馮恵崗 黃晨 莊煒釗 唐郁寬 謝貞靜 吳鵬 陳漢威

·非血管介入·

分析肝膿腫介入治療住院時(shí)間的影響因素

馮恵崗 黃晨 莊煒釗 唐郁寬 謝貞靜 吳鵬 陳漢威

目的 分析肝膿腫行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的影響因素。方法 選擇DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流并采用不同沖洗液沖洗膿腔治療肝膿腫116 例，進(jìn)行資料分析，患者平均（59.98±16.73）歲，其中男性76例，女性40例。既往有糖尿病49例，無糖尿病67例；膿腫單發(fā)者48例，多發(fā)者68例；住院期間有并發(fā)癥者104例，無并發(fā)癥的12例。對(duì)穿刺液經(jīng)行細(xì)菌培養(yǎng)，大腸桿菌陽性者20例，肺炎克雷白桿菌52例，其他致病菌8例，培養(yǎng)陰性36例。按沖洗液不同分為兩組：A組，置管后先使用甲硝唑注射液沖洗，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果明確后改用含敏感抗生素液體沖洗膿腔，共68例；B組，置管后全程使用甲硝唑沖洗，共48例。結(jié)果 116例肝膿腫患者治療有效率100%。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示性別、有無并發(fā)癥對(duì)住院時(shí)間影響的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡與住院時(shí)間無相關(guān)關(guān)系；糖尿病、膿腫數(shù)目及不同沖洗方法對(duì)住院時(shí)間的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流沖洗治療肝膿腫療效確切，糖尿病是影響住院時(shí)間的重要因素；多發(fā)肝膿腫的住院時(shí)間較單發(fā)的明顯延長；采用敏感抗生素溶液沖洗肝膿腫效果更顯著。

肝膿腫； 介入治療； 住院時(shí)間

肝膿腫是一種常見的肝臟急性感染性疾病，發(fā)病早期病灶較小且尚未形成局限液化，進(jìn)行積極地抗生素治療可獲得良好效果[1-2]，但病灶液化膿腔形成以后，抗生素較難進(jìn)入膿腔而不能有效發(fā)揮作用，膿腫位置較低或惡化為多發(fā)性膿腫時(shí)，必須采取引流治療。傳統(tǒng)的手術(shù)切開置管引流術(shù)治療對(duì)治愈該疾病具有較好的效果，但具有創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)[3]。近年來介入技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、治愈快、費(fèi)用低的優(yōu)勢，目前已取代傳統(tǒng)手術(shù)成為肝膿腫的首選治療。現(xiàn)對(duì)比分析肝膿腫介入治療住院時(shí)間的影響因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選擇2013年1月—2015年12月廣州市番禺中心醫(yī)院介入科收治的116例肝膿腫患者，均行腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描檢查，并全部行DSA引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺置管術(shù)及細(xì)菌培養(yǎng)檢查，排除阿米巴性肝膿腫和真菌性肝膿腫。均確診為肝膿腫。

二、治療方法

肝膿腫患者收住院后作相關(guān)檢查初步診斷肝膿腫后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用哌拉西林或左氧氟沙星靜脈抗感染。根據(jù)CT或MR片確定膿腫位置、數(shù)目，擬定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，常規(guī)采用仰臥位，消毒鋪巾，2%利多卡因于穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，穿刺點(diǎn)皮膚小切口，囑患者屏住呼吸后，采用SKATER引流導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)穿刺針在DSA機(jī)透視導(dǎo)引下迅速插入膿腔，回抽吸出膿液并送檢細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，經(jīng)穿刺針注入適量對(duì)比劑明確膿腔形態(tài)及大小，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入5F導(dǎo)管鞘，沿鞘送入導(dǎo)絲及5F KMP導(dǎo)管，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下開通膿腔內(nèi)纖維間隔，保留導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管及導(dǎo)管橋，沿導(dǎo)絲置入COOK 8.5或10.2F引流管達(dá)膿腔內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，膿液抽凈后，用甲硝唑注射液反復(fù)沖洗膿腔至沖洗液澄清，固定引流管，進(jìn)行無菌包扎。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用靜脈抗生素治療。術(shù)后引流管接袋引流，定期經(jīng)引流管注入藥物沖洗，每天一次，其中：A組，先使用甲硝唑注射液沖洗，術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果明確后改用含敏感抗生素液體沖洗；B組：全程使用甲硝唑注射液沖洗。病情好轉(zhuǎn)，達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)可予拔除引流管[4]：①?zèng)_洗時(shí)，膿腔沖洗液清亮，未見明顯渾濁及膿性液體，且每天引流量＜10 ml。②體溫連續(xù)3日以上在正常范圍，生命特征平穩(wěn)，無寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸。③超聲、CT或造影復(fù)查提示膿腔較前明顯縮小，且膿腔體積＜2 ml。④實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞沉降速率、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板等感染指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。拔管后第二天安排出院，出院后繼續(xù)口服抗生素治療2周。

