李元 蘭汀隆 董偉杰 秦世炳

?

第三屆骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要

李元 蘭汀隆 董偉杰 秦世炳

由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、《中國(guó)防癆雜志》和《結(jié)核病與肺部健康雜志》兩刊編委會(huì)、中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專業(yè)委員會(huì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)組主辦，青島市胸科醫(yī)院承辦，山東省胸科醫(yī)院、煙臺(tái)市北海醫(yī)院、臨沂市人民醫(yī)院和上海市公共衛(wèi)生臨床中心協(xié)辦，“第三屆骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會(huì)”于2015年5月28—31日在美麗的海濱城市青島成功召開(kāi)。來(lái)自全國(guó)20余個(gè)省的200余位代表參加了會(huì)議，大會(huì)邀請(qǐng)了骨關(guān)節(jié)結(jié)核及結(jié)核病領(lǐng)域的知名專家進(jìn)行精彩報(bào)告及典型病例討論。知名專家包括肖和平、劉志敏、李亮、秦世炳、馬遠(yuǎn)征、王自立、宋言崢、黃迅悟、金鋒、孫琳、鄭緒鵬、黃海榮、盧水華、高薇薇、侯代倫、耿云光、買爾旦·買買提等。

會(huì)議就目前中國(guó)結(jié)核病疫情及骨關(guān)節(jié)結(jié)核病現(xiàn)狀、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的藥物治療、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的基礎(chǔ)研究、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的治療方式與手術(shù)時(shí)機(jī)、小兒骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的診斷與治療、脊柱結(jié)核病的影像學(xué)診斷、脊柱結(jié)核的手術(shù)入路、布魯桿菌病性脊柱炎的診斷與治療，以及結(jié)核病合并自身免疫疾病等進(jìn)行了深入探討與充分交流。大會(huì)對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核領(lǐng)域的一些問(wèn)題達(dá)成了共識(shí)，但也發(fā)現(xiàn)了一些新的問(wèn)題需要在未來(lái)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中繼續(xù)探索。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的現(xiàn)狀

一、流行病學(xué)

2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，在15歲以上人群中活動(dòng)性結(jié)核患病率為459/10萬(wàn)，痰涂片陽(yáng)性患病率為66/10萬(wàn)，耐多藥率為6.8%；以上數(shù)據(jù)表明我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳醫(yī)生指出：骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占結(jié)核病患者的1%～3%，其中脊柱結(jié)核約占50%，由此推測(cè)我國(guó)每年新增骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者約5萬(wàn)～15萬(wàn)，其中脊柱結(jié)核患者約2.5萬(wàn)～7.5萬(wàn)，耐藥患者約占7%，且老年患者逐年增多。秦世炳醫(yī)生概括了我國(guó)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的臨床及研究現(xiàn)狀：(1)我國(guó)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病缺乏流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)；(2)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的診斷與治療缺乏有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診療指南；(3)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的基礎(chǔ)研究薄弱，診斷與治療多參考肺結(jié)核指南；(4)?？漆t(yī)院骨關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)技術(shù)落后，多借鑒綜合醫(yī)院骨科的技術(shù)成果；(5)手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇自由度大，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。

二、政策法規(guī)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院李亮醫(yī)生介紹了結(jié)核病領(lǐng)域最新的政策法規(guī)：(1)分級(jí)診療：中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委”)2015年將以結(jié)核病防治管理為突破口，探索按病種打包、上下聯(lián)動(dòng)等辦法，推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，地市及省級(jí)結(jié)核病醫(yī)院將發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)的核心作用。傳染性患者住院隔離及結(jié)核病的分級(jí)診療制度將為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的診斷與治療提供新的機(jī)遇。(2)職業(yè)病目錄修改：2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委修訂出臺(tái)《職業(yè)病危害因素分類目錄》中指出，將診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、因果關(guān)系明晰的職業(yè)行為導(dǎo)致的傳染病，納入職業(yè)病分類和目錄。將重大傳染病防治一線人員，納入高危職業(yè)人群管理。對(duì)在重大傳染病疫情中參與傳染病防治工作致病、致殘、死亡的人員，參照機(jī)關(guān)事業(yè)單位工傷撫恤或工傷保險(xiǎn)等有關(guān)規(guī)定給予撫恤、保障。(3)結(jié)核病診療報(bào)銷政策：2013年所有(現(xiàn)有或未來(lái)新藥)抗結(jié)核一線藥物納入國(guó)家基本藥物目錄，在縣級(jí)及以下報(bào)銷，但二線藥物未完全納入醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?；下一步將提高參加“醫(yī)?！睒?biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例。李亮副院長(zhǎng)認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診療應(yīng)該更多地站在結(jié)核病這個(gè)大舞臺(tái)上，發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，以內(nèi)外科兼顧的思維方法來(lái)推動(dòng)骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療事業(yè)的發(fā)展。

