楊寶霞 武春霞 劉素芳

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小兒脊柱結(jié)核手術(shù)過程中安全護(hù)理的重要性與效果分析

楊寶霞 武春霞 劉素芳

目的 總結(jié)小兒脊柱結(jié)核手術(shù)術(shù)中的安全護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧我院2010年1月至2014年10月進(jìn)行的小兒脊柱結(jié)核手術(shù)46例，其中腰椎結(jié)核19例，胸椎結(jié)核17例，腰骶椎結(jié)核6例，胸腰椎結(jié)核2例，頸椎結(jié)核2例。手術(shù)包括后路脊柱內(nèi)固定椎體病灶清除術(shù)18例；后路脊柱內(nèi)固定+開胸椎體病灶清除術(shù)8例；后路脊柱內(nèi)固定+腹膜外椎體病灶清除術(shù)14例；側(cè)臥位前路脊柱內(nèi)固定+病灶清除術(shù)4例；仰臥前路頸椎內(nèi)固定+病灶清除術(shù)2例。對術(shù)中所采取的安全護(hù)理措施進(jìn)行評價。結(jié)果 46例患兒術(shù)中無一例發(fā)生護(hù)理不良事件。術(shù)中未發(fā)生皮膚意外損傷、肢體神經(jīng)功能損傷；變換體位時未發(fā)生管路脫出及輸液滲漏；未發(fā)生術(shù)中體溫異常；手術(shù)蘇醒期無嘔吐及窒息、墜床發(fā)生。結(jié)論 由于術(shù)中采取了一系列安全有效的、科學(xué)的、人性化的護(hù)理措施，杜絕了護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

結(jié)核, 脊柱/護(hù)理； 結(jié)核, 脊柱/外科學(xué)； 手術(shù)中護(hù)理

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是主要的肺外結(jié)核，其中50%以上是脊柱結(jié)核[1]；在病灶清除的基礎(chǔ)上，通過內(nèi)固定及植骨融合重建脊柱的穩(wěn)定性，已成為外科治療脊柱結(jié)核的通用方式[2]。兒童(0～14歲)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患病率為9.5%[3]；患兒年齡在14歲以下，處于生長發(fā)育階段，身體機(jī)能不完善，對疾病和外界刺激反應(yīng)敏感，使其在麻醉和手術(shù)方式方面有異于成人，為手術(shù)帶來一定的困難。如果處理不當(dāng)，有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至危及患兒生命[4]。因此，小兒脊柱手術(shù)的安全護(hù)理尤為重要，也是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。我院于2010年1月至2014年10月共收治小兒脊柱結(jié)核內(nèi)固定、脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)46例，手術(shù)中實(shí)施了一套安全、可靠的護(hù)理方法，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組患者共46例，男25例，女21例；年齡2～14歲，平均(6.29±4.21)歲，其中2～5歲26例；手術(shù)時間2.5～6.5 h，出血量40～800 ml，輸血量0～800 ml，總輸入液體量500～3200 ml；尿量50～400 ml。術(shù)前診斷：腰椎結(jié)核19例，胸椎結(jié)核17例，腰骶椎結(jié)核6例，胸腰椎結(jié)核2例，頸椎結(jié)核2例。手術(shù)方式：后路脊柱內(nèi)固定椎體病灶清除術(shù)18例；后路脊柱內(nèi)固定+開胸椎體病灶清除術(shù)8例；后路脊柱內(nèi)固定+腹膜外椎體病灶清除術(shù)14例；側(cè)臥位前路脊柱內(nèi)固定+病灶清除術(shù)4例；仰臥前路頸椎內(nèi)固定+病灶清除術(shù)2例。其中髂骨取骨植骨術(shù)9例，脊髓減壓術(shù)8例，術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測43例。

46例患兒均采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中在C形臂X射線機(jī)透視下進(jìn)行椎體定位，其中22例患兒后路內(nèi)固定術(shù)后又變換手術(shù)體位行病灶清除術(shù)。

二、護(hù)理方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

1.做好術(shù)前訪視：手術(shù)前1天由負(fù)責(zé)本臺手術(shù)的護(hù)士到病房先與病房護(hù)士及家長溝通交流，強(qiáng)調(diào)手術(shù)前禁食、水等注意事項(xiàng)的重要性。手術(shù)室護(hù)士訪視時要尊重患兒，注重訪視技巧，可進(jìn)行撫觸等肢體語言的交流，特別注意詢問患兒有無小名或妮稱，在訪視時根據(jù)患兒的年齡帶一些提前準(zhǔn)備的小玩具。查閱病歷，詳細(xì)評估患兒的身體狀況，記錄患兒的頭圍、身高及體質(zhì)量，了解皮膚和肢體活動情況等，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

