司振陽

學(xué)術(shù)探討

兒科臨床治療中的“類方”應(yīng)用

司振陽

“類方”研究不僅具有重要的學(xué)術(shù)價值,而且具有重要的臨床意義。本文總結(jié) “類方”一詞的具體內(nèi)涵、類方在兒科臨床上的意義及應(yīng)用類方的思路等三個方面的內(nèi)容,以期為臨床醫(yī)生更好地運用類方提供有益的參考。

類方/治療應(yīng)用； 兒科用藥； 兒童

“類方”一詞在古代醫(yī)書及現(xiàn)代中醫(yī)著作中均有所論及,如明代王肯堂的《類方準(zhǔn)繩》及現(xiàn)代經(jīng)方學(xué)者黃煌的《中醫(yī)十大類方》,這兩本著作的書名即以“類方”冠之。由此可以窺見古今醫(yī)家對“類方”研究重視程度之一斑。現(xiàn)對“類方”研究在兒科的臨床意義和應(yīng)用思路等方面進行探討如下。

1 “類方”一詞的內(nèi)涵探微

在古代漢語用法中,“類”字既有名詞“種類”“同類”“分類”等含義,又有動詞“相似”“分類”“類推”等意思。如《周易·系辭上》：“方以類聚,物以群分,吉兇生矣。”指人或事物按其性質(zhì)分門別類、各自聚集,此時“類”即“種類”的意思。又如《史記·孔子世家》：“孔子狀似陽虎?！币馑际强鬃娱L得和陽虎很相似,“類”則是“相似”的意思。而“類方”一詞中的“方”,當(dāng)指方劑,是中醫(yī)師在辨證審因、決定治法之后,選擇適宜的中藥,遵循組方原則,酌定用量、用法、劑型等因素妥善配伍而來的醫(yī)方。綜上可知,“類方”一詞有兩層涵義，一是指對方劑進行分類；二是指按一定標(biāo)準(zhǔn)進行分類得到的相類似的一類方劑,如劉渡舟《新編傷寒論類方》中所謂的“麻黃湯類”“桂枝湯類”等。本文的“類方”即是在臨床實踐的歷史發(fā)展中、在基本方基礎(chǔ)上根據(jù)辨證原則產(chǎn)生的一系列加減衍化而形成的方劑集合,隸屬于后者的范疇。

2 “類方”在兒科臨床上的意義

2.1 熟稔海量方劑的綱舉目張之道 中國方劑學(xué)歷史悠久,從《五十二病方》的283個醫(yī)方、經(jīng)典巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》的13首方劑,經(jīng)歷代醫(yī)家的創(chuàng)新與發(fā)揮,至現(xiàn)代的《方劑大辭典》已載方9萬多首。據(jù)史欣德[1]統(tǒng)計兩千多年來醫(yī)家所創(chuàng)方劑更達驚人的16萬首以上?？梢?面對卷帙浩瀚的方劑,以類方入手的研究方法,可以將眾多方劑進行分類、歸納,達到執(zhí)簡馭繁、由博返約的目的,從而有利于臨床醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地選方用藥。

2.2 洞悉方劑君臣佐使配伍結(jié)構(gòu)之妙 方劑的理論核心問題就是組方原則即君臣佐使的配伍關(guān)系[2]。類方的基本方是該系列方的代表方劑,是類方組方結(jié)構(gòu)的精華和臨床組方的典范。正如《醫(yī)學(xué)源流論·方劑古今論》所論：“推藥理之本原,識藥性之專能,察氣味之從逆,審臟腑之好惡,合君臣之配偶,而又探索病源,推求經(jīng)絡(luò),思其遠,其義精,味不過三四,而其變化無窮?！惫释ㄟ^類方尤其是其基本方的組方規(guī)律,可以洞悉方劑君臣佐使配伍結(jié)構(gòu)的奧妙所在。類方是在主方的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的,其衍化的具體形式是很復(fù)雜的。正是這其中變化的曲折,理法的復(fù)雜,才是最值得后學(xué)者玩味其要妙的所在[3]。

2.3 深合辨證論治之旨 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本精神。由于患者特質(zhì)的不同和病情的動態(tài)變化,才產(chǎn)生了相應(yīng)的類方系列。故類方的組方特點是：既有一定之規(guī)即組成結(jié)構(gòu)必須遵循君臣有序、主次有別的原則,又有靈活之變即何藥為君,何藥為臣,何藥為佐使,又必須以辨證為前提。如越鞠丸治療郁證,便可根據(jù)氣郁、食郁的不同而分別以香附、神曲為主藥。類方系列從方治規(guī)律的角度闡述辨證論治的靈活性,是臨床證候復(fù)雜性的動態(tài)描述,深合辨證論治之旨。全面了解類方系列方,方不至貽人以刻舟求劍、膠柱鼓瑟之笑柄。

