楊永久 劉建東

·血管介入·

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療糖尿病足壞疽的臨床研究

楊永久 劉建東

糖尿病足壞疽是糖尿病常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。糖尿病足壞疽常合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，而由于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥導(dǎo)致的下肢缺血會(huì)加重下肢潰瘍感染，甚至壞疽。臨床上僅通過(guò)擴(kuò)血管和創(chuàng)面處理難以使缺血的創(chuàng)面盡快愈合，以致創(chuàng)面感染發(fā)作或加重，嚴(yán)重者常導(dǎo)致截肢。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，很多糖尿病足壞疽的患者通過(guò)腔內(nèi)血管成形術(shù)改善了下肢的血運(yùn)，挽救了肢體，但仍有些患者療效欠佳。為此，我們對(duì)2011年1月—2013年4月糖尿病足壞疽合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的21例患者，采用患肢腔內(nèi)血管成形術(shù)開(kāi)通患肢血管，輔以擴(kuò)血管、創(chuàng)面處理、局部理療及正確的護(hù)理等綜合措施進(jìn)行治療，嚴(yán)密的臨床觀察并總結(jié)療效，報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料：采用回顧性分析的方法，分析我院Fontaine分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的糖尿病足壞疽合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者21例，其中男16例，女5例；平均年齡(70±12)歲；所有患者術(shù)前均經(jīng)磁共振血管造影或CT血管造影檢查證實(shí)存在患肢髂外動(dòng)脈/股淺動(dòng)脈/以及腘動(dòng)脈以下三支主要?jiǎng)用}(脛前、脛后、腓動(dòng)脈)為主的不同程度的狹窄或閉塞性病變；其中Fontaine分級(jí)Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)8例；合并高血壓14例，冠心病11例，陳舊性心肌梗死6例，陳舊性腦梗死4例；所有病例半年內(nèi)均無(wú)腦出血病史。所有病例均符合糖尿病、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥和糖尿病足壞疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.方法：所有患者入院進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查及心肺功能檢查。對(duì)中高?；颊叻e極治療基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助糾正和控制異常指標(biāo)，手術(shù)采用局麻或坐骨神經(jīng)區(qū)域阻滯麻醉。術(shù)中常規(guī)造影了解病變血管的基本情況，根據(jù)血管病變使用導(dǎo)絲超選入病變血管并跨越病變，逐行球囊擴(kuò)張病變血管，必要時(shí)植入血管支架。術(shù)后予低分子肝素5000 U，皮下注射3～5 d，預(yù)防血栓形成。如無(wú)禁忌，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/日，術(shù)后半年內(nèi)口服氯吡格雷75 mg，1次/日。對(duì)于足壞疽嚴(yán)重的患者，在介入開(kāi)通血管后，即刻對(duì)傷口創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，術(shù)后加強(qiáng)創(chuàng)面換藥、理療、中藥外敷及護(hù)理。

3.觀察指標(biāo)：①手術(shù)成功率：手術(shù)成功定義為至少完全開(kāi)通1條閉塞血管或術(shù)后狹窄＜30%，有直達(dá)足部血流。②臨床療效：觀察治療后患肢靜息痛、患肢皮膚顏色、皮溫的改善情況，足壞疽感染的愈合情況，Rutherford分級(jí)。③并發(fā)癥：包括動(dòng)脈夾層形成，穿刺部位血腫、術(shù)中迷走神經(jīng)反射或術(shù)中急性動(dòng)脈血栓形成等。

結(jié) 果

1.手術(shù)情況：21例患者進(jìn)行血管腔內(nèi)治療，20例患者手術(shù)治療成功，成功率為95.24%。治療未成功1條患肢中，血管病變鈣化嚴(yán)重，多方法反復(fù)嘗試無(wú)法通過(guò)閉塞病變。有3例患者足部壞疽感染嚴(yán)重，血管開(kāi)通后即刻行足部清創(chuàng)，1例患者1周后行膝下截肢。所有患者均予足部創(chuàng)面換藥、中藥外敷、理療，對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，囑其進(jìn)行正確的肢體功能鍛煉。