三、觀察指標(biāo)

本組患者平均年齡（59.98±16.73）歲，其中男性76例，女性40例。既往患有糖尿病49例，無糖尿病67例。依據(jù)腹部超聲、CT檢查及術(shù)中DSA下所見，膿腫單發(fā)者48例，多發(fā)者68例；住院期間并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考第7版《黃家駟外科學(xué)》，主要包括：膿腫復(fù)發(fā)、術(shù)口感染、肺部感染、膈下感染、尿路感染、膿毒血癥、肝腎衰竭、ARDS、膿腔滲血、膿腔積液，其中有并發(fā)癥者104例，無并發(fā)癥的12例。對(duì)穿刺液經(jīng)行細(xì)菌培養(yǎng)，大腸桿菌陽性者20例，肺炎克雷菌52例，其他致病菌8例，培養(yǎng)陰性36例。按沖洗液不同分為2組，A組：置管后先使用甲硝唑注射液沖洗，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果明確后改用含敏感抗生素液體沖洗膿腔，共68例；B組：置管后全程使用甲硝唑沖洗，共48例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，定量數(shù)據(jù)兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組之間比較采用方差分析，年齡對(duì)住院時(shí)間的影響采用相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體情況

116例患者治愈率達(dá)100%，均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，無復(fù)發(fā)或死亡病例，平均住院時(shí)間（18.9±7.0）天。

二、各因素分析

對(duì)年齡對(duì)住院時(shí)間的影響進(jìn)行相關(guān)分析（r=-0.31，P=0.82），年齡對(duì)住院時(shí)間的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

性別、基礎(chǔ)病、并發(fā)癥、膿腫數(shù)目及治療方法對(duì)住院時(shí)間的影響進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示性別、并發(fā)癥對(duì)住院時(shí)間影響的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.52、P=0.31，t=1.60、P=0.12），而是否患有基礎(chǔ)病及膿腫數(shù)目對(duì)住院時(shí)間有影響（t=4.62、P=0.03，t=3.72、P=0.04）。各致病菌對(duì)住院時(shí)間影響的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.53、P=0.22）。

討 論

肝膿腫是發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種化膿性感染，是臨床常見疾病之一，起病較急、病情重且進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克甚至死亡[5-6]。近年來，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率逐漸增加，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率約為1.1～2.3/10萬人[7]，據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率約11.2～17.6/10萬人[8]。

糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫的重要易患因素[9]，糖尿病并發(fā)肝膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢。本組肝膿腫患者合并有糖尿病占42.24%，合并糖尿病的肝膿腫患者的住院時(shí)間（21.6天）較無糖尿病患者的住院時(shí)間（13.9天）明顯延長，主要考慮糖尿病會(huì)降低機(jī)體免疫力有關(guān)，尤其是老年人。糖尿病本人血糖水平升高，免疫功能較正常人低下，中性粒細(xì)胞的趨化、單核細(xì)胞的吞噬性下降，抗體生成減少，易造成遷徙性感染。本組患有糖尿病的肝膿腫患者肺部感染發(fā)生率明顯高于非糖尿病的肝膿腫患者，可能與細(xì)菌易穿過膈肌或經(jīng)血液循環(huán)導(dǎo)致肺部感染有關(guān)。對(duì)肝膿腫合并有糖尿病患者在抗菌治療的同時(shí)要注意加強(qiáng)控制血糖，以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[10]。

在臨床表現(xiàn)上，肝膿腫單發(fā)與多發(fā)的臨床特征并無明顯差異，很難區(qū)分單發(fā)及多發(fā)性肝膿腫，主要根據(jù)影像資料來進(jìn)行區(qū)分，但是兩者的病程有明顯的差異，單發(fā)肝膿腫的住院時(shí)間（15.3天）較多發(fā)的（21.5天）明顯減少。這可能與多發(fā)性肝膿腫常合并肝膽疾病及病程較長有關(guān)，且因?yàn)楦髂撉环指?，手術(shù)時(shí)中未能將所有膿腔充分引流，部分多發(fā)肝膿腫患者需進(jìn)行分次手術(shù)。