3 類方研究在兒科臨床應(yīng)用中的幾點思考

3.1 類方基本方的確定標(biāo)準(zhǔn) 類方研究的首要問題是確定類方基本方的標(biāo)準(zhǔn)問題：是以成方時間最早為標(biāo)準(zhǔn)？是以某一經(jīng)典著作如《傷寒雜病論》或《小兒藥證直訣》等中的方劑為標(biāo)準(zhǔn)？或者以大多數(shù)醫(yī)家熟悉度最高為標(biāo)準(zhǔn)？還是以專科需求為標(biāo)準(zhǔn)？筆者認(rèn)為,以上標(biāo)準(zhǔn)都是可行的。比如,講究追源溯流的醫(yī)家以成方時間最早為標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)方派以仲景方為標(biāo)準(zhǔn)；一般醫(yī)家以臨床醫(yī)生熟悉度最高為標(biāo)準(zhǔn),如二陳湯的成方時間雖然晚于溫膽湯,但是其更為大家所熟知,故以二陳湯為該類方基本方為宜；臨床各個專科則以其?？铺攸c為標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)家可以將溫膽湯而非二陳湯為該類方的基本方,又如兒科可以用兒科鼻祖錢乙創(chuàng)制的異功散而非四君子湯為類方的基本方等?？傊?類方基本方的確定應(yīng)以臨床各自需要為出發(fā)點,尤其是現(xiàn)如今?？苹找婢?xì)的趨勢下,以?？茷榫V,以中醫(yī)經(jīng)典著作的方劑為目的類方研究方法更加符合時代發(fā)展之潮流。

3.2 兒童的生理病理特點與兒科類方應(yīng)用的關(guān)系 小兒以其“稚陰稚陽”“純陽”之體,具有 “肝常有余,心常有余,肺常不足,脾常不足,腎常虛”等迥異于成人的生理病理特點。在病理上雖然有發(fā)病容易且傳變迅速的不足,但也有臟氣清靈、易趨康復(fù)的優(yōu)勢。正如《景岳全書·小兒則》所曰：“且其臟氣清靈,隨撥隨應(yīng),但能確得其本而撮取之,則一藥可愈,非若男婦損傷積痼癡頑之比?！币虼?醫(yī)生應(yīng)用兒科類方時一定要考慮到小兒的生理、病理特點。例如,高修安[4]就以麻黃一藥為例,從主治范圍、臨證應(yīng)用宜忌(禁忌證、藥物用量)以及加工炮制等方面來論述兒科用藥的獨特性,并主張建立完備、規(guī)范的小兒用藥體系。只有考慮到了小兒的生理、病理特點,應(yīng)用兒科類方才沒有矯枉過正之虞。

3.3 兒科類方的研究模式 兒科類方的研究模式可分為縱(同病異治)橫(異病同治)兩種基本模式,一種是某個類方在某個疾病、某類疾病的縱向應(yīng)用研究,一種是某個類方在多個疾病、多個系統(tǒng)的橫向應(yīng)用研究。前者注重疾病縱深的挖掘,有利于篩選出專方專藥；后者注重證候橫向的拓展,有利于擴大類方的適應(yīng)癥,有利于西醫(yī)尚未了解的新發(fā)疾病和頗感棘手的疑難疾病的診治,有利于闡述某類方和某種體質(zhì)的關(guān)聯(lián)研究機制等。另外,從類方角度進行組方結(jié)構(gòu)[5]、核心藥物及相關(guān)作用、量效關(guān)系分析[6],有助于闡明方劑組成的科學(xué)規(guī)律和物質(zhì)基礎(chǔ),也有助于篩選和創(chuàng)制具有自主知識產(chǎn)權(quán)的中藥新藥[7]。

