陳良貞, 肖和印, 郭凱

臨證心得

中醫(yī)藥治療小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗分析

陳良貞, 肖和印, 郭凱

肖和印教授認為兒童多發(fā)性抽動癥多由心火亢盛,或肝郁動風(fēng)引起。臨床主要從心、肝、肺辨證治療,治宜清心瀉火,或平肝熄風(fēng),取得良好療效。

多發(fā)性抽動癥/中醫(yī)藥療法； 肖和??； 兒童

多發(fā)性抽動癥又稱抽動-穢語綜合征，是以2～12歲兒童和青少年起病的神經(jīng)精神障礙性疾病。表現(xiàn)為慢性、不自主、反復(fù)、快速、無目的、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽動,可以是一個部位或多部位障礙,并可伴見不自主發(fā)聲和語言障礙[1],在整個病程中既有運動障礙,也可見行為障礙。對小兒多發(fā)性抽動的臨床治療,西醫(yī)治療本病均為控制癥狀,通過神經(jīng)阻滯多巴胺受體,從而控制抽搐等癥狀,其中最常用的藥物是氟哌啶醇、泰必利等治療,但病情易反復(fù)且副反應(yīng)較為明顯[2-3]。近來中醫(yī)兒科醫(yī)家采用中醫(yī)辨證治療取得了較好的療效[4]。肖和印教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,認為本病以肝風(fēng)內(nèi)動,痰火擾心為基本病機,自擬“靜寧散”,治療以靜寧散為主,并遵循辨證整體覌念的原則,結(jié)合患兒體質(zhì)及兼證分型論治,隨證加減；在中藥治療同時配合心理治療,取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 小兒多發(fā)性抽動癥的病因病機

中醫(yī)歷代文獻中無多發(fā)性抽動癥病名的記載,臨床表現(xiàn)癥狀多端,時發(fā)時止,病程纏綿,容易反復(fù)。肖老認為該病除身體不同部位的抽動外,還伴見有喉嚨發(fā)聲怪嗚、唇周濕疹、心率快等臨床表現(xiàn),綜合各項分析整個病程虛實夾雜,且以痰、濕多見,發(fā)病部位主要責(zé)之于肝、脾、心,為風(fēng)、火、痰相互作用而發(fā)病。早在《素問·至真要大論》云：“諸暴強直,皆屬于風(fēng)?！T風(fēng)掉眩皆屬于肝?！惫市旱亩鄤印⒊閯?、搖頭等動作皆屬于風(fēng)。也有記載認為怪病多責(zé)之于痰,而脾為生痰之源。肝屬木主風(fēng),風(fēng)為陽邪,易襲陽位,風(fēng)痰上擾清竅,則見皺眉、抽鼻、眨眼、撇嘴、面部肌肉抽動等癥狀,風(fēng)邪的特點是善行而數(shù)變。因此抽動部位、程度、表現(xiàn)形式都可有不同變化；風(fēng)痰痹阻于咽喉時,則見喉嚨發(fā)聲、清嗓；風(fēng)痰流竄于筋絡(luò)四肢則可出現(xiàn)聳肩、腹肌抽動、肢體抽動等。痰可隨氣機升降、臟腑功能變化,因此痰氣易聚易散,所以抽動其臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)時發(fā)時止、時輕時重。

脾為后天之本,小兒脾常不足,土虛木亢,則見肝風(fēng)內(nèi)動,“怪病多責(zé)之于痰”“百病皆由痰作祟”。加上“脾為生痰之源”,若飲食不當,有所偏嗜,可致脾胃受損,脾虛則肝旺,脾虛則不能正常運化,從而痰濕內(nèi)生,經(jīng)絡(luò)阻滯而引動肝風(fēng),進而使肝風(fēng)挾痰上擾走竄而發(fā)病。若飲食不慎,損傷脾胃,或木旺克土,均可致脾失健運,脾不化濕,水濕內(nèi)仃,痰濁壅阻,閉阻脈絡(luò)致行為異常,注意力不集中。脾為氣血生化之源,后天之本,脾失健運可致氣血生化乏源,水谷精微不能溫養(yǎng)肌肉四肢,則肌肉攣縮而血虛,故見撅嘴、手顫等癥；脾在志為思,脾虛可致心神失養(yǎng)、注意力不集中。脾氣虛弱、健運失司、水濕凝聚則為痰飲。

