李相紅

早產(chǎn)兒膽紅素腦病30例臨床分析

李相紅

目的 探討早產(chǎn)兒膽紅素腦病的病因及臨床特點(diǎn)。方法 選擇30例早產(chǎn)兒膽紅素腦病患兒，記錄入選病例的胎齡、體質(zhì)量、日齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥及入院時(shí)膽紅素水平，膽紅素/白蛋白比值(B/A)，頭顱MRI表現(xiàn)，聽(tīng)力監(jiān)測(cè)情況，治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 30例患兒平均出生體質(zhì)量(1 388.5士259.02)g，平均胎齡(32.43±0.97)周，其中34～36周的晚期早產(chǎn)兒15例(50%)，34周以下的早產(chǎn)兒11例(36.7%)，另有4例(13.3%)胎齡不詳。其中男嬰17例(56.7%)，女?huà)?3例(43.3%)。平均入院日齡為(7.34±5.4)d，其中在出生7 d以內(nèi)入院的11例(36.7%)，14 d以后入院的19例(63.3%)。30例入院后測(cè)得的膽紅素峰值為(378.1±175.8)mmol/L，其中24例(80%)伴發(fā)其他疾病，常見(jiàn)疾病包括細(xì)菌感染12例(50%)、ABO溶血7例(29.2%)、圍產(chǎn)期窒息3(12.5%)等，21例(70%)伴有兩種或兩種以上疾病。住院期間7例(23.3%)患兒接受了換血治療，白蛋白和靜脈用丙種球蛋白的應(yīng)用也很常見(jiàn)。隨訪23例(76.6%)，失訪7例，失訪率為23.3%，住院和隨訪期間共死亡5例，占隨訪患兒的21.7%。結(jié)論 早產(chǎn)兒膽紅素腦病的發(fā)生與早產(chǎn)兒的胎齡、體質(zhì)量及其他高危因素如缺氧、感染、酸中毒及高碳酸血癥、寒冷損傷、低白蛋白血癥、低血容量等密切相關(guān),并可在血清膽紅素較低的水平上發(fā)生。

膽紅素腦?。?核黃疸； 嬰兒，早產(chǎn)

新生兒膽紅素腦病是膽紅素沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的一種病變,膽紅素腦病的發(fā)生機(jī)制與缺氧缺血性腦病的發(fā)生機(jī)制不同[1]，膽紅素腦病中神經(jīng)元較膠質(zhì)細(xì)胞更易壞死或凋亡，是一種致殘率較高的疾病,早產(chǎn)兒由于其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善更易發(fā)生膽紅素腦病，目前膽紅素腦病的治療并無(wú)新的治療方法，主要是光療、靜脈滴注白蛋白、酶誘導(dǎo)劑及對(duì)原發(fā)病的治療。因此對(duì)膽紅素腦病的預(yù)防尤其重要?，F(xiàn)將本科收治30例早產(chǎn)兒膽紅素腦病的病因與相關(guān)因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-01/2012-12赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院新生兒科收治早產(chǎn)兒膽紅素腦病患兒30例，其中男17例，女13例；發(fā)病年齡24 h至12 d，平均(7.34±5.4)d；患兒平均出生體質(zhì)量(1 388.5±259.02)g；平均胎齡(33.43±1.97)周，其中33～35周的早產(chǎn)兒15例(50%)，33周以下的早產(chǎn)兒11例(36.7%)，另有4例(13.3%)胎齡不詳。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎齡<37周；(3)家長(zhǎng)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)溶血性疾病、先天性膽道或腸道疾患等高直接膽紅素血癥；(2)難產(chǎn)應(yīng)用胎頭吸引及產(chǎn)鉗助產(chǎn)、圍產(chǎn)高危兒合并多器官功能損害等。