肝膿腫穿刺引流術(shù)后定期沖洗膿腔有助加快膿腫壞死物排出，促進(jìn)膿腔縮小及膿腫吸收。通過對(duì)比觀察經(jīng)皮肝穿刺置管術(shù)后采用不同沖洗液沖洗肝膿腫治療效果后發(fā)現(xiàn)，采用敏感抗生素溶液沖洗肝膿腫組在住院時(shí)間（18.3天）短于甲硝唑注射液沖洗組（20.0天），分析原因考慮為局部灌注敏感抗生素可得到膿腫內(nèi)較高抗生素濃度，增強(qiáng)殺菌抑菌效果。隨著細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢驗(yàn)技術(shù)的不斷提高，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率升高，選用敏感抗生素進(jìn)行肝膿腫沖洗成為重要治療方向，對(duì)于第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素耐藥病例，需選用其他抗生素應(yīng)用上經(jīng)驗(yàn)不多，有鑒于部分抗生素進(jìn)入人體后需經(jīng)肝臟代謝等途徑后才能起殺菌抑菌作用，且局部應(yīng)用是否會(huì)引起細(xì)菌耐藥率增加、肝臟毒性等安全方面問題尚未明確，有待于更多前瞻性臨床試驗(yàn)和研究來探討驗(yàn)證。

雖然不同致病菌對(duì)肝膿腫患者預(yù)后及住院時(shí)間的影響無明顯差異，但需要根據(jù)患者一般情況、肝膿腫大小、液化情況選擇不同的治療方案。近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道肺炎克雷白桿菌已取代大腸埃希菌成為目前引起細(xì)菌性肝膿腫的主要病原體[11],我院近年實(shí)際收治的肝膿腫細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例中，位列首位亦為肺炎克雷白桿菌，占培養(yǎng)陽性病原菌44.8%以上，大腸埃希菌位列第二位，占17.2%左右，厭氧菌因其特殊培養(yǎng)條件要求，往往培養(yǎng)陽性率不高，不應(yīng)忽視?？股貞?yīng)選用肝臟和膽道濃度高的殺菌劑，重點(diǎn)覆蓋革蘭陰性桿菌，革蘭陽性球菌及厭氧菌，通常替硝唑聯(lián)合第三代頭孢菌素或喹諾酮類的治療方案最有效，后期根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，療程要足夠長[12]。

納入本組研究的患者全部采用置管引流術(shù)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，在有效抗生素治療的基礎(chǔ)上，一般主張對(duì)于直徑＞5 cm的膿腫，其原有液化壞死物較多，且液化壞死物還會(huì)不斷生成，穿刺成功后往往較難一次排清，需留置引流管持續(xù)引流及沖洗。直徑3～5 cm的膿腫，若膿腫液化充分，穿刺抽膿也能獲得與穿刺引流一樣的治療效果，大部分患者可得到良好的治療效果和預(yù)后。

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Analysis of prognostic impact factors of liver abscess with interventional treatment

Feng Huigang*, HuangChen, Zhuang Weizhao, Tang Yukuan, Xie Zhenjing, Wu Peng, Chen Hanwei. *Department of Interventional Radiology, Panyu Center Hospital, Guangzhou 511400, China

Chen Hanwei, Email: tyk20066@126.com

Objective To analyze the prognostic factors of percutaneous catheter drainage in the treatment of liver abscess. Methods A total of 116 patients with liver abscess were treated by DSA guided percutaneous liver puncture and drainage under guidance. The average age was 59.98±16.73 years old, including 76 males and 40 females. According to past history, 49 cases of diabetes, nondiabetes in 67 cases; 48 cases of solitary abscess, 68 cases of multiple; 104 cases with complications during hospitalization, 12 cases without complication. From the puncture fuid bacterial culture results of view, Escherichia coli positive in 20 cases, 52 cases of pneumonia Cray bacteria and other pathogens in 8 cases, 36 cases of culture negative. According to the washing liquid is divided into 2 groups, A group: after placing the drainage tube, the liver abscess was washed with metronidazole injection, bacterial culture and drug sensitivity were made clear to the use of sensitive antibiotics injection to fush the pus cavity, a total of 68 cases; group B: 48 cases were washed with metronidazole after setting the tube. Results The effective rate of 116 cases of liver abscess was 100%. The statistical analysis showed that there was no signifcant difference in the effect of sex, or without complications on the length of hospital stay. The infuence of the number of diabetes, the number of abscess and the different irrigation methods on the length of hospital stay was statistically significant. Conclusions DSA guided percutaneous liver puncture and drainage of the treatment of liver abscess is effective, Diabetes is an important factor affecting the length of hospital stay. The length of hospital stay was signifcantly increased in multiple liver abscess. The effect of the use of sensitive antibiotics in the liver abscess was more obvious.

Liver abscess； Interventional therapy；Hospital stays

2014-11-5）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.008

511400 廣州市番禺中心醫(yī)院介入治療科

唐郁寬，Email：tyk20066@126.com

馮恵崗，黃晨，莊煒釗，等.分析肝膿腫介入治療住院時(shí)間的影響因素[J/CD].中華介入放射學(xué):電子雜志, 2015, 3(2): 88-90