屈亞虹 朱寧 馬振亞 黃玉平 王迎雪 李力 葛國昌 郜楠楠

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開封市耐多藥肺結(jié)核治療管理效果及影響因素分析

屈亞虹 朱寧 馬振亞 黃玉平 王迎雪 李力 葛國昌 郜楠楠

我國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，全國肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%[1]，據(jù)此估算，我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬例，其中80%為農(nóng)村患者。由于耐多藥肺結(jié)核患者傳播的是耐多藥結(jié)核分枝桿菌，導致新的原發(fā)耐多藥結(jié)核分枝桿菌感染，發(fā)病后治療時間長、費用高、管理難度大，不但給患者及其家庭帶來沉重的負擔，而且嚴重地威脅國民的身體健康。耐多藥結(jié)核病防治問題，是目前我國結(jié)核病控制規(guī)劃實施中的重點和難點[2]。2009年中國衛(wèi)生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結(jié)核病項目(簡稱“中蓋項目”)啟動，將“醫(yī)防合作”控制耐多藥肺結(jié)核作為內(nèi)容之一，通過結(jié)核病定點醫(yī)院與疾病預(yù)防控制系統(tǒng)(簡稱“防治部門”)合作發(fā)現(xiàn)并治療耐多藥肺結(jié)核患者。開封市作為該項目的執(zhí)行單位，已經(jīng)完成入選患者的治療管理工作，現(xiàn)對其治療管理效果及影響因素分析如下。

對象和方法

一、研究對象

1.患者來源：納入治療觀察對象是2011年3月1日至2012年2月29日項目實施期間，開封市結(jié)核病防治所經(jīng)基因芯片檢測技術(shù)快速檢測和傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)發(fā)現(xiàn)并登記的同時耐異煙肼、利福平的患者，共計44例。其中初治患者11例，復治患者33例。

2.納入患者的一般情況：2011年3月1日至2012年2月29日，開封市共發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核患者729例，采用基因芯片技術(shù)檢測686例，篩查率94.1%(686/729)，發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者47例。做基因芯片技術(shù)檢測的686例涂陽肺結(jié)核患者同時還做了傳統(tǒng)藥敏試驗，從中又發(fā)現(xiàn)4例基因芯片檢測結(jié)果為對異煙肼、利福平敏感而傳統(tǒng)藥敏試驗為耐異煙肼、利福平者，耐多藥肺結(jié)核患者占涂陽肺結(jié)核患者的7.4%(51/686)。51例耐多藥肺結(jié)核患者中有7例因死亡、外出打工、拒治等多種原因未接受治療，納入治療管理者44例。其中男33例，女11例，年齡17～70歲。年齡在 20歲以下的患者3例，20～歲10例，30～歲3例，40～歲12例，50～歲10例，60歲及以上6例，平均年齡(44±15.48)歲。登記分類：初治患者11例，復治失敗患者9例，復發(fā)17例，除復發(fā)、返回及初、復治失敗以外的復治患者7例。33例患者有治療史，治療1～2次者23例，治療3次及以上者10例；肺結(jié)核病史最短者6個月，最長者27年，平均為5.9年。

3.方案變更情況：44例患者中31例堅持原標準化方案完成治療，5例因傳統(tǒng)藥敏結(jié)果與基因芯片技術(shù)檢測結(jié)果不一致而變更方案，8例因胃腸道不適、肝功能異常、腎功能異常、嚴重合并癥及其他不良反應(yīng)變更為個體化治療方案，變更方案者占29.5%。

二、方法

1.發(fā)現(xiàn)與治療方法：對涂陽肺結(jié)核患者的痰標本由開封市肺科醫(yī)院進行基因芯片技術(shù)檢測和傳統(tǒng)藥敏試驗篩查。基因芯片技術(shù)檢測使用中國北京博奧生物有限公司提供的結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測試劑盒，檢測的藥物種類為異煙肼和利福平；傳統(tǒng)藥敏試驗方法為比例法[3]，藥敏試驗培養(yǎng)基為珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的分枝桿菌藥敏羅氏培養(yǎng)管，檢測的種類除異煙肼和利福平外，還有乙胺丁醇、鏈霉素、氧氟沙星和卡那霉素。對于發(fā)現(xiàn)的耐多藥患者使用中蓋項目《醫(yī)院與疾控系統(tǒng)合作管理耐多藥肺結(jié)核試點研究實施細則》中推薦的6ZAmLfxPASPto/18ZLfxPASPto[吡嗪酰胺(Z)、阿米卡星(Am)、左氧氟沙星(Lfx)、對氨基水楊酸(PAS)、丙硫異煙胺(Pto)]標準化耐多藥肺結(jié)核治療方案[4]?；颊咦≡褐委?～2個月，出院后實行在醫(yī)務(wù)人員直接面視下服藥(DOT)的全程督導管理，嚴格落實縣、鄉(xiāng)、村三級督導，確保督導管理質(zhì)量?；颊叩暮喜Y有2型糖尿病(11例)、肺部感染(10例)、慢性阻塞性肺疾病(5例)、高血壓病(3例)、類風濕性關(guān)節(jié)炎(3例)等疾病。治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)按照《臨床結(jié)核病學》[5]中的說明進行判定。患者資料收集方法根據(jù)納入患者的病案及各種登記資料，將分析數(shù)據(jù)整理成Excel表，并對數(shù)據(jù)進行邏輯校對，最后再用統(tǒng)計軟件分析利用。