2.臨床療效：手術(shù)成功患者間歇性跛行、靜息痛、患肢的皮膚顏色和皮溫均明顯改善，Rutherford分級(jí)提高1級(jí)以上；3例患者行趾骨/柘骨離斷術(shù)，1例行膝下截肢術(shù)。治療未成功1例患者肢體癥狀無(wú)加重，足部潰瘍經(jīng)積極擴(kuò)血管、換藥等綜合治療后創(chuàng)面愈合，但2個(gè)月后創(chuàng)面再發(fā)破潰感染，逐漸加重。其余患者足部創(chuàng)面均順利愈合，愈合時(shí)間15～45天?；颊唠S訪6～24個(gè)月，足部再發(fā)感染者2例，復(fù)查下肢血管CTA提示支架內(nèi)再狹窄，予以再次行腔內(nèi)血管成形術(shù)及創(chuàng)面換藥等綜合治療后痊愈；死亡2例，1例患者8個(gè)月后死于腎功能衰竭，1例6個(gè)月后死于肺部感染。

3.手術(shù)并發(fā)癥：穿刺部位血腫1例，術(shù)后經(jīng)局部彈力繃帶加壓包扎，1周左右均自行消退；術(shù)中迷走神經(jīng)反射4例，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解；術(shù)中血管痙攣者，立即經(jīng)鞘內(nèi)注射硝酸甘油200 μg，觀察5～10 min后血管痙攣緩解；所有患者術(shù)中術(shù)后無(wú)畸形動(dòng)脈血栓形成。

討 論

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1-2]，是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是DM患者致殘、死亡和能力喪失的重要原因，造成嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著人們生活水平的提高，糖尿病足的發(fā)生率日益上升，糖尿病患者的足壞疽感染治療難度大、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，致殘、致死率高。

隨著介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)使得下肢血管病變的治療從根本上得以改善，也為足部創(chuàng)面愈合提供了有效的血運(yùn)保證。國(guó)內(nèi)在2005年以后開(kāi)始應(yīng)用微球囊行膝下動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，取得較好的近期療效[3-5]。Cardaioli等[6]從 2006—2010年選擇了220例平均年齡(78.5±15.8)歲糖尿病足病患者，本中心采用球囊擴(kuò)張治療糖尿病下肢動(dòng)脈狹窄，取得良好效果，治療成功率92．4%(233/252患肢)．隨訪(3．1±1．8)年82．8%患者未進(jìn)行大截肢。本組病例手術(shù)成功率94.23%，其中1例患者降低了截肢平面，其余患者達(dá)到了保肢的目的。

腔內(nèi)介入治療作為微創(chuàng)治療，避免了心腦血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)，患者痛苦小，可以重復(fù)進(jìn)行，較手術(shù)治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)治療已成為治療糖尿病足合并下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥的主要治療手段，對(duì)糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及足壞疽的患者，膝下動(dòng)脈內(nèi)介入治療是可行的、有效的，對(duì)于治療糖尿病足壞疽或保全肢體、降低截肢平面是有益的，但術(shù)前應(yīng)注意適應(yīng)癥的合理選擇．以提高手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期通暢率，提高糖尿病足的治愈率，降低截肢率。

1 張志華，王肅生， 梁剛，等.老年糖尿病足患者下肢血管病變特點(diǎn)及影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014,（10）:2684-2685.

2 林楚佳，林少達(dá)，黃少薇，等.糖尿病足患者下肢血管病變分析[J].中國(guó)臨床研究, 2011，24（4）:274-276.

3 王玨，吳正陽(yáng)，朱悅琦，等．使用長(zhǎng)球囊行膝下血管成形術(shù)治療糖尿病嚴(yán)重下肢缺血的回顧性分析[J]．介人放射學(xué)雜志，2011，20(3)：191-195．

4 紀(jì)東華，王峰，Dierk Scheinert，等．缺血性糖尿病下肢病變的膝下動(dòng)脈成形術(shù)[J]．介入放射學(xué)雜志，2008，17(5)：328-331．

5 莊百溪, 馬魯波, 于春利, 等．糖尿病下肢血管病變介入治療初步探討[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(26)：1821-1824．

6 Cardaioli P, Rigatelli G, Dell7avvocata F, et a1．Endovascular treatment of diabetic foot syndrome：results from a single center prospective registry using mixed coronary and peripheral techniques and equipment[J]．J Interv Cardiol，2011，24(6)：562-568．

2014-12-15）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.006

100022 北京市垂楊柳醫(yī)院血管外科（楊永久、劉建東）

楊永久，doctoryyj@126.com

楊永久，劉建東.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療糖尿病足壞疽的臨床研究[J/CD].中華介入放射學(xué):電子雜志, 2015, 3(2): 80-81.