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·述評(píng)·

應(yīng)對(duì)結(jié)核病三大挑戰(zhàn)的關(guān)鍵是措施落實(shí)到位

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耐藥結(jié)核病、HIV與Mtb雙重感染和流動(dòng)人口問(wèn)題是結(jié)核病防控工作中的三大主要挑戰(zhàn)[1]。2012年WHO在對(duì)未來(lái)全球20年結(jié)核病控制目標(biāo)預(yù)測(cè)時(shí)就明確指出，只有加強(qiáng)現(xiàn)有結(jié)核病遏制策略實(shí)施的同時(shí)，做好耐藥結(jié)核病、HIV與Mtb雙重感染和流動(dòng)人口問(wèn)題的應(yīng)對(duì)，再加上有效藥物和疫苗的出現(xiàn)，才能達(dá)到未來(lái)全球20年結(jié)核病控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[2]。

結(jié)核病“三大挑戰(zhàn)”形勢(shì)依然嚴(yán)峻

如今，耐藥結(jié)核病、HIV與Mtb雙重感染和流動(dòng)人口結(jié)核病問(wèn)題對(duì)全球結(jié)核病疫情的控制仍存在巨大的挑戰(zhàn)。

耐多藥疫情在全球范圍內(nèi)，估算有3.5%(95%CI:2.2%～4.7%)的新結(jié)核病患者和20.5%(95%CI:13.6%～27.5%)之前治療的結(jié)核病患者發(fā)展為耐多藥結(jié)核病[2]。

2013年，全球范圍內(nèi)估計(jì)有480 000例新耐多藥結(jié)核病患者(范圍：350 000～610 000例)；大約有210 000例患者(范圍：130 000～290 000例)死于耐多藥結(jié)核病[2]。

2013年底，全球100個(gè)國(guó)家已經(jīng)報(bào)道有廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)患者，其中有75個(gè)國(guó)家和5個(gè)地區(qū)報(bào)道了耐多藥結(jié)核病中XDR-TB所占比例的代表性數(shù)據(jù)，主要是通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)或特殊調(diào)查得到的。從他們的數(shù)據(jù)中可以得出MDR-TB中XDR-TB的平均比例是9.0%，與2012年(9.6%)估算的相似[2]。

2013年間，全球8.5%的細(xì)菌學(xué)確診結(jié)核病新發(fā)患者和17.0%復(fù)治結(jié)核病患者進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)(drug sensitivity tests，DST)。對(duì)比2012年的數(shù)據(jù)，結(jié)核病新發(fā)和復(fù)治患者的DST覆蓋率分別增加了41%和78%，但是仍然未達(dá)到全球計(jì)劃的目標(biāo)[2]。

2013年，在27個(gè)MDR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，MDR-TB患者約占了全球的80%。發(fā)現(xiàn)和確診為MDR-TB的患者中，23%同時(shí)報(bào)告對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物和二線(xiàn)注射藥物耐藥。盡管DST覆蓋率有所提高，但是在很多國(guó)家中DST的覆蓋率仍然很低，這成為限制結(jié)核病患者中MDR-TB和XDR-TB患者發(fā)現(xiàn)的主要原因[2]。所以，亟需提高DST的覆蓋率，這需要我們快速提高實(shí)驗(yàn)室的能力，開(kāi)發(fā)新的快速診斷技術(shù)。

Mtb與HIV雙重感染方面，2013年全球900萬(wàn)例結(jié)核病患者中，發(fā)現(xiàn)110萬(wàn)例患者(13%)HIV陽(yáng)性，其中非洲地區(qū)占78%[2]。

自2004年，死于Mtb與HIV雙重感染的人數(shù)一直在下降。然而，2013年全球依然有36萬(wàn)例患者死于Mtb與HIV雙重感染，相當(dāng)于當(dāng)年全部結(jié)核病患者死亡人數(shù)的25%(包括HIV陰性和HIV陽(yáng)性的結(jié)核病患者)，也相當(dāng)于已統(tǒng)計(jì)的150萬(wàn)例死于艾滋病患者的25%[2]。

Mtb與HIV雙重感染疫情在非洲地區(qū)最為嚴(yán)重。2013年，對(duì)該地區(qū)44個(gè)國(guó)家的110萬(wàn)例結(jié)核病患者的HIV檢查結(jié)果顯示，有41%為HIV陽(yáng)性。在Mtb與HIV雙重感染高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，這個(gè)比例范圍為從7%(馬里)到74%(萊索托和斯威士蘭)[2]。

在全球，2013年有48%的報(bào)告結(jié)核病患者已記錄了HIV檢查結(jié)果，非洲地區(qū)該比例更高(76%)。在41個(gè)Mtb與HIV雙重感染的高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，16個(gè)國(guó)家HIV檢查的覆蓋率達(dá)90%以上。2012與2013年間，結(jié)核病患者中HIV檢查的覆蓋率在緩慢地提高[2]。

2012年中國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量達(dá)2.36億人次，相當(dāng)于每6個(gè)人中有1人在流動(dòng)[3]。2010和2011年全國(guó)共登記流動(dòng)人口肺結(jié)核患者分別為74 062和73 635例，分別占同期登記結(jié)核病患者的7.95%和8.03%。這些患者中39.7%在省內(nèi)流動(dòng)，60.3%在省際間流動(dòng)。其中流動(dòng)人口結(jié)核病患者占廣東省在登記結(jié)核病患者的32.6%[4]，已對(duì)廣東省結(jié)核病疫情的控制造成極大威脅。

