李海強(qiáng) 徐鹿平?

·誤診分析·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中漏診并存病再手術(shù)臨床分析

李海強(qiáng) 徐鹿平?

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)漏診并存病的原因及防范對(duì)策。方法 對(duì)2000年1月至2013年12月腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)因不同的并存病而住院再手術(shù)的30例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組再次術(shù)后除1例結(jié)腸手術(shù)切口感染外，余29例均未出現(xiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥，所有患者均康復(fù)出院。結(jié)論 并存病漏診的防范應(yīng)重視詳細(xì)的詢問(wèn)病史及體格檢查，完善并有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，術(shù)前小結(jié)時(shí)應(yīng)對(duì)病史、檢查結(jié)果等作綜合分析，術(shù)中注意仔細(xì)探查腹腔、剖視標(biāo)本。

腹腔鏡膽囊切除術(shù) 并存病 再手術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因微創(chuàng)，患者痛苦輕、恢復(fù)快已基本替代了開(kāi)腹手術(shù)。自開(kāi)創(chuàng)LC以來(lái)，20多年已普及至基層醫(yī)院，成為成熟的術(shù)式。然而臨床工作中發(fā)生LC術(shù)前、術(shù)中漏診并存病，需再次手術(shù)。作者對(duì)2000年1月至2013年12月收治的LC術(shù)后＜3個(gè)月因不同的并存病而再住院手術(shù)的30例患者進(jìn)行分析。報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組30例，其中男13例，女17例；年齡28～72歲，平均51.2歲。均因膽囊結(jié)石行LC，其中2例為急診手術(shù)。發(fā)現(xiàn)并存病再次手術(shù)的時(shí)間距LC術(shù)后 10～48d，平均25.8d。并存病包括膽總管結(jié)石15例，膽囊癌5例，胃癌2例，盲腸癌、結(jié)腸肝區(qū)癌、降結(jié)腸癌伴不全性腸梗阻、右腎上腺癌、左腎癌、胰體尾癌、肺癌及十二指腸潰瘍（穿孔）各1例。膽囊癌LC術(shù)后常規(guī)石蠟病理切片發(fā)現(xiàn)5例，十二指腸潰瘍術(shù)后12d發(fā)生穿孔1例，因咯血胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺癌1例，其余23例均因LC術(shù)后上腹部癥狀不消失，門(mén)診檢查如肝功能、大便隱血、消化道內(nèi)鏡、上腹部CT或MR等檢查發(fā)現(xiàn)癥狀源于并存病。膽總管結(jié)石均經(jīng)十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）證實(shí)，并行十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)。膽囊癌患者均開(kāi)腹切除膽囊床附近肝組織并清除肝門(mén)區(qū)域淋巴組織，其余腫瘤患者均行切除手術(shù)，十二指腸潰瘍穿孔行開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后除結(jié)腸手術(shù)發(fā)生切口感染1例，所有患者均康復(fù)出院。

2 討論

2.1 造成LC漏診并存病的原因 由于經(jīng)治醫(yī)師的疏忽，LC與其他手術(shù)一樣，術(shù)前也會(huì)發(fā)生并存病的漏診。B超檢查使診斷膽囊疾患變得較為簡(jiǎn)便，即使細(xì)小的病變，如2～3mm的息肉也可檢出。特征性較強(qiáng)的膽囊結(jié)石更易檢出，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)液性暗區(qū)中高密度的強(qiáng)光團(tuán)伴后方聲影，可確診膽囊結(jié)石。因此B超醫(yī)師會(huì)滿足于膽囊結(jié)石的診斷而忽略了對(duì)膽囊壁等結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步觀察，而經(jīng)治的手術(shù)醫(yī)師也可能只滿足于膽囊結(jié)石的診斷，認(rèn)為有癥狀的膽囊結(jié)石具有手術(shù)指征，術(shù)前不再重視病史、體格檢查，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查，術(shù)前也未作鑒別診斷，包括上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)也未進(jìn)一步詢問(wèn)、補(bǔ)充病史，作必要的體格檢查，以致漏診了并存病。

開(kāi)腹手術(shù)時(shí)術(shù)者均會(huì)按操作常規(guī)，打開(kāi)腹腔后先全面探查腹腔，這種直視下配合手術(shù)的靈敏觸覺(jué)可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)的病變，曾有報(bào)道［1］開(kāi)腹手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)的并存病占47.6%，顯然腹腔鏡探查腹腔并無(wú)開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但這并不代表腹腔鏡手術(shù)不需要做腹腔探查，為此作者強(qiáng)調(diào)，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)與開(kāi)腹手術(shù)一樣，盡可能地探查腹腔可見(jiàn)的臟器，以減少漏診的發(fā)生。