三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療

脊柱是骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病的最常見(jiàn)部位，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳醫(yī)生認(rèn)為約有20%的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者需要手術(shù)治療，但目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)脊柱結(jié)核的手術(shù)入路及手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇頗有爭(zhēng)議。寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科王自立醫(yī)生報(bào)告了胸腰段脊柱結(jié)核的手術(shù)入路選擇：前入路即膈上入路、膈下入路、胸腹聯(lián)合入路及前路內(nèi)固定；后入路即切除脊柱后方結(jié)構(gòu)及后路內(nèi)固定；手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)病變情況而定。沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院骨科柳盛春醫(yī)生介紹了Wiltse肌間隙入路在脊柱結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用,通過(guò)該入路置入弓根螺釘時(shí)，分離軟組織少、造成的損傷小，但無(wú)法行后路減壓術(shù)，使用該方法應(yīng)選擇具有適應(yīng)證的患者。青島胸科醫(yī)院骨科趙明偉醫(yī)生報(bào)告了多節(jié)段脊柱結(jié)核的治療體會(huì)，避免大范圍長(zhǎng)節(jié)段固定，可使用微創(chuàng)的理念及微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合化療來(lái)治療長(zhǎng)節(jié)段跳躍型脊柱結(jié)核。成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心蒲育醫(yī)生報(bào)告了《120例脊柱結(jié)核術(shù)前抗結(jié)核化療有效性評(píng)價(jià)及手術(shù)療效的臨床觀察》，部分專家認(rèn)為有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)的代表性及有效性有待觀察。

關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，既往關(guān)節(jié)結(jié)核受到的重視較少。然而關(guān)節(jié)結(jié)核將影響到患者的關(guān)節(jié)功能，若治療不及時(shí)，往往造成患者關(guān)節(jié)功能障礙、甚至殘廢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科董偉杰醫(yī)生介紹了關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床特點(diǎn)，指出關(guān)節(jié)結(jié)核癥狀不典型，易與其他關(guān)節(jié)疾病混淆；既往治療以滑膜切除、結(jié)核病灶清除、關(guān)節(jié)融合為主，對(duì)關(guān)節(jié)功能重建考慮不足，患者關(guān)節(jié)結(jié)核雖然獲得了治愈，但大部分患者喪失了關(guān)節(jié)功能造成殘疾。

四、兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核

全球每年約有50萬(wàn)例兒童患結(jié)核病，約有7.4萬(wàn)例兒童死于結(jié)核病，因此WHO提出“全球兒童結(jié)核病零死亡藍(lán)圖”。盧水華醫(yī)生指出全球兒童結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，大多數(shù)地區(qū)的現(xiàn)狀是：兒童醫(yī)院不收治兒童結(jié)核病患者，而結(jié)核病醫(yī)院又無(wú)兒科，造成兒童結(jié)核病患者就診困難。

目前，兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的診斷與治療缺乏規(guī)范，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科蘭汀隆醫(yī)生介紹了《WHO兒童結(jié)核病指南(2014版)》，該指南推薦使用Xpert Mtb/RIF替代傳統(tǒng)的涂片、培養(yǎng)、病理等方法而作為肺外結(jié)核(包括骨關(guān)節(jié)結(jié)核)的首選診斷方法，但文中也提到目前缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)；結(jié)核病血清學(xué)檢查不應(yīng)作為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的診斷依據(jù)。用藥參見(jiàn)《WHO兒童結(jié)核病指南(2014版)》推薦的骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療方案，耐藥結(jié)核病患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。

五、骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)

影像學(xué)檢查是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要輔助檢查。山東省胸科醫(yī)院影像科侯代倫醫(yī)生介紹了CT與MRI在骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)MRI在骨關(guān)節(jié)結(jié)核早期診斷與鑒別診斷中的價(jià)值，但鑒于各醫(yī)院基礎(chǔ)條件及費(fèi)用等原因增強(qiáng)MRI的應(yīng)用受到一定限制，也有代表質(zhì)疑“全脊柱CT與增強(qiáng)MRI在骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值”。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷與治療中的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