因此，做好結(jié)核病三大挑戰(zhàn)的應(yīng)對(duì)已成為結(jié)核病防控工作中的重中之重。

應(yīng)對(duì)結(jié)核病三大挑戰(zhàn)的關(guān)鍵是防控措施落實(shí)到位

應(yīng)對(duì)結(jié)核病三大挑戰(zhàn)的措施包括：科學(xué)的防控策略、靈敏的檢測(cè)技術(shù)、有效的藥物和疫苗等。但是，在目前還沒(méi)有新的有效藥物和疫苗的情況下，關(guān)鍵是各項(xiàng)防控措施要扎扎實(shí)實(shí)落實(shí)到位。

目前，應(yīng)該在區(qū)域結(jié)核病防治規(guī)劃的框架下，制定區(qū)域耐藥結(jié)核病、Mtb與HIV雙重感染和流動(dòng)人口結(jié)核病防控的具體實(shí)施計(jì)劃和措施，具體包括：拓展計(jì)劃、人力資源保障和有關(guān)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和落實(shí)。

1.耐藥結(jié)核病防控工作落實(shí)的主要措施：一是加強(qiáng)遏制結(jié)核病策略具體工作的落實(shí)，加強(qiáng)新發(fā)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理，提高新發(fā)結(jié)核病患者的治愈率，從而減少耐藥結(jié)核病患者的產(chǎn)生；二是提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力和加強(qiáng)耐藥結(jié)核病的監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)復(fù)治結(jié)核病和初治結(jié)核病患者治療后3個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行DST檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者；三是加強(qiáng)耐藥結(jié)核病患者的治療管理，做好耐藥結(jié)核病患者的早期隔離治療，針對(duì)DST檢測(cè)結(jié)果，選擇有效的治療方案，保障患者痰菌陰轉(zhuǎn)后再進(jìn)行18～24個(gè)月的有效治療[5-6]。

2. Mtb與HIV雙重感染防控工作落實(shí)的主要措施：一是加強(qiáng)在所有結(jié)核病和艾滋病患者中進(jìn)行雙向篩查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)Mtb與HIV雙重感染患者并進(jìn)行登記管理。二是在一些Mtb與HIV雙重感染高負(fù)擔(dān)地區(qū)，為HIV攜帶者提供異煙肼預(yù)防性治療。同時(shí)，為防止HIV陽(yáng)性的結(jié)核病患者死亡，需要加強(qiáng)擴(kuò)大結(jié)核病預(yù)防、診斷和治療干預(yù)，并且在Mtb與HIV雙重感染人群進(jìn)行中早期的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy,ART)。抗結(jié)核病與抗艾滋病預(yù)防與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大和扎實(shí)開(kāi)展Mtb與HIV雙重感染的防治，并且有助于克服抗結(jié)核病和抗艾滋病項(xiàng)目之間的各自為戰(zhàn)局面，提高兩者的協(xié)同效應(yīng)，取得良好效果。

3.流動(dòng)人口結(jié)核病防控工作落實(shí)的主要措施：一是落實(shí)流動(dòng)人口結(jié)核病患者的醫(yī)療保障政策，解決流動(dòng)人口結(jié)核病患者的治療費(fèi)用；二是強(qiáng)化流動(dòng)人口結(jié)核病患者的健康教育工作，提高流動(dòng)人口結(jié)核病患者的治療依從性，從而提高患者的治愈率；三是加強(qiáng)流動(dòng)人口結(jié)核病患者的治療管理，特別是跨區(qū)域流動(dòng)人口結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診管理，結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)出單位，在轉(zhuǎn)出患者后，應(yīng)加強(qiáng)與接受轉(zhuǎn)入患者單位的聯(lián)系和溝通，保障患者規(guī)則治療的連續(xù)性；四是加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病患者的人文關(guān)懷，及時(shí)解決患者治療中的困難，包括生活困難補(bǔ)貼、交通費(fèi)補(bǔ)貼等，使得流動(dòng)人口結(jié)核病患者增強(qiáng)對(duì)于治療疾病的信心，避免流動(dòng)人口一旦患上結(jié)核病而失去工作和生活經(jīng)濟(jì)來(lái)源而放棄治療，造成病情的延誤和結(jié)核病的傳播[7]。

[1] 周林，劉二勇.國(guó)內(nèi)外Mtb與HIV雙重感染防治進(jìn)展與展望.中國(guó)防癆雜志，2014，36(9)：802-805.

[2] World Health Organization.Global tuberculosis repar 2014.WHO/HTM/TB/2014.10. Geneva: World Health Organization,2014.

[3] 杜永成，林淑芳，戴志松. 2009—2012年福建省流動(dòng)人口結(jié)核病防治實(shí)施效果分析.預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2013,19(11)：861-862.

[4] 姜世聞，劉小秋.我國(guó)流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作的進(jìn)展與展望.中國(guó)防癆雜志，2014，36(9)：798-801.

[5] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專(zhuān)業(yè)委員會(huì).結(jié)核病臨床診治年度報(bào)告(2012年)(第二部分 結(jié)核病臨床治療).中國(guó)防癆雜志，2013，35(7)：488-510.

[6] Winston CA，Mitruka K. Treatment duration for patients with drug-resistant tuberculosis, United States. Emerg Infect Dis,2012,18(7)：1201-1202.

[7] 楊應(yīng)周.流動(dòng)人口結(jié)核病控制的難點(diǎn)和對(duì)策.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(15)：1912-1913.

(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.002

510630 廣州，廣東省結(jié)核病控制中心

鐘球，Email: zhongqiu@vip.163.com

2014-12-04)