2. 物品準(zhǔn)備：根據(jù)患兒的年齡及身體狀況準(zhǔn)備骨科器械、內(nèi)固定器械、手術(shù)俯臥架、頭圈、止血敷料、小兒開放輸液器、導(dǎo)尿管、體溫監(jiān)測探頭、C形臂X射線透視機(jī)、負(fù)壓吸引器等。本組患者中6歲以下患兒26例，由于患兒年齡太小，現(xiàn)有的俯臥架不能使用，術(shù)前手術(shù)室護(hù)士用棉墊或軟枕根據(jù)患兒的體型自制俯臥架和頭圈(頭圈根據(jù)患兒頭圍大小制作)。

3. 認(rèn)真核對患兒的信息：本組患者中最小的患兒年齡是2歲，手術(shù)室護(hù)士到病房接患兒時，不僅要按照手術(shù)通知單核對患兒的腕帶信息，還要注意與患兒家長及主管醫(yī)生進(jìn)行核對；同時核對手術(shù)部位及皮膚準(zhǔn)備情況，術(shù)前用藥是否執(zhí)行，是否禁食、水等。由責(zé)任護(hù)士簽署手術(shù)患者接送單，并且讓患兒的家長陪同患兒到手術(shù)室，以增加患兒的安全感，手術(shù)醫(yī)生陪同接送。手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士三方再次核對患者及手術(shù)部位，并簽署手術(shù)三方核對單。

4.協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉：本組患者中26例6歲以下患兒采取了先行鎮(zhèn)靜的方法。患兒在手術(shù)等候室家屬陪同下遵醫(yī)囑先給予氯胺酮0.6 mg/kg肌內(nèi)注射，進(jìn)行鎮(zhèn)靜，再將患兒送到手術(shù)間；患者入室后常規(guī)建立2條靜脈通路及橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并妥善固定靜脈通路。監(jiān)測脈搏、血氧飽和度及心電圖。配合麻醉師給藥時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，用藥當(dāng)場復(fù)述，確認(rèn)藥品名稱、劑量、用法等。麻醉采用全麻單腔氣管插管術(shù)，待患兒意識完全消失、肌肉完全松弛后經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，并將導(dǎo)管固定牢固。

(二)術(shù)中護(hù)理

1. 體位護(hù)理：(1)俯臥位護(hù)理。患兒全麻后，由麻醉醫(yī)生保護(hù)好氣管導(dǎo)管及患兒頭部，手術(shù)醫(yī)生站在手術(shù)床一側(cè)分別托住患兒肩部、髖部、雙下肢，維持脊柱水平位，將患兒抬起，護(hù)士將俯臥架放置在手術(shù)床上，然后將患兒輕柔置于俯臥架上呈俯臥位，使胸腹部懸空，頭略偏向一側(cè)，使氣管導(dǎo)管外露，眼部懸空，若雙眼閉合不全，應(yīng)使用醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼進(jìn)行保護(hù)；兩前臂自然前屈于托手板上，固定穩(wěn)妥，手臂應(yīng)向下、向前旋轉(zhuǎn)，以防止臂叢神經(jīng)受壓或扭轉(zhuǎn)[5]。在俯臥架與患者肩、胸、髂接觸之處墊棉墊，膝關(guān)節(jié)處用固定帶固定，足背踝關(guān)節(jié)處置一軟圓枕。男性患兒要注意外生殖器的保護(hù)，使其懸空，防止受壓。(2)術(shù)中體位變換的護(hù)理。 內(nèi)固定術(shù)后，由麻醉師抱起患兒的頭部，手術(shù)醫(yī)生站在手術(shù)床的一側(cè)分別托住患兒的胸部、髖部和雙下肢，將患者托起；同時護(hù)士將俯臥架撤出，順勢在患者腋下墊一軟枕，置于側(cè)臥位，兩膝內(nèi)側(cè)墊一軟枕，雙腿屈膝；恥骨聯(lián)合及骶尾部各安置擋板，擋板禁止與皮膚直接接觸；雙上肢前伸，與軀干呈90度，一上一下放于托手板上；選擇小兒肢體固定帶，固定松緊適宜；在變換體位后，再次檢查各種管路及皮膚情況。