1.4 治療方法 入院后均給予藍(lán)光照射治療，根據(jù)病情需要重癥給予靜脈滴注白蛋白、免疫球蛋白，合并感染者給予頭孢類抗生素抗感染治療，合并酸中毒者給予靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉糾酸，同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、保溫、吸氧、腦苷肌肽營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝治療，部分給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患兒入院時(shí)表現(xiàn)為警告期共20例(66.6%)。具體癥狀:嗜睡或精神、反應(yīng)差,哭聲低或不哭16例(80%)，納奶少或拒奶14例(70%)，肌張力低下、吸吮反射減弱10例(50%)；表現(xiàn)為痙攣10例(33.3%)，發(fā)熱6例(60%)、激惹或煩躁3例(30%)、抽搐1例(10%)、尖叫2例(20%)、雙目凝視3例(30%)、頸后仰或角弓反張2例(20%)。

2.2 病因及相關(guān)因素 合并感染26例，占86.6%(26/30)，其中肺炎15例，臍炎4例，敗血癥6例，膿皰疹1例；ABO溶血病2例，低蛋白血癥7例，窒息缺氧15例，代謝性酸中毒18例，休克3例，低血糖16例，寒冷損傷綜合征3例。

2.3 輔助檢查 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查:30例入院后測(cè)得的膽紅素峰值為(378.1±175.8)mmol/L。所測(cè)pH值小于7.35的早產(chǎn)兒18例,CRP>10 mg/L,血常規(guī)白細(xì)胞>2萬(wàn)，或血小板<5 000者26例，母子血型抗體免疫試驗(yàn)陽(yáng)性2例，血糖降低者16例。(2)X線檢查：胸片顯示肺部炎性改變15例(50%)，頭顱MRI表現(xiàn)異常者14例(46.7%)。(3)瞬時(shí)耳聲發(fā)射檢查：檢查23例均可疑。(4)頭顱MRI檢查：30例患兒在住院期間接受檢查，異常者25例。

2.4 轉(zhuǎn)歸 經(jīng)治療21例臨床癥狀消失、體溫、血糖平穩(wěn)，吃奶好，體質(zhì)量升至2 kg出院，住院期間因多種因素放棄治療5例，4例因多臟器功能衰竭而死亡。7例住院期間給予換血治療，出院后隨訪23例(76.6%)，失訪7例，失訪率為23.3%。隨訪患兒隨訪期間死亡1例，住院期間死亡4例，總死亡率為16.7%。8個(gè)月后遺留不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者20例(86%)，治療后有20例經(jīng)隨訪1歲后復(fù)查瞬時(shí)耳聲發(fā)射檢測(cè)，15例仍報(bào)異常。

3 討論

本研究所收集30例發(fā)生膽紅素腦病的早產(chǎn)兒，膽紅素腦病發(fā)生的主要因素為感染性疾病及溶血性疾病。感染性疾病15例，占50%。早產(chǎn)兒的高危因素亦對(duì)本病的影響很大，其中代謝性酸中毒18例，占60%，低血糖16例，占53.3%，窒息缺氧15例，占50%。與赤峰地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、文化水平低、醫(yī)療保健意識(shí)差、家屬對(duì)早產(chǎn)兒生后病情認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。病情嚴(yán)重或預(yù)后差的早產(chǎn)兒多為鎮(zhèn)、縣級(jí)醫(yī)院、家中或診所分娩，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、早期診斷及治療，與基層醫(yī)院對(duì)早產(chǎn)兒病情認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。近年來(lái)，Levine等[3]研究發(fā)現(xiàn)單純血中未結(jié)合膽紅素的明顯升高不一定使得新生兒發(fā)生核黃疸，腦內(nèi)膽紅素水平的升高是發(fā)生膽紅素腦病的關(guān)鍵。在以往的臨床診療指南上，對(duì)于新生兒高膽紅素血癥治療中，換血的標(biāo)準(zhǔn)為總膽紅素>200 mg/L，但臨床研究證實(shí)新生兒僅是單一的總膽紅素水平在200～250 mg/L，沒(méi)有引起膽紅素升高的明確病因和高危因素，其發(fā)生急性膽紅素腦病的危險(xiǎn)性很小[4]。早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，加之合并感染、酸中毒、低血糖、高熱、水電解質(zhì)紊亂及母嬰血型不合溶血病等，血腦屏障更加開(kāi)放，不僅血中明顯升高的未結(jié)合膽紅素可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，白蛋白結(jié)合膽紅素復(fù)合物也可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此早產(chǎn)兒在血中膽紅素濃度相對(duì)低的情況下亦可引起膽紅素腦病，國(guó)外研究已證實(shí)隨pH值下降，特別是低于7.4時(shí),血中的游離膽紅素以有毒性的二價(jià)酸形式存在的比例高于80%，另外pH值的下降亦造成白蛋白結(jié)合膽紅素的能力下降[5]。

