間單因素分析顯示，年齡、血鈣、PaO2、SIRS、胸腔積液、胰周急性液體積聚的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均為0.000，表3)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、血鈣和SIRS是并發(fā)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺組織壞死的危險因素(表4)。

臨床指標MAP組(334例)MSAP+SAP組(229例)χ2值P值年齡(歲)51±1865±15216.050.000白細胞(×109/L)10.5±4.812.8±5.7257.480.000血糖(mmol/L)7.5±3.88.8±4.6448.620.000血尿素氮(mmol/L)4.9±3.15.9±4.3358.480.000PaO2(mmHg)97.4±11.673.7±11.72449.390.000血鈣(mmol/L)2.1±0.22.0±0.2419.660.000SIRS221.67a296.08a423.910.000胸腔積液227.76a287.24a396.800.000胰周液體積聚239.32a270.43a716.150.000

注：a:平均秩次；1 mmHg=0.133 kPa

表2多因素Logistic回歸分析AP病情嚴重程度的危險因素

變量 B值SE值Wald值P值OR值95%CI年齡 0.060.1322.94 0.0001.0621.036～1.089血鈣 0.520.216.180.0000.0061.115～2.511PaO2 -0.2890.03091.3120.0000.7490.706～0.795胰周液體積聚1.6090.6566.0080.0140.0001.380～18.090

表3 MSAP組與SAP組間臨床相關指標的比較

注：a:平均秩次；1 mmHg=0.133 kPa

表4多因素Logistic回歸分析SAP并發(fā)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺組織壞死的危險因素

變量B值SE值Wald值P值OR值95%CI年齡0.0450.0224.4150.0361.0461.003～1.091血鈣-2.8881.0757.2170.0070.0561.956～4.611SIRS1.1000.21925.2660.0003.0031.956～4.611

討 論

AP診治的重要目標是預測疾病的嚴重程度，預測手段包括AP病情評估的各種評分系統(tǒng)和實驗室指標，其中預測與AP病死率相關危險因素的研究最多，而臟器功能衰竭和胰腺組織壞死是影響AP病死率的主要因素[8-9]，能夠準確預測這兩種因素的指標至關重要。本研究根據(jù)2012年亞特蘭大版AP的分類標準，將563例AP患者分為MAP組、MSAP組和SAP組，通過組間分析顯示，年齡、血鈣、PaO2和胰周液體積聚是MSAP和SAP的獨立危險因素；年齡、血鈣和SIRS是SAP并發(fā)持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺組織壞死的危險因素。

研究顯示，年齡是SAP病情的預測因子，年齡≥65歲，SAP病死率隨之增加[10]。這可能是由于隨年齡增長，多伴發(fā)慢性基礎疾病，這些疾病可引起相應臟器功能障礙，而SAP可能累及多臟器，易出現(xiàn)多臟器功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，影響預后。本研究MAP組、MSAP組和SAP組的中位年齡分別為52、56和67歲，SAP組最高。SAP組中24例出現(xiàn)呼吸衰竭，其中僅呼吸衰竭11例，平均年齡80歲；兩個及以上臟器功能衰竭13例，平均年齡75歲；持續(xù)性臟器功能衰竭并胰腺組織壞死9例，平均年齡68歲。證實老年患者更易進展為SAP。

胰周液體積聚是指急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collections，APFC)，超過半數(shù)的AP患者可出現(xiàn)APFC。局部腺泡損傷是AP的特征性改變，隨病情進展可出現(xiàn)局部或全身炎癥反應性并發(fā)癥。炎癥反應包括微循環(huán)損傷、白細胞趨化作用、促炎癥反應細胞因子釋放和氧化應激反應等，導致胰液釋放進入胰腺組織，大量胰酶發(fā)揮水解和自身消化作用，引起血管內皮組織、胰腺間質和腺泡細胞的損傷。胰腺損傷和微循環(huán)的改變，血管滲透性增加和腺體的水腫，腺體的缺血和嚴重炎癥反應累及主胰管和二級胰管，導致滲出液在胰腺內或胰周積聚[11]。Balthazar等[12]的研究顯示，若胰周出現(xiàn)單個或多個液體積聚，發(fā)病率和病死率分別為54%和14%。本研究顯示胰周液體積聚是MSAP和SAP的危險因素。