心為五臟六腑之大主也?！秼胪賳枴分兴f：“心藏神,神安則臟和,故小兒晝得精神安,而夜得穩(wěn)睡,若心氣不和,邪氣乘之,則精神不得安定?！毙号K腑嬌弱,易受驚嚇,心神則易被擾亂,出現(xiàn)心神不寧,心急心煩,煩躁多動等癥狀；臨床輕癥為驚悸、煩躁不安、夜寐不實；重則還可表現(xiàn)出各種精神疾病,如焦慮、強迫、抑郁等。抽動癥患者表現(xiàn)為心煩失眠,或煩燥如狂發(fā)狂,或嬉笑不休者,多是心火亢盛,心神不寧；若心悸氣短、失眠多夢、胸悶乏力者,多是心氣不足、心血虧虛、心腎不交之故。臨床上抽動患兒的此類表現(xiàn)也比其他患兒來得更明顯。

2 小兒多發(fā)性抽動癥的辨證論治[5]

2.1 肝風(fēng)內(nèi)動 證候為抽動有力、發(fā)作頻繁、煩躁易怒、眨眼擠眉、面紅目赤、撇嘴、搖頭聳肩、大便秘結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。治法為清肝瀉火,熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。方藥為靜寧散加減,龍膽草清瀉肝火；柴胡疏氣解郁；大便干加大黃、瓜蔞理氣導(dǎo)滯通便；地龍入肝經(jīng),既有熄風(fēng)、清熱,且其性善走竄能行經(jīng)通絡(luò),對于眨眼、聳肩、擠眉者效果明顯；另外肖老対于此證患兒也會加上有平肝清肝作用的鉤藤,肖老從現(xiàn)代各項研究中發(fā)現(xiàn)鉤藤有明顯的鎮(zhèn)靜、抑制興奮的作用,對于肝風(fēng)內(nèi)動型的抽動也更能達到息風(fēng)止痙的療效。

2.2 痰火擾心 證候為表現(xiàn)以頭面、軀干、四肢肌肉抽動、頻繁有力、喉嚨發(fā)聲、清嗓、煩躁、睡眠不安、口出穢語、舌紅苔黃脈滑數(shù)。脾主四肢肌肉,開竅于口,其華在唇,若飲食失于節(jié)制,脾失健運,可見四肢及肌肉、頭項部抽動。痰濁內(nèi)伏蘊久化熱,痰氣互結(jié),上犯清竅,流竄經(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)眨眼、抽鼻、撇嘴、搖頭,上犯咽喉出現(xiàn)清嗓、喉嚨發(fā)聲；痰阻心竅,心神被蒙可見注意力不集中、口出穢語?！拔覆缓蛣t臥不安”故可見睡眠不安、煩燥。治法為滌痰熄風(fēng),清心寧神。方藥為肌肉抽動明顯者加全蝎、蜈蚣,兩藥合用有更好的息風(fēng)止痙定搐及搜風(fēng)通絡(luò)的作用；清嗓者加玄參、射干、桔梗、板蘭根、牛蒡子等以清熱利咽；茯苓歸心脾二經(jīng),有鎮(zhèn)靜安神之效力；對于寐不安者珍珠母與磁石合用既有鎮(zhèn)心安神、除煩躁,又有清肝瀉火之功；另外再加上陳皮、法半夏、白術(shù)以健脾豁痰。

2.3 脾虛肝旺型 證候為肌肉抽動無力、時發(fā)時止、精神疲憊、面色萎黃、唇周濕疹、食欲不振、睡臥露睛、喉中作聲、大便干稀不調(diào)、小便清長、舌淡苔白脈沉弦無力。脾為后天之本,若脾虛則不能正常運化,從而導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,經(jīng)絡(luò)阻滯,加之土虛則木亢,因而易引動肝風(fēng),遂可見四肢及肌肉、頭項部抽動、唇周濕疹、食欲不振、面黃、便稀等癥。痰氣互結(jié)流竄經(jīng)絡(luò),若上犯于咽喉可出現(xiàn)清噪、喉嚨發(fā)聲。治法為健脾益氣,平肝息風(fēng)。方藥為因土虛則木亢,所以再加四君子湯和參苓白術(shù)散來益氣健脾,袪濕化痰止瀉,平熄肝風(fēng)；伴有唇周濕疹者加苦參、白蘚皮清熱燥濕。另外,肖老也發(fā)現(xiàn)白鮮皮尚有搜風(fēng)通絡(luò)之效,所以對于抽動伴有的唇周濕疹療效尤為明顯。