一、耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診治

藥物治療是骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療的基石，但目前國(guó)內(nèi)抗結(jié)核藥物治療無(wú)指南可循，且隨意性大，結(jié)果出現(xiàn)了較高的耐藥率。耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者化療的成功率低，停藥后復(fù)發(fā)率高(MDR治療的化療成功率只有約40%)，因此耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

上海肺科醫(yī)院肖和平醫(yī)生指出耐藥結(jié)核病是結(jié)核病治療的難點(diǎn)，同時(shí)介紹了最新的2015版《耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療指南》(簡(jiǎn)稱“《2015年版指南》”)?！?015版指南》有幾點(diǎn)值得關(guān)注：(1)引入了利福平耐藥結(jié)核病的概念(rifampicin resistance-TB, RR-TB)。RR-TB是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外藥敏試驗(yàn)(DST)證實(shí)對(duì)利福平耐藥的結(jié)核病，包括任何耐利福平的結(jié)核病。(2)著重指出藥物劑量應(yīng)按每公斤體質(zhì)量計(jì)算，不應(yīng)以固定劑量用于不同體質(zhì)量的患者；同時(shí)也指出大劑量異煙肼的使用缺乏臨床藥物安全性數(shù)據(jù)支持，不推薦使用。(3)MDR治療方案為6Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-CS(PAS,E)-Z/18Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-CS(PAS, E)-Z。(4)RR-TB化學(xué)治療的轉(zhuǎn)歸(包括耐利福平的單耐藥、多耐藥、耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病)分為：①治愈；②完成治療；③失敗；④死亡；⑤丟失；⑥不能評(píng)價(jià)；⑦治療成功。

二、關(guān)節(jié)結(jié)核患者的關(guān)節(jié)置換

越來(lái)越多的關(guān)節(jié)結(jié)核患者希望在治愈結(jié)核病的同時(shí)能夠保留關(guān)節(jié)功能，因此關(guān)節(jié)置換成為未來(lái)關(guān)節(jié)結(jié)核治療的發(fā)展方向；但關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)機(jī)尚仍存在爭(zhēng)議。解放軍第三〇九醫(yī)院骨科黃迅悟醫(yī)生指出，既往關(guān)節(jié)結(jié)核患者多在抗結(jié)核藥物治療后，待關(guān)節(jié)結(jié)核處于靜止期時(shí)行關(guān)節(jié)置換，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)核病靜止期行關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)核復(fù)發(fā)率低。但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間抗結(jié)核藥物治療，此時(shí)關(guān)節(jié)囊、韌帶已攣縮，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定性及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性差，再行關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。黃迅悟醫(yī)生嘗試了活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者結(jié)核復(fù)發(fā)率低，關(guān)節(jié)功能改善良好；但樣本量過(guò)少，因此關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)機(jī)仍需大樣本的研究進(jìn)行進(jìn)一步闡釋。

三、脊柱結(jié)核的鑒別診斷

布魯桿菌病性脊柱炎呈現(xiàn)全國(guó)散發(fā)、牧區(qū)多發(fā)的特點(diǎn)。來(lái)自新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科的買爾旦·買買提醫(yī)生指出，布魯桿菌病性脊柱炎與脊柱結(jié)核容易混淆，兩者癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)相似，容易造成誤診。同時(shí)指出布魯桿菌病性脊柱炎在西北牧區(qū)高發(fā)，為人畜共患疾病，虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)及試管凝集試驗(yàn)(SAT)在患者病程2周后呈陽(yáng)性，急性期80%為陽(yáng)性，慢性期30%呈陽(yáng)性，為布魯桿菌感染的主要檢查手段。臨床上患者都有發(fā)熱病史、寒性膿腫極少見(jiàn)，影像學(xué)上椎體破壞伴有明顯的增生性反應(yīng)為布魯桿菌病性脊柱炎的特征。治療以多西環(huán)素、利福平為主，可加用頭孢類及氟喹諾酮類抗生素，但目前布魯桿菌病性脊柱炎的治療方案及療程仍存在爭(zhēng)議。

