方智敏，王李華，程華煜，俞大剛

創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期肺動脈血栓栓塞12例

方智敏1，王李華2，程華煜1，俞大剛1

目的：分析創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期并發(fā)肺動脈血栓栓塞的臨床特點，探討早期診斷、治療和預(yù)防的方法。方法：回顧性分析12例創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期并發(fā)肺動脈血栓栓塞的臨床資料,觀察其臨床表現(xiàn)，分析其動脈血氣分析、血漿D-二聚體及心電圖的臨床特點，并觀察溶栓或抗凝治療的臨床療效。結(jié)果：肺栓塞發(fā)生時間為創(chuàng)傷性骨折后4～22 d。胸悶、呼吸困難為臨床主要癥狀。12例中2例猝死。血氣分析顯示12例均為低氧血癥，動脈血氧分壓40～60 mmHg；3例血漿D-二聚體濃度為0.5～1.0 mg/L，9例＞1.0 mg/L；心電圖顯示異常。6例行CT肺動脈造影，陽性率為100%。12例中6例行溶栓治療痊愈，4例行低分子肝素及華法林抗凝癥狀緩解，2例因大面積肺栓塞死亡。結(jié)論:肺栓塞是創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期診斷困難，動脈血氣分析、血漿D-二聚體及心電圖檢查有鑒別意義，及時溶栓或低分子肝素及華法林抗凝是有效的治療方法。

創(chuàng)傷性骨折；肺栓塞；溶栓

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，男5例，女7例；年齡35～84歲，平均65.5歲。合并疾病:糖尿病3例，慢性支氣管炎3例，高血壓病5例。骨折類型：股骨干骨折2例，骨盆、髖臼骨折3例，股骨粗隆間骨折5例，肱骨干骨折1例，脛腓骨骨折1例。術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈栓塞7例。PE于術(shù)中發(fā)病1例，術(shù)后24～72 h 5例，1周內(nèi)3例，超過1周2例，超過3周1例。均有不同程度的胸悶，7例表現(xiàn)為呼吸困難，5例表現(xiàn)為心悸、胸痛，其中2例有少量咯血。6例聽診有肺部濕羅音。血氣分析12例均為低氧血癥，動脈血氧分壓40～60 mm Hg。血漿D-二聚體濃度3例0.5～1.0 mg/ L，9例＞1.0 mg/L。5例心電圖顯示SⅠQⅢTⅢ，3例V1～V3導(dǎo)聯(lián)T倒置，4例不全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。6例CT肺動脈造影均陽性。

1.2 臨床表現(xiàn)特點 本組12例患者均有不同程度的胸悶，其中7例表現(xiàn)為呼吸困難，5例表現(xiàn)為心悸、胸痛，其中2例有少量咯血。6例聽診有肺部濕羅音。

1.3 早期診斷要點 （1）重視胸悶、心悸、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)；（2）血氣分析顯示：均為低氧血癥，動脈血氧分壓40～60 mmHg；（3）血漿D-二聚體診斷肺栓塞敏感性92%～100%，特異性40%～43%，血漿D-二聚體＜0.5 mg/L即可基本排除肺栓塞診斷；（4）心電圖顯示右心室負(fù)荷增加的特征；（5）肺動脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)，CTPA是目前診斷肺栓塞無創(chuàng)性影像學(xué)檢查的有效手段。本組6例CT肺動脈造影陽性率100%。

1.4 治療方法 本組12例確診后立即行心電監(jiān)護，氧療。2例呼吸、心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。6例行溶栓治療，尿激酶2萬U/kg，2 h靜脈滴注。4例由于相對禁忌癥，行低分子肝素及華法林抗凝治療，皮下注射低分子肝素4100 U/12 h 1次，5～7 d后改為口服3 mg華法林，1次/d。密切檢測凝血酶原時間，國際正?；戎?.0～3.0，可長期應(yīng)用3～6月。

1.5 預(yù)防措施 創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期預(yù)防肺栓塞包括基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施[2]，藥物預(yù)防選用Xa因子抑制劑、低分子肝素、維生素K拮抗劑中的一種。應(yīng)用抗凝藥物后，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，不推薦聯(lián)合用藥。有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防。有以下情況可以考慮置入下腔靜脈濾器[3]：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。