2.4 陰虛風(fēng)動 證候為表現(xiàn)為聳肩、搖頭、肢體震顫、擠眉弄眼、形體消瘦、兩顴潮紅、五心煩熱、性惰急躁、大便干燥、舌紅絳、脈細無力。治法為滋陰潛陽,柔肝熄風(fēng)。方藥為加玉竹、沙參、麥冬、龜板、赤芍、生地、丹皮等。

2.5 兼證

2.5.1 心膽氣虛 證候為膽怯驚恐,遇事易驚,不寐多夢,易于驚醒,心悸氣短,乏力,舌淡,苔薄白,脈弦細。治法為益氣鎮(zhèn)驚,安神定志。方藥為酸棗仁湯和磁朱丸加減。

2.5.2 心血不足證 證候為心悸怔忡,雖靜臥亦無法減輕,面色無華,易驚,多夢,唇舌色淡,脈細弱或結(jié)代。治法為養(yǎng)血安神定悸。方藥為靜寧散和四物湯與酸棗仁湯加減。

3 病案舉例

王某,女,7歲,2013-09-11初診。主訴：眨眼、撇嘴、肢體不自主抽動1年余?，F(xiàn)病史：患兒1年前開始出現(xiàn)肢體不自主抽動,撇嘴,抽鼻,皺眉,癥狀多變。就診時癥見眨眼,皺眉,肢體不自主抽動,伴見清嗓、心慌,平素易興奮,注意力不集中,偏食,易乏力,易感冒,睡眠不安。查體：咽紅,心率快,舌尖紅苔薄,脈細數(shù)。辨證：痰火擾心,脾胃不和。治法：豁痰熄風(fēng),健脾和胃,安神定悸。處方：生龍齒30 g，遠志6 g，葶藶子15 g，全蜴5 g，蜈蚣1條，木瓜、玄參、鉤藤、酸棗仁、益智仁、合歡皮、僵蠶、石菖蒲、絲瓜絡(luò)、側(cè)柏葉、茯苓、蘄蛇、草河車、白術(shù)、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、白芍、柴胡、伸筋草各10 g,水煎服,日1劑,共14劑。二診2013-09-26抽動癥狀及心悸明顯減輕,但仍有心慌、睡眠不安及腹部抽動表現(xiàn),遂又于原方再加珍珠母15 g,烏稍蛇5 g,繼服14劑,隨訪患兒其癥狀基本穩(wěn)定,上課注意力較前集中,抽動也不明顯。

4 討論

小兒多動癥是風(fēng)從內(nèi)而生,屬于內(nèi)風(fēng)范疇。風(fēng)、痰、火在病理方面更為密切,往往風(fēng)動則火盛、火盛則風(fēng)動,風(fēng)火相煽形成肝旺脾虛,風(fēng)火熏灼津液可成痰濁,痰濁上壅則氣逆而竅閉,竅閉可致心神失養(yǎng)；風(fēng)痰流竄表現(xiàn)搐搦瘛疭；痰阻氣道則喉間痰怪叫；竅閉及痰火上擾心神則見煩躁不安、口出穢語、睡眠不安等癥。因此歷代醫(yī)家多把本病歸于“瘛疭”“慢驚風(fēng)”“抽搐”,也有將其歸于“震顫”“心悸”“怔忡”“郁癥”等范疇[6]。