2.治療轉(zhuǎn)歸判斷標準：“治愈”指完成療程，在治療的最后12個月，至少最后5次痰菌培養(yǎng)連續(xù)陰性(每次間隔至少30 d)；“失敗”指在治療的最后12個月，5次培養(yǎng)中有2次或2次以上痰菌培養(yǎng)陽性，或最后3次培養(yǎng)中有任何一次痰菌培養(yǎng)陽性；“死亡”指治療中各種原因引起的死亡；“終止治療”指各種原因未完成療程停止治療。

3.質(zhì)量控制：患者治療期間，強化期每月復查1次，鞏固期每2個月復查1次；監(jiān)測項目為痰涂片、痰培養(yǎng)，以及肝腎功能、血尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢測、胸片、聽力及體質(zhì)量檢查等。出院后落實縣、鄉(xiāng)、村三級督導，保證患者按時復查、取藥，完成全療程治療，并對患者的病歷資料進行院、科兩級質(zhì)量審核。患者診斷治療過程中，無論是制定或更改治療方案，或是確定患者是否符合停藥標準，均由專家組集體討論決定。

4.治療費用：患者治療期間的所有檢查、治療費用由醫(yī)保支付50%，中蓋項目支付40%，患者個人支付10%，每次復查中蓋項目為患者補助交通費100元。

結(jié) 果

一、患者治療轉(zhuǎn)歸情況

44例患者中，治愈30例(其中22例完成標準化方案治療達到治愈標準，8例經(jīng)調(diào)整為個體化方案后完成療程達到治愈標準)，治愈率68.2%(30/44)；失敗2例，中止治療9例，死亡3例。按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[6]登記分類標準分類，其中初治患者共有11例，治愈10例，中止治療1例，無治療失敗、死亡患者；復發(fā)患者共有17例，治愈13例，中止治療4例，無治療失敗、死亡患者；復治失敗患者共有9例，治愈6例，死亡1例，中止治療2例，無治療失敗患者；其他復治患者共有7例，僅治愈1例，治療失敗2例，死亡2例，中止治療2例。不同登記分類患者治療轉(zhuǎn)歸情況見表1。

表1 不同登記分類患者治療轉(zhuǎn)歸情況

注 復治失敗：指第一次復治患者治療失?。黄渌麖椭危褐赋龔桶l(fā)、返回和初、復治失敗以外的其他復治患者

二、影響治療轉(zhuǎn)歸因素

本組資料影響治療轉(zhuǎn)歸的因素有以下8種：治療史、快速與傳統(tǒng)藥敏結(jié)果一致性、合并癥、不良反應(yīng)、有無方案調(diào)整、治療依從性、病變范圍及空洞等。44例患者中，曾經(jīng)治療1～2次的為23例，治愈16例，治療≥3次的為10例，僅治愈4例；快速與傳統(tǒng)藥敏結(jié)果一致者39例，治愈27例，不一致者5例，治愈3例；出現(xiàn)合并癥的患者為28例，治愈20例，無合并癥的患者為16例，治愈10例； 出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者為37例，治愈26例，其不良反應(yīng)的程度較輕，經(jīng)對癥治療或調(diào)整治療方案后均可堅持全程治療，無不良反應(yīng)的患者為7例，治愈4例；治療中調(diào)整方案者13例，治愈8例，無方案調(diào)整者31例，治愈22例；患者治療依從性較好者38例，治愈30例，依從性不好者6例，均未治愈；病變范圍1～3個肺野的患者為17例，治愈11例，病變范圍>3個肺野的患者為27例，治愈19例；有空洞者為21例，治愈17例，無空洞者為23例，治愈13例。各種因素對治療轉(zhuǎn)歸的影響情況見表2。