2．注意術(shù)中生命體征監(jiān)測：(1)保證循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)對病情變化及術(shù)中可能發(fā)生的情況及時掌握，嚴(yán)密觀察患兒血壓、脈搏、尿量等。為了準(zhǔn)確控制輸液速度及補(bǔ)液量，使用小兒輸液器，術(shù)中補(bǔ)液量按4～6 ml·kg-1·h-1計算。術(shù)中隨時準(zhǔn)確計算手術(shù)出血量，按照量出為入的原則進(jìn)行補(bǔ)液，維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本組患者中1例13歲患兒，體質(zhì)量45 kg，術(shù)中出血量800 ml，輸血量800 ml，總輸入液體量3200 ml。術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒的生命體征，及時向手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生報告患兒的情況，遵醫(yī)囑給予止血藥、輸血、補(bǔ)液，血壓維持在90/60～110/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率80～100次/min，使患兒安全度過手術(shù)期。(2)保證呼吸管路通暢。術(shù)中注意呼吸及血氧的變化，俯臥位時保持胸腹部懸空，以保持膈肌呼吸動作不受限制，術(shù)中要經(jīng)常檢查自制俯臥架的位置和狀態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)及時報告醫(yī)生，并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。每次變換體位時及時檢查氣管插管位置，維持氣道通暢。(3)注意體溫監(jiān)測。維持室溫24～26 ℃，術(shù)中進(jìn)行實(shí)時體溫監(jiān)測(鼻溫)，嚴(yán)密觀察體溫變化，以免發(fā)生低體溫，注意保暖，減少患兒暴露時間；輸液、沖洗液預(yù)先在37 ℃恒溫箱中加熱后使用，血制品復(fù)溫后再給予輸注。術(shù)中使用保溫毯，根據(jù)患兒體溫的變化隨時調(diào)節(jié)保溫毯的溫度，維持患兒體溫不低于35.5 ℃。

3.預(yù)防切口感染的護(hù)理措施：手術(shù)中應(yīng)用的器械嚴(yán)格滅菌，脊柱內(nèi)固定的器械與病灶清除的器械嚴(yán)格區(qū)分，不可混用；嚴(yán)格按照先無菌手術(shù)再感染手術(shù)的流程進(jìn)行，先進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)，再進(jìn)行病灶清除或膿腫清除術(shù)，保證內(nèi)固定器械不被污染。外來內(nèi)固定器械在送患者進(jìn)手術(shù)室手術(shù)前24 h進(jìn)行重新清洗、包裝、滅菌，并進(jìn)行生物監(jiān)測，合格方可使用?？晌罩踩胛镆淮涡允褂谩Ｐg(shù)中傷口沖洗液中加入適量碘伏原液，使其具有消毒作用，從而降低切口感染的發(fā)生。傷口周圍敷料被沖洗液浸濕后，應(yīng)及時加蓋無菌單或重新更換。術(shù)中使用C形臂X射線機(jī)進(jìn)行透視定位時，切口及周圍覆蓋無菌單，保證傷口不被污染及觸碰；透視完畢，及時將切口上的無菌單撤離。由于患兒術(shù)前未進(jìn)行清潔灌腸，在俯臥位手術(shù)時，用棉墊及手術(shù)膜封閉臀裂，避免便液污染手術(shù)切口。

(三)術(shù)后蘇醒期護(hù)理

在全麻蘇醒期過程中，醫(yī)護(hù)人員一定要守護(hù)在患兒身邊，防止患兒躁動而發(fā)生墜床或非計劃性拔管等不良事件，必要時采用保護(hù)性約束。密切觀察患兒神志、生命體征變化，保證負(fù)壓吸引器處于備用狀態(tài)，隨時清理呼吸道分泌物；術(shù)畢遵醫(yī)囑靜脈滴注鹽酸帕洛諾司瓊，預(yù)防惡心嘔吐發(fā)生；待患兒自主呼吸及意識恢復(fù)，協(xié)助麻醉師吸痰、拔管。患兒的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后送回病房，運(yùn)送途中注意保暖，支起接送車的護(hù)欄，將患兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，觀察患兒的面色及呼吸，必要時備氧氣袋吸氧，保證患兒的安全，并與病房護(hù)士做好患兒的交接工作。

結(jié) 果

本組46例患者，手術(shù)室護(hù)士通過術(shù)前訪視，了解每例患兒的具體情況，給予患兒個性化的護(hù)理；術(shù)中無一例發(fā)生皮膚意外損傷及肢體神經(jīng)功能損傷；變換體位時未發(fā)生管路脫出及輸液滲漏；未發(fā)生術(shù)中體溫異常；手術(shù)蘇醒期無嘔吐及窒息、墜床發(fā)生，使本組患兒均順利地完成了手術(shù)治療。