2 結(jié)果

肺栓塞發(fā)生時間為創(chuàng)傷性骨折后4～22 d。胸悶、呼吸困難為臨床主要癥狀。共12例，其中2例猝死。血氣分析顯示：12例均為低氧血癥，動脈血氧分壓40～60 mmHg；血漿D-二聚體濃度：3例0.5～1.0 mg/L，9例＞1.0 mg/L；心電圖顯示：5例SⅠQⅢTⅢ，3例V1～V3導(dǎo)聯(lián)T倒置，4例不全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；6例CT肺動脈造影陽性率100%。12例中6例行溶栓治療痊愈，4例行低分子肝素及華法林抗凝癥狀緩解，2例因大面積肺栓塞死亡。出院后隨訪6～25個月，無復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肺動脈血栓栓塞是指由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，可發(fā)生肺出血或肺壞死。其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率僅次于腫瘤及心肌梗死。據(jù)報導(dǎo)骨折圍手術(shù)期栓塞的發(fā)生率高達(dá)10%，致死性肺栓塞發(fā)生率0.1%～5.0%[4]，肺栓塞發(fā)生后如不及時救治，死亡率較高，是骨折患者術(shù)后死亡的重要原因之一[5]。肺栓塞的主要原因是由于下肢或盆腔的深靜脈血栓的形成、脫落所致。1856年Virchow指出造成DVT的三大因素：即血流緩慢，靜脈壁損傷，和高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷性骨折可造成下肢血管壁廣泛損傷，血管內(nèi)皮損傷后激活內(nèi)源性凝血機制，使血小板凝聚性增強，凝血因子增加，纖維蛋白溶解酶活性下降，同時直接激活外源性凝血機制，促進靜脈血栓形成[6]。骨折術(shù)后臥床或患側(cè)肢體制動，繼發(fā)靜脈血流減緩、一過性高凝狀態(tài)，均是導(dǎo)致肺栓塞高發(fā)的原因。此外，一些高危因素的存在，亦會增加骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險，如年齡、性別、種族、肥胖、高血糖、血栓栓塞史、長期制動、腦卒中、腫瘤、心力衰竭、雌激素治療以及基因缺陷等[7]。PE臨床表現(xiàn)多不典型，缺乏特異性，容易漏診、誤診。胸痛、咯血、呼吸困難是典型“三聯(lián)征”。本組12例均有不同程度的胸悶，其中7例表現(xiàn)為呼吸困難，5例表現(xiàn)為心悸、胸痛，其中2例有少量咯血，同時具備典型肺栓塞“三聯(lián)征”僅有2例。據(jù)報道具備典型肺栓塞“三聯(lián)征”即胸痛、咯血、呼吸困難的患者＜30%[8]，故典型“三聯(lián)征”作為診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)并不適宜，但對出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難的患者應(yīng)引起高度重視。血氣分析12例均為低氧血癥，動脈血氧分壓40～60 mmHg。血漿D-二聚體診斷肺栓塞敏感性92%～100%，特異性40%～43%，血漿D-二聚體＜0.5 mg/L即可基本排除肺栓塞診斷。本組研究顯示，3例0.5～1.0 mg/L,9例＞1.0 mg/L。心電圖顯示右心室負(fù)荷增加的特征。本組心電圖顯示5例SⅠQⅢTⅢ，3例V1～V3導(dǎo)聯(lián)T倒置，4例不全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。Punukollu等[9]認(rèn)為V1-V3導(dǎo)聯(lián)T倒置是判斷急性肺栓塞患者右心室功能障礙的最敏感指標(biāo)。SⅠQⅢTⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián)T波的變化、V1、 AVR等導(dǎo)聯(lián)R波振幅的變化以及特定情況下的右束支傳導(dǎo)阻滯等均應(yīng)在PE評分系統(tǒng)中受到足夠的重視[10]。從以上臨床表現(xiàn)分析，動脈血氣分析、血漿D-二聚體及心電圖檢查可作為診斷PE的重要參考指標(biāo)，肺動脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)。CT肺動脈造影是目前診斷肺栓塞無創(chuàng)性影像學(xué)檢查的有效手段。本組6例CT肺動脈造影，均陽性。本組確診后立即行心電監(jiān)護，氧療，2例呼吸、心跳驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，因大面積肺栓塞搶救無效死亡。6例行溶栓治療，尿激酶2萬U/kg，2 h靜脈滴注。4例由于相對禁忌癥，行低分子肝素及華法林抗凝治療，皮下注射低分子肝素4100 U/12 h 1次，5～7 d后改為口服3 mg華法林1次/d。密切檢測凝血酶原時間，國際正?；戎?.0～3.0，可長期應(yīng)用3～6個月。因此，PE的治療目標(biāo)是迅速解除或減輕肺動脈的機械阻塞程度，逆轉(zhuǎn)PE的病理生理改變，以改善患者的預(yù)后，溶栓與抗凝是治療PE的基本措施且安全有效。