討 論

耐多藥肺結(jié)核由于治療時間長，診療費用高，如果不采取有效的管理措施和提供診治經(jīng)費支持，患者對治療依從性差，其治愈率很不理想。本研究通過基因芯片快速檢測方法早期發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者，在中蓋項目經(jīng)費的支持下，經(jīng)過定點醫(yī)院與防治系統(tǒng)合作管理，對發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者首選給予標準化療方案，全程在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導治療，使患者對治療依從性較高，44例患者中除3例死亡外，其余41例能夠遵醫(yī)囑完成規(guī)定療程治療者32例，占78.0%，高于黎意芬等[7]的報道。患者治愈率高，44例患者中治愈30例，治愈率68.2%，高于尹洪云等[8]報道的29.4%和杜雨華等[9]報道的55.2%，是目前對耐多藥肺結(jié)核較好的控制辦法，分析原因可能與以下因素有關(guān)。

表2 各種因素對治療轉(zhuǎn)歸的影響情況

1.標準化與個體化治療方案因人而異:本組研究使用了我國目前推薦的耐多藥肺結(jié)核治療方案，86.4%(38/44)的患者治療依從性較好，且治愈者達68.2%(30/44)；29.7%(11/37)的患者因不良反應(yīng)未治愈，及時更改為個體化方案后其中61.5%(8/13)的患者達到治愈標準。

2.患者治療管理方面:本研究結(jié)果顯示在定點醫(yī)院確診后，通過各級防治系統(tǒng)督促患者及時住院治療，可以提高患者對醫(yī)院的信任度，積極配合住院期間的治療。出院后定點醫(yī)院及時將出院信息反饋到各級防治系統(tǒng)落實患者全程督導管理治療，在醫(yī)防合作管理模式下患者治療依從性較好，治愈率高。

3.所有患者是主動篩查發(fā)現(xiàn)，沒有治療史的初治患者和治愈后復發(fā)的患者占一定比例，相對于久治不愈而篩查的患者，發(fā)現(xiàn)比較早，治療成功率高。

4.治療費用：耐多藥肺結(jié)核患者由于診療費用高，對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，將直接影響患者能否正規(guī)治療。本研究患者診療費用由醫(yī)保支付50%，中蓋項目支付40%，患者僅需支付10%，所以對治療依從性好，完成規(guī)定療程率高。

總之，定點醫(yī)院與疾病預(yù)防控制系統(tǒng)合作對全部涂陽肺結(jié)核患者進行耐多藥篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病患者，提高患者治愈率。對耐多藥肺結(jié)核患者采用標準化治療方案，早期在定點醫(yī)院住院治療，出院后治療由縣、鄉(xiāng)、村三級疾病預(yù)防控制系統(tǒng)防治人員督導管理，治愈率達68.2%。可見，醫(yī)防合作是我國目前控制耐多藥肺結(jié)核較好的模式。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008年).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:30-33.

[2] 萬利亞，成詩明，周林.耐藥結(jié)核病防治倡導、傳播和社會動員手冊.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:11.

[3] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南 結(jié)核病分冊. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:39-40.

[4] 中國疾病預(yù)防控制中心，中蓋結(jié)核病防治項目國家項目辦公室.中國衛(wèi)生部-蓋茨基金會結(jié)核病防治項目醫(yī)院與疾控系統(tǒng)合作管理耐多藥肺結(jié)核試點研究實施細則.北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2011:25.

[5] 唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:191-200.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009:52.

[7] 黎意芬，李佩竹，鄧虹，等．耐多藥肺結(jié)核患者依從性調(diào)查及干預(yù)研究.中國防癆雜志，2013,35(6):443-446.

[8] 尹洪云，何婭，鄒丹鳳，等．161例耐多藥肺結(jié)核治療隨訪結(jié)果.中國防癆雜志,2012,34(2):110-114.

[9] 杜雨華，蘇汝釗，周惠賢，等．116例耐多藥肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況影響因素分析.中國防癆雜志,2012,34(1):19-22.

(本文編輯：王然 張曉進)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.019

中國衛(wèi)生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結(jié)核病防治項目(2009-04-01)

475004 河南省開封市結(jié)核病防治所項目辦公室(屈亞虹、馬振亞、黃玉平)，內(nèi)科(朱寧、王迎雪、李力、葛國昌)，藥械科(郜楠楠)

黃玉平，Email：kfhyp@163.com

2014-03-18)

注：屈亞虹、朱寧為并列第一作者