討 論

一、加強(qiáng)術(shù)前訪視及患者核對

詳細(xì)的術(shù)前訪視可以更好地指導(dǎo)小兒脊柱手術(shù)的準(zhǔn)備工作，手術(shù)前加強(qiáng)與患兒家長的溝通，拉近與患兒及家屬的距離，增強(qiáng)信任感，避免患兒在陌生的環(huán)境或者無家長陪同的情況下哭鬧，影響手術(shù)治療。手術(shù)護(hù)士要具備高度的責(zé)任心，詳細(xì)評估患兒的身體情況，完善手術(shù)準(zhǔn)備，充分的物品準(zhǔn)備可以縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥；準(zhǔn)確記錄患兒的體質(zhì)量，有利于計算術(shù)中補(bǔ)液及麻醉藥品的用量，增加手術(shù)用藥的安全性。注意詢問患兒有無小名或別稱，有利于麻醉前安撫其緊張、焦慮和恐懼的情緒，也有利于手術(shù)后患兒的喚醒工作。手術(shù)前講解手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)，樹立患兒戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)核對制度，保證麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行。

二、加強(qiáng)體位管理

良好的手術(shù)體位擺放可以充分暴露手術(shù)部位，避免神經(jīng)及皮膚意外損傷等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)過程中需要多次更換體位，全身麻醉后肌肉松弛，保護(hù)性反射作用大部分已經(jīng)消失或減弱，全身骨骼肌、心肌收縮力及血管舒縮功能被抑制，體內(nèi)血液被體位改變所支配，如突然搬動患者，可引起急性循環(huán)虛脫而猝死[7]；所以改變體位時動作要輕柔、穩(wěn)妥，保證患兒的安全。俯臥位改成側(cè)臥位時，由于剛剛完成脊柱內(nèi)固定手術(shù)，為了避免轉(zhuǎn)換體位時造成醫(yī)原性損傷，防止植入物滑落，此時一定要有足夠的醫(yī)護(hù)人員，保證以脊柱為軸心進(jìn)行翻身。手術(shù)中每次變換體位時，動作要協(xié)調(diào)一致；特別是患兒皮膚細(xì)嫩、關(guān)節(jié)脆弱、身體未發(fā)育完全，容易受外力損傷；而且患兒的椎體病變致使脊柱穩(wěn)定性差，如果不慎扭曲，將加重椎體損傷，導(dǎo)致發(fā)生截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中擺放體位時，要避免拖拽，保證床單平整；每次體位變換后，及時檢查管道是否通暢，線路是否打折、受壓，電極粘貼是否牢固和患兒的皮膚情況。

三、保持生命體征平穩(wěn)

小兒由于機(jī)體發(fā)育尚未成熟，各系統(tǒng)組織構(gòu)造及功能均不完善，使其對疾病、麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)與成人有很大的差別。在臨床中必須根據(jù)小兒的生理、心理和解剖特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)護(hù)理，掌握和預(yù)測可能發(fā)生的情況[8]。小兒體液占體質(zhì)量比例大，容易出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡，病情變化較快，且進(jìn)展迅速；尤其是術(shù)中的患兒，對于手術(shù)的創(chuàng)傷，耐受力極差。小兒總血量低，對缺血、缺液比較敏感，出血量達(dá)到總血量的10%時應(yīng)及時輸血，一般失血量達(dá)到20%即可發(fā)生休克[9]，術(shù)中及時輸血、補(bǔ)液至關(guān)重要。術(shù)中固定好俯臥架使其不滑動變位，否則因患者胸腹部受壓，不僅可引起持續(xù)性呼吸困難而導(dǎo)致難以糾正的缺氧和CO2蓄積，更易壓迫下腔靜脈回流而致頑固性低血壓而危及患者生命[10]。尤其開胸手術(shù)可造成通氣血流比失調(diào)，應(yīng)注意血?dú)庵笜?biāo)的監(jiān)測。有研究表明：改變手術(shù)體位時24%的患者可發(fā)生氣管導(dǎo)管移位[11]；尤其是小兒氣道短，應(yīng)隨時檢查氣管插管位置，以保證患兒呼吸及生命安全。小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱；而環(huán)境溫度低、術(shù)中大量沖洗液沖洗及補(bǔ)液都可造成患兒體溫降低。低體溫可增加傷口感染率、影響凝血功能、影響機(jī)體代謝、延緩麻醉蘇醒時間及術(shù)后恢復(fù)時間[12]，所以術(shù)中預(yù)防低體溫尤為重要。脊柱結(jié)核是感染性病變，手術(shù)時要更加注意無菌操作，預(yù)防切口感染。