3.4 規(guī)范應(yīng)用兒科類方的關(guān)鍵技術(shù) 筆者認(rèn)為,方證相應(yīng)可作為規(guī)范應(yīng)用兒科類方的關(guān)鍵技術(shù)。方證就是用方的指征、證據(jù)以及內(nèi)在的病機。方與證的關(guān)系,是相對應(yīng)的,兩者渾然一體。醫(yī)圣張仲景是方證相應(yīng)說的首倡者,如其在《傷寒論》中有“病皆與方相應(yīng)者,乃服之”(第317條)、“桂枝證”(166條)、“柴胡證”(101條)等之論。盡管中醫(yī)的辨證方法較多,但最終還需要通過方藥療效的反證,方能驗證辨證準(zhǔn)確度的高低。離開了具體的方藥,辨證往往空泛而籠統(tǒng)。方證相應(yīng)則直接使方藥與方證相對應(yīng)。方證相應(yīng),可收“猶百鈞之弩也,如其中的,一舉貫革”之效；方證不應(yīng),則是“如不中的,弓勁矢疾,去的彌遠”。以方證相應(yīng)規(guī)范兒科類方的應(yīng)用時,醫(yī)生應(yīng)該注意以下幾點：首先,要以“主癥”來規(guī)范類方基本方的方證,掌握該類方方證之常。主癥就是反映該方證本質(zhì)病理的脈癥,如桂枝湯以“汗出,發(fā)熱,惡風(fēng)”,麻黃湯的“無汗,身痛,惡寒”以及白虎湯的“煩渴欲飲,身熱汗出,脈洪大”等等,還需綜合兼癥、舌脈等方面來指導(dǎo)類方應(yīng)用,如桂枝湯類方的適應(yīng)證大都存在舌色淡質(zhì)柔潤、脈弱或緩的基礎(chǔ)舌脈,兼喘選用桂枝加厚樸杏子湯證,兼項背強幾幾則用桂枝加葛根湯。其次,還要詳審脈癥其背后產(chǎn)生的病機[8],如只要是“營衛(wèi)不和”的病機,有汗、無汗均可應(yīng)用,有汗能收,無汗能發(fā)。只有緊緊抓住脈癥所反映的病機,臨證方不會被疾病的表象所迷惑。此外,辨病機還可以擴大經(jīng)方應(yīng)用范圍,如葉天士提出“苦寒能清熱除濕,辛通能開氣宣濁”“濕熱非苦辛寒不解”的理論,從而將半夏瀉心湯類方擴大運用于濕熱病。再次,運用兒科類方也應(yīng)有越雷池之勇,如兒科鼻祖錢乙根據(jù)小兒的體質(zhì)特點而化金匱腎氣丸為滋補腎陰的六味地黃丸、化四君子湯為流動溢彩的異功散；有時為適應(yīng)復(fù)雜病機可多方合用[9],甚至創(chuàng)制新方[10]。總之,以方證相應(yīng)為規(guī)范應(yīng)用兒科類方的關(guān)鍵技術(shù),不僅能規(guī)范應(yīng)用已有類方系列,而且能達到活用類方、創(chuàng)制新方的靈活變通的目的。

[1] 史欣德.論方劑文獻的利用與研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2003,24(9)：4-6.

[2] 倪項根.段富津論方劑的組方原則[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(9)：60-61.

[3] 李冀,張雪.淺析類方的衍化[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(8)：1045.

[4] 高修安.中醫(yī)兒科的發(fā)展應(yīng)重視小兒用藥體系的建立-從麻黃看兒科用藥的獨特性[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2009,1(5)：436-439.

[5] 李威,景龍,邢斌,等.二陳湯類方用藥規(guī)律探析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,31(7)：445-447.

[6] 唐于平,黃美艷,張彥華,等.四物湯類方與組方藥材及其所含主要芳香酸體外抗氧化活性比較與量效關(guān)系研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(1)：64-67.

[7] 段金廒,宿樹蘭,劉培,等.中醫(yī)方劑現(xiàn)代研究的實踐與思考-方劑功效物質(zhì)組學(xué)的構(gòu)想與建立[J].世界科學(xué)技術(shù)：中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2013,15(2)：159-166.

[8] 翟文生.從兒科麻杏石甘湯的臨床應(yīng)用看《傷寒論》的方證特點[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,1(1)：27-28.

[9] 劉渡舟,劉燕華.古今接軌論[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1995,18(3)：8-10.

[10] 管雋.黃煌八味解郁湯和八味除煩湯的方證及其臨床運用[J].江西中醫(yī)藥,2007,38(6)：13-14.

(本文編輯：張小冬)

Brief discussion on the application of " Class " to the pediatric clinical treatment

SIZhenyang.

PediatricDepartment，NanjingTCMHospital,Nanjing210001,China.

The study of "Class" is not only of great academic value, but also has great clinical significance. This article summarizes the specific meaning of the term "Class", the clinical significance of the Class and its application in order to provide a useful reference for clinicians to have a better use of it.

Class/therapeutic use; pediatric medication; children

210001 南京,南京市中醫(yī)院兒科

司振陽(1982-),男,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸、神志疾病的診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.041

R289.1

B

1674-3865(2015)05-0517-03

2015-03-17)