本病整個病程表現(xiàn)為虛實夾雜,若起病急、病程短、抽動頻繁常為肝風(fēng)內(nèi)動、痰火擾心；若起病緩、病程長、抽動無力時發(fā)時止則為脾虛肝旺或陰虛風(fēng)動。病程長或因失治、誤治還能兼見有心膽氣虛、心血不足的臨床表現(xiàn)。肖老在治療上總以熄風(fēng)化痰為基本治法,以自擬之“靜寧散”為主方,處方組成：石菖蒲、木瓜、酸棗仁、龍骨、牡蠣、伸筋、絲瓜絡(luò)、遠志、石決明、白附子、僵蠶、合歡皮。其中石菖蒲開竅寧神、化濕和胃；木瓜舒筋和絡(luò)、化濕和胃、柔肝熄風(fēng)；酸棗仁養(yǎng)心安神；龍骨、牡蠣以滋陰潛陽、鎮(zhèn)驚安神；伸筋草袪風(fēng)除濕、舒筋活血；絲瓜絡(luò)袪風(fēng)通絡(luò)、活血化痰；遠志能入心腎二經(jīng),既能定心氣而安神寧心,又能開竅醒神；石決明能重鎮(zhèn)潛陽,有平肝陽、清肝熱之功；白附子以燥濕化痰,袪風(fēng)定驚；僵蠶可息風(fēng)止痙,化痰泄熱,対肝風(fēng)內(nèi)動,痰熱壅盛的驚悸、抽搐最為適合；合歡皮有安神和血、寧心定志解郁的作用。

此外,肖老在治療本病時也會根據(jù)患兒的病情隨證加減,大便干者加大黃、瓜蔞理氣導(dǎo)滯通便；患兒咽癢,清嗓頻繁,可加玄參、射干、桔梗、板蘭根等以清熱利咽[7]；夜寐不安者,珍珠母與磁石合用以鎮(zhèn)心安神、除煩躁；抽鼻、鼻塞或易反復(fù)感冒加蟬蛻、鉤藤、辛夷花、蒼耳子疏風(fēng)通竅[8]；伴有唇周濕疹者再加上苦參、白蘚皮來清熱燥濕；性情煩躁加龍膽草、黃芩；腹部抽動及肢體抽動明顯加蜈蚣、全蝎能搜風(fēng)通絡(luò)[9],二藥辛溫燥烈,性猛走竄,行表達里,無所不到,最能捜剔風(fēng)邪；眨眼癥狀明顯加夏枯草、菊花以清肝熱；食欲不振加焦三仙、雞內(nèi)金以促進食欲幚助消化；搖頭加天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；若伴有多動可再加上千金散；心悸明顯加草河車以解痙定驚。

肖老認為対于多發(fā)性抽動癥患兒需要整體治療,除用藥物治療的同時,心理治療也十分重要。因此在治療前應(yīng)先讓家長多了解多發(fā)性抽動癥的性質(zhì)和特征,以增強冶療的信心,并多鼓勵少責(zé)罵;此外,家長一定要注意患兒情緒和生活作息的調(diào)節(jié),與孩子多交流,當患兒出現(xiàn)癥狀時更不要去責(zé)罵、詢問與提醒,因為這些在有意識、無意識的情況下或多或少直接、間接的都會造成患兒精神上的壓力,進而癥狀加重,病程纏綿反復(fù)[10]。治療的整個過程中一定要尊重孩子的自尊心,當患兒病情好轉(zhuǎn)應(yīng)適時的給予鼓勵,以提高患兒治愈疾病的信心。另外,家長還需控制零食的攝入；避免讓孩子過度緊張、興奮和疲勞。

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(本文編輯：張小冬)

Experience analysis of traditional Chinese medicine in treatment of children with multiple Tic disorders

CHENLiangzhen,XIAOHeyin,GUOKai.

HealthServiceCenterofAsianGamesCommunity,Beijing100102,China.

Professor Xiao Heyin believes that Tourette syndrome in children is mainly caused by heart-fire hyperactivity,or wind stirring due to liver stagnation.Clinical differential treatment is based on heart,liver and lung.The primary therapeutic principle is to clear heart fire or calm liver wind,which achieves good curative effect.

Tourette syndrome/TCM therapy; Xiao Heyin; Children

100102 北京,北京市亞運村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(陳良貞)；北京,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科(肖和印,郭凱)

陳良貞(1975-),女,主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治兒童常見疾病 通訊作者：肖和印，E-mail：139096113@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.039

R749.93

B

1674-3865(2015)06-0638-03

2015-08-28)