四、加強(qiáng)蘇醒期護(hù)理

蘇醒期護(hù)理是手術(shù)安全護(hù)理的重要組成部分?；純禾K醒期可能出現(xiàn)躁動或延遲清醒的現(xiàn)象，應(yīng)該特別注意保護(hù)患兒，防止墜床、脫管等意外發(fā)生；氯胺酮可使唾液及支氣管分泌物增加，對支氣管平滑肌有松弛作用；術(shù)中氣道操作、長時間俯臥位、胸部及上腹部手術(shù)時應(yīng)用大劑量麻醉藥會導(dǎo)致呼吸道梗阻發(fā)生[13]。惡心、嘔吐也是麻醉恢復(fù)期常見的并發(fā)癥，在密切監(jiān)測生命體征的同時，要注意保持患兒呼吸道通暢，頭偏一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物吸入導(dǎo)致窒息，使患兒安全度過蘇醒期。

五、小結(jié)

小兒正處在生長發(fā)育過程中，護(hù)士必須根據(jù)小兒生理和手術(shù)不同的特點(diǎn)，準(zhǔn)確地配合手術(shù)與麻醉醫(yī)生進(jìn)行小兒麻醉、手術(shù)。小兒脊柱的手術(shù)護(hù)理要求護(hù)士不僅要有足夠的耐心、豐富的專業(yè)知識、熟練的操作技能，還要有高度的責(zé)任感。術(shù)前做好評估，加強(qiáng)有效溝通，減輕患兒和家屬的焦慮情緒，做好各種復(fù)核查對工作；術(shù)中建立有效的靜脈通道，保持生命體征的穩(wěn)定；防止術(shù)中出現(xiàn)低溫，保證手術(shù)體位及患兒麻醉恢復(fù)期安全?？傊?，安全是護(hù)理質(zhì)量管理的核心，安全護(hù)理是安全醫(yī)療的前提，小兒脊柱手術(shù)的安全護(hù)理至關(guān)重要。因此，需要護(hù)理人員針對手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)，切實(shí)提高護(hù)理安全防范措施，以果斷的判斷力、嫻熟的配合技能及良好的醫(yī)患溝通技巧，重視高危環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量管理，以便有效地減少或杜絕與手術(shù)相關(guān)的安全隱患，確保手術(shù)治療及護(hù)理的安全，取得最佳的手術(shù)效果。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

Analysis on importance and effectiveness of safety nursing care during pediatric spinal tuberculosis surgery

YANGBao-xia，WUChun-xia，LIUSu-fang.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity;Beijing101149,China

LIUSu-fang，Email:lsf0417@126.com

Objective To summarize safety nursing care experience during pediatric spinal tuberculosis surgery. Methods We analyzed retrospectively the safety nursing care measures taken during internal fixation surgery from 46 pediatric spinal tuberculosis cases, including 19 cases of tuberculosis of lumbar spine, 17 cases of tuberculosis of thoracic vertebra, 6 cases lumbar sacral vertebral tuberculosis, 2 cases of thoracic and lumbar tuberculosis, 2 cases of cervical tuberculosis, admitted in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University from Jan. 2010 to Oct. 2014. The operative method included posterior internal fixation of vertebral body lesions removal in 18 cases, posterior internal fixation and open thoracic vertebral lesions debridement in 8 cases, posterior internal fixation and extraperitoneal vertebral body lesions debridement in 14 cases, lateral anterior spinal internal fixation in 4 cases and lesion debridement, supine anterior cervical fixed and lesion debridement in 2 cases. Results There was no nursing adverse event in the operation of 46 cases, such as accidental injury of skin, limb nerve function injury, tube dislocation or infusion leakage occurred when changing posture; intraoperative abnormal temperature; vomi-ting and choking in surgery recovery period, falling bed during surgery. Conclusion A series of safe, effective, scientific, humane care measures can guarantee to prevent the occurrence of adverse events and to improve the quality of surgical nursing care.

Tuberculosis, spinal/nursing； Tuberculosis, spinal/surgery； Intraoperative care

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.005

北京市科技計劃項(xiàng)目(D121100003012005)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院手術(shù)室

劉素芳， Email: lsf0417@126.com

2015-04-21)