對于AP患者，早期病情嚴重程度主要是由臟器功能衰竭以及持續(xù)時間所決定。臟器功能衰竭分為一過性和持續(xù)性，前者是指臟器功能衰竭持續(xù)時間少于48 h，后者是指臟器功能衰竭持續(xù)時間超過48 h，其中SIRS是病情進展的核心。AP時，一方面可藉助受體及補體受體通過吞噬、脫顆粒、抗體介導的細胞依賴的細胞毒作用發(fā)揮其殺傷功能；另一方面有大量胰酶釋放，導致細胞因子瀑布樣級鏈反應，臨床表現(xiàn)為SIRS，持續(xù)存在的SIRS可發(fā)展為臟器功能衰竭[5，13]。本研究中，31例SAP患者均存在持續(xù)性臟器功能衰竭，呼吸衰竭最常見，其次是循環(huán)功能衰竭和腎功能衰竭，其中，年齡、血鈣和SIRS是SAP并持續(xù)性發(fā)臟器功能衰竭的危險因素。

綜上所述，年齡、血鈣、PaO2和胰周液體積聚與AP病情嚴重程度相關；對于老年SAP患者，監(jiān)測SIRS和血鈣有助于早期識別持續(xù)性臟器功能衰竭和胰腺壞死的出現(xiàn)。

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(本文編輯：屠振興)

Analysis of risk factors for severe acute pancreatitis

LiLi,HuangLing,XuPing,HeGuijun,LiQinghua,CaiMin.

DepartmentofGastroenterology,YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China.

HuangLing,Email:hi0373@163.com

Objective To investigate the risk factors for prognosis of severe acute pancreatitis (SAP). Methods The clinical data of 563 patients with acute pancreatitis (AP) treated from January 2008 to December 2014 were analyzed retrospectively. There were 334 patients with mild acute pancreatitis (MAP), and 198 patients with moderately severe acute pancreatitis (MSAP), and 31 patients with severe acute pancreatitis (SAP). Risk factors associated with MAP and MSAP+SAP group, MSAP and SAP group were determined by univariate logistic regression, and multivariate analysis was used to determine the risk factors for severity of AP. Results Univariate logistic regression analysis showed that age, WBC, serum glucose, calcium, urea nitrogen arterial partial pressure of oxygen(PaO2),SIRS, pleural effusion, peripancreatic fluid collection were associated with severity of AP in MAP and MSAP+SAP patients; age, serum calcium, PaO2, SIRS, pleural effusion, peripancreatic fluid collection were associated with severity of AP in MSAP and SAP patients. Multivariate logistic regression analysis showed that age, serum calcium, PaO2and peripancreatic fluid collection were risk factor of MSAP and SAP; age, serum calcium and SIRS were risk factors of SAP patients for persistent organ failure and pancreatic necrosis. Conclusions For elderly AP patients, measurement of arterial partial pressure of oxygen and serum calcium, peripancreatic fluid collection can help evaluate the severity of AP and early recognition. For SAP patients, the presence of SIRS, high serum urea nitrogen, and low serum calcium and peripancreatic fluid collection raise the concerns of persistent organ failure and pancreatic necrosis.

Pancreatitis, acute necrotizing; Multiple organ failure; Risk factors; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.002

200090 上海，同濟大學附屬楊浦醫(yī)院消化內科(李力、黃玲、蔡敏)；上海交通大學第一人民醫(yī)院松江分院消化內科(徐萍、何桂鈞、李清華)

黃玲，Email：hi0373@163.com

2015-02-08)