2.2 并存病漏診的防范 由于腹腔鏡手術(shù)缺乏開(kāi)腹手術(shù)中更全面探查腹腔的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前診斷與鑒別診斷更為重要。詳細(xì)的詢問(wèn)病史，尤其對(duì)膽囊結(jié)石的病史不典型的病例，更應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，如本組十二指腸潰瘍穿孔患者，有反酸噯氣與饑餓痛癥狀，而在LC的病歷中均無(wú)記錄，可見(jiàn)經(jīng)治醫(yī)師未曾詳細(xì)詢問(wèn)病史。膽總管結(jié)石患者中有4例病史記錄在發(fā)作時(shí)伴畏寒發(fā)熱等膽管炎癥狀， 5例有肝功能肝酶輕度升高，而經(jīng)治醫(yī)師未引起重視。5例胃腸道腫瘤的癥狀也與膽囊結(jié)石不符，盲腸癌患者存在右下腹可觸及包塊，LC術(shù)前也未發(fā)現(xiàn)，可見(jiàn)LC術(shù)前認(rèn)真記錄病史與體格檢查尤為重要。術(shù)前小結(jié)時(shí)應(yīng)對(duì)病史、檢查結(jié)果等作認(rèn)真的綜合分析。

本組遺漏膽總管結(jié)石15例，經(jīng)治醫(yī)師僅憑術(shù)前B超檢查膽總管無(wú)擴(kuò)張，也未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，就不再考慮合并膽總管結(jié)石的可能性。B超檢查僅能顯示近端膽總管，但對(duì)下段膽總管受腸道氣體干擾顯示較差，因此對(duì)既往有膽管炎癥狀，有胰腺炎或黃疸史，或入院時(shí)肝酶譜升高的病例，即使B超檢查示膽總管正常，術(shù)前應(yīng)作磁共振膽道成像（MRCP），高度懷疑膽總管結(jié)石的可行ERCP檢查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，還可選擇作內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)取石。

本組胃腸道腫瘤5例，2例LC術(shù)后復(fù)診時(shí)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，進(jìn)一步做消化道內(nèi)鏡檢查明確診斷，大便隱血試驗(yàn)較簡(jiǎn)便，目前仍有不少發(fā)達(dá)國(guó)家用以普查大腸癌，然而國(guó)內(nèi)近年來(lái)住院患者的大便常規(guī)已被忽視。但作者認(rèn)為大便常規(guī)附加隱血試驗(yàn)是必要的，尤其對(duì)＞40歲的人群［2］。LC術(shù)中對(duì)腹腔探查雖然不如開(kāi)腹手術(shù)方便、全面，但決不能忽視探查這一步驟，部分胃腸病變、肝臟病變可以探察到。此外，對(duì)切除的標(biāo)本送檢前應(yīng)剖開(kāi)觀察膽囊壁的厚度、黏膜病變情況，對(duì)可疑的標(biāo)本一定要送快速冷凍切片病理檢查［3］，術(shù)前未確診的膽囊癌，對(duì)標(biāo)本的正確處理是唯一可以在術(shù)中補(bǔ)救的方法，以避免術(shù)后發(fā)現(xiàn)需再次手術(shù)。我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率呈持續(xù)緩慢上升，目前已高于世界平均水平［4］，因此LC術(shù)前、術(shù)中均應(yīng)高度重視。LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)的并存病中大多是膽總管結(jié)石及惡性腫瘤，故對(duì)LC術(shù)后復(fù)診時(shí)仍訴有腹部癥狀的患者，不能僅考慮膽囊切除后消化系統(tǒng)的功能紊亂，而應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，并作相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查，盡早發(fā)現(xiàn)被忽視的并存病。本組1例患者LC術(shù)前胸部X線片檢查未見(jiàn)異常，LC術(shù)后2個(gè)月因咯血胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺癌，因此作者認(rèn)為對(duì)＜40歲人群，尤其長(zhǎng)期吸煙者，擇期手術(shù)前應(yīng)行胸部CT檢查代替正側(cè)位X線胸片檢查［5］。

1 陸松春,周俊,周梅亭.腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)處理并存病21例體會(huì).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1998,5(3):176～177.

2 王玉霞.大便隱血試驗(yàn)在消化系統(tǒng)腫瘤普查中的臨床價(jià)值. 臨床合理用藥,2013 ,6( 6):135.

3 張強(qiáng),趙偉,李昭宇.意外膽囊癌的臨床診治與預(yù)后分析. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(1):29～31.

4 邱明迪,龔偉,鄭瑩,等.上海市膽囊癌流行狀況和趨勢(shì)分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(8):691.

5 王志崗.7 3例肺癌影像學(xué)綜合性分析.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)2014,23(6):689～690.

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院腫瘤外科

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