四、骨關(guān)節(jié)結(jié)核伴發(fā)疾病的治療

自身免疫疾病患者免疫力低下易感染結(jié)核病，且影響原發(fā)病的治療，在治療過(guò)程中需要兩者兼顧。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科高微微醫(yī)生介紹了免疫系統(tǒng)疾病合并結(jié)核病的抗結(jié)核治療：應(yīng)在抗結(jié)核治療的同時(shí)行免疫系統(tǒng)疾病的治療，這樣才能取得良好的治療效果，否則結(jié)核病則難以治愈。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核診治的前沿

一、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的快速診斷

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的現(xiàn)有診斷方法不能滿足臨床診療的需要，往往造成誤診、漏診、及延誤治療，因而快速、有效的診斷方法就成為解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。秦世炳醫(yī)生介紹了北京市科委已經(jīng)委托北京胸科醫(yī)院骨科進(jìn)行骨關(guān)節(jié)結(jié)核的快速診斷與規(guī)范化治療方面的研究，該項(xiàng)課題已于2014年12月啟動(dòng)，前期試驗(yàn)結(jié)果表明Gene-Xpert在骨關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)本檢測(cè)中的敏感度達(dá)到93.87%，特異度達(dá)到96.87%，檢測(cè)時(shí)間為2 h。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院參比實(shí)驗(yàn)室黃海榮醫(yī)生介紹了結(jié)核病分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室在骨關(guān)節(jié)結(jié)核快速診斷中新技術(shù)的應(yīng)用，包括Gene-Xpert、線性探針耐多藥檢測(cè)技術(shù)、基因芯片、高分辨率熔解曲線技術(shù)、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)；同時(shí)黃海榮教授指出Gene-Xpert不僅能檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染，同時(shí)還能檢測(cè)利福平耐藥。

二、標(biāo)本庫(kù)的建設(shè)

生物樣本庫(kù)又稱生物銀行，是指標(biāo)準(zhǔn)化收集、處理、儲(chǔ)存、應(yīng)用健康和疾病生物體的生物大分子、細(xì)胞、組織和器官等樣本，以及與這些生物樣本相關(guān)的臨床、病理、治療、隨訪、知情同意等資料及其質(zhì)量控制、信息管理與應(yīng)用的綜合系統(tǒng)。第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院骨科許建中醫(yī)生指出，結(jié)核標(biāo)本庫(kù)的建立受到的重視不夠，目前還處于概念階段。建立標(biāo)本庫(kù)可有效地收集資源，將標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，而豐富的標(biāo)本資源將在科學(xué)研究中發(fā)揮重要作用。目前，一般實(shí)驗(yàn)室保存的骨關(guān)節(jié)疾患標(biāo)本未行標(biāo)準(zhǔn)化處理，無(wú)臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)，標(biāo)本的使用價(jià)值有限，不能滿足科研需要。

三、載藥骨移植物的研發(fā)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核多合并骨質(zhì)破壞，造成骨質(zhì)缺損，需要植骨。但植骨材料不足是術(shù)中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，如何找到替代材料是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。解放軍第三〇九醫(yī)院骨科馬遠(yuǎn)征醫(yī)生介紹了骨結(jié)核局部藥物長(zhǎng)效控釋與組織工程重建體系的構(gòu)建，該體系既提供了植骨材料，同時(shí)又在局部形成穩(wěn)定的抗結(jié)核藥物濃度，達(dá)到抗結(jié)核藥物治療的效果。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果表明，該體系既能達(dá)到有效的、局部的抗結(jié)核治療藥物濃度，又不增加抗結(jié)核藥物的血藥濃度；同時(shí)可誘導(dǎo)骨形成。該研究成果獲得“華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)”，為載藥植骨材料領(lǐng)域的研究提供了新的方向。

今后的努力方向

承載著幾代從事骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療事業(yè)前輩們的夢(mèng)想，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)組作為第一個(gè)全國(guó)性的專業(yè)診治骨關(guān)節(jié)結(jié)核的學(xué)術(shù)組織，從無(wú)到有、業(yè)已成立1年。日后在骨關(guān)節(jié)結(jié)核診治領(lǐng)域，我們將會(huì)更多地借助學(xué)組的平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，團(tuán)結(jié)全國(guó)的各位同道，整合學(xué)組內(nèi)的專家資源、智力資源及患者資源；遵守循證醫(yī)學(xué)規(guī)則，從臨床研究做起；建設(shè)骨關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)本庫(kù)；開(kāi)展全國(guó)范圍內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查；做好對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的宣傳教育工作。

(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.027

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

2015-06-27)