創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期肺動脈血栓栓塞臨床發(fā)病急、癥狀重、臨床特點缺乏特異性，誤診率和死亡率均較高，當(dāng)發(fā)現(xiàn)下肢腫脹以及出現(xiàn)肺栓塞的常見臨床特點時，要引起足夠重視。出現(xiàn)下肢深靜脈血栓時，要想到發(fā)生肺栓塞的可能。本組有7例下肢深靜脈血栓發(fā)生，最好的治療還是積極預(yù)防深靜脈血栓的形成。因此，術(shù)后對創(chuàng)傷性骨折患者及時采取預(yù)防性抗凝治療，對預(yù)防血栓的形成和改善其預(yù)后有重要的臨床意義。置入下腔靜脈濾器能有效防止骨創(chuàng)傷合并下肢深靜脈血栓形成患者圍手術(shù)期并發(fā)致命性肺栓塞，為骨創(chuàng)傷手術(shù)提供安全的手術(shù)條件[11]。

[1]張羽飛，王福生，王立德，等.骨科患者圍手術(shù)期內(nèi)肺栓塞發(fā)生的再認(rèn)識[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004,6（12）:1437-1438.

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組.中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識中[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（6）:461-463.

[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組．深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）[J].中華外科雜志，2012，50（7）:611-614.

[4]AgnelliG.Prevention ofvenousthromboembolism in surgical patients[J].Circulation,2004,110（24）:Ⅳ4-Ⅳ12.

[5]萬云高，華琦，秦儉，等.老年急性肺動脈栓塞患者臨床特點及預(yù)后分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2007,6（3）:178-179．

[6]楊牟，李魯濱.下肢靜脈疾病的診治第2講:急性下肢深靜脈血栓[J].中國臨床醫(yī)生，2012,40（8）:18-21.

[7]Memtsoudis SG,Besculides MC,Gaber L,et al.Risk factors for pulmonary embolism after hip and knee arthroplasty:a popula?tion-based study[J].Int Orthop,2009,33（6）:1739-1745.

[8]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病組．慢性阻塞性肺病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）:453．

[9]Punukollu G,Gowda R M,Vasavada B C,et al.Role of electrocar?diography in identifying right ventricular dysfunction in acute pul?monary embolism[J].Am J Cardiol,2005,96(3):450-452.

[10]劉霞.骨折合并急性肺栓塞的心電圖分析 [J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013,11（16）:56-57.

[11]邵明哲，趙珺，梅家才，等.下腔靜脈濾器預(yù)防骨創(chuàng)傷合并下肢深靜脈血栓形成患者圍手術(shù)期肺栓塞[J].中華外科雜志，2012,50（5）:418-421.

（收稿：2014-09-16 修回：2015-02-26）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R563.5

A

1007-6948(2015)02-0171-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.021肺動脈血栓栓塞（肺栓塞PE）是指由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈，引起循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，是骨折圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要致死原因之一[1]。隨著下肢深靜脈血栓形成的高發(fā)病率，肺栓塞的發(fā)病率也逐漸上升。骨折圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓形成肺栓塞的幾率也很高，因此應(yīng)重視骨折圍手術(shù)期肺栓塞的發(fā)生。本文回顧性分析2006年1月—2013年8月我院創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期并發(fā)肺動脈血栓栓塞（肺栓塞）12例患者的臨床資料，探討早期診斷、治療和預(yù)防的方法。

浙江省衢州市人民醫(yī)院1.骨科;2.血管外科（衢州 324000）