研究發(fā)現(xiàn)膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性可分為3個(gè)階段即可逆、治療后可逆、不可逆。王巖等[6]在新生兒膽紅素腦病45例臨床分析中，通過(guò)檢測(cè)膽紅素腦病治療前、治療后腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位發(fā)現(xiàn)，治療后的異常率及異常程度較治療前下降，這些亦證實(shí)了膽紅素的神經(jīng)毒性的可逆性。本研究入院時(shí)30例患兒23例接受瞬時(shí)耳聲發(fā)射檢測(cè)均顯示異常，治療后有20例經(jīng)隨訪1歲后復(fù)查瞬時(shí)耳聲發(fā)射檢測(cè)，15例仍報(bào)異常，異常率下降，亦證實(shí)了原有研究結(jié)果。另外本研究中入院時(shí)檢測(cè)異常率100%，與研究病例為早產(chǎn)兒可能有一定關(guān)系。這些均提示膽紅素腦病早期診斷及早期治療的重要性。

新生兒膽紅素腦病的病因感染性疾病及溶血性疾病占首位，本研究中感染26例(86.6%)是引起膽紅素腦病的主要原因，感染引起膽紅素腦病的機(jī)制已經(jīng)明確，病原體引起紅細(xì)胞破壞增加、肝酶活力下降，從而使未結(jié)合膽紅素明顯升高。另外感染亦使血腦屏障通透性增加，血漿游離膽紅素和白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素復(fù)合物大量進(jìn)入腦組織，與腦細(xì)胞膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂結(jié)合，引起膽紅素腦病。早產(chǎn)兒與足月兒對(duì)比，因其特異性及非特異性免疫力下降，更亦合并感染性疾病。因此對(duì)于早產(chǎn)兒預(yù)防膽紅素腦病，預(yù)防感染比較關(guān)鍵。

已有研究報(bào)道新生兒急性膽紅素腦病MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI蒼白球或底丘核對(duì)稱性高信號(hào)影，或者T2WI對(duì)稱性高信號(hào)影，但沒(méi)有彌散加權(quán)成像異常表現(xiàn)。而慢性膽紅素腦病MRI則表現(xiàn)為蒼白球和(或)底丘核在T2WI對(duì)稱性的高信號(hào)影，膽紅素腦病終末期甚至表現(xiàn)海馬體積減小[7]。本研究結(jié)果顯示TlWI蒼白球或底丘核對(duì)稱性高信號(hào)影與原研究結(jié)果相符。但有5例膽紅素腦病頭顱MRI表現(xiàn)為正常，說(shuō)明頭顱MRI表現(xiàn)異常不是診斷膽紅素腦病的必要條件。

總之，早產(chǎn)兒膽紅素腦病血膽紅素增高為其直接原因，但由于其存在高危因素如感染、酸中毒、低血糖、高熱、水電解質(zhì)紊亂及母嬰血型不合溶血病等，加之早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，更易發(fā)生膽紅素腦病，臨床上應(yīng)高度重視這些高危因素給予積極治療。因膽紅素腦病具有可逆性，應(yīng)及早診斷及治療以減少其后遺癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。頭顱MRI可作為膽紅素腦病的早期診斷依據(jù)，但頭顱MRI亦不能排除膽紅素腦病。治療上因早產(chǎn)兒在血膽紅素水平較低的情況下亦可發(fā)生膽紅素腦病，應(yīng)放寬換血指征，及早干預(yù)。

[1] 毛健.新生兒膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制與臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2009,12(6):520-523.

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(本文編輯：張小冬)

024000 內(nèi)蒙古 赤峰，赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科

李相紅(1971-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒疾病的診斷與資料。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.016

R722.17

B

1674-3865(2015)04-0340-03

2014-08-04)