汪娟 楊美霞 許緗 姜靜 張軼

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·短篇論著·

2005—2012年上海市徐匯區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況分析

汪娟 楊美霞 許緗 姜靜 張軼

我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)位居世界第二[1]。近20年來(lái)，由于DOTS策略的推廣與實(shí)施，我國(guó)結(jié)核病疫情得到了很大的控制。徐匯區(qū)地處上海市西南部，是上海市的9個(gè)中心城區(qū)之一。轄區(qū)面積54.76 km2，共有12個(gè)街道、1個(gè)鎮(zhèn)，商務(wù)商貿(mào)集聚、交通樞紐齊全。但我區(qū)也面臨著人口老齡化日益加劇、流動(dòng)人口逐年增加等問(wèn)題，這對(duì)我區(qū)的結(jié)核病防控帶來(lái)了挑戰(zhàn)。因此，為進(jìn)一步探索適合我區(qū)的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理模式，完善我區(qū)現(xiàn)有的綜合防治模式，筆者對(duì)徐匯區(qū)2005—2012年戶(hù)籍人口和流動(dòng)人口結(jié)核病控制工作進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

材料和方法

一、研究對(duì)象來(lái)源

研究資料來(lái)源于2005—2012年上海市徐匯區(qū)肺結(jié)核患者登記管理卡、Visual FoxPro 6.0軟件生成的疫情數(shù)據(jù)庫(kù)、結(jié)核病管理信息系統(tǒng)等，人口資料來(lái)源于徐匯區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒[2]。登記管理的肺結(jié)核患者包括戶(hù)籍人口1463例，流動(dòng)人口1417例。

二、患者的治療與管理策略

根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[1]，我區(qū)登記管理的肺結(jié)核患者如無(wú)特殊合并癥，一經(jīng)確診，均采用標(biāo)準(zhǔn)化診治方案，即初治患者采用2HRZE/4HR，復(fù)治患者采用2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。為保證患者在治療過(guò)程中堅(jiān)持規(guī)律用藥，我區(qū)實(shí)施以全程督導(dǎo)化療為主的管理方式，督導(dǎo)人員主要以家庭成員為主。

三、數(shù)據(jù)的收集整理和質(zhì)量控制

因?yàn)?008年以前我區(qū)結(jié)核病信息化建設(shè)不完善，主要采取紙質(zhì)的《結(jié)核病登記管理卡》記錄患者登記、取藥及相關(guān)檢查信息。因此2005—2008年的疫情數(shù)據(jù)主要采取專(zhuān)人收集整理《結(jié)核病登記管理卡》，并將相關(guān)信息錄入Visual FoxPro 6.0軟件。錄入完成后，進(jìn)行二次核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后導(dǎo)出數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展分析。

2009年我區(qū)開(kāi)始在中國(guó)疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》平臺(tái)開(kāi)展疫情登記和管理，我區(qū)CDC設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，并每季度進(jìn)行專(zhuān)報(bào)、病史、管理卡核對(duì)。因此2009—2012年的疫情數(shù)據(jù)均從《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》導(dǎo)出。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要利用χ2檢驗(yàn)對(duì)戶(hù)籍和流動(dòng)人口患者的發(fā)現(xiàn)方式、職業(yè)分布、督導(dǎo)方式、督導(dǎo)合格率、規(guī)則服藥率及治療成功率等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、相關(guān)定義

1.流動(dòng)人口指在我區(qū)有實(shí)際居住地址的非本市戶(hù)籍人口。

2.參考《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[1]，治愈的標(biāo)準(zhǔn)指涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片。完成療程指涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。非結(jié)核死亡指結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。

結(jié) 果

一、患者的發(fā)現(xiàn)與登記

(一)發(fā)現(xiàn)情況

1.患者登記情況：2005—2012年全區(qū)共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者2880例，其中戶(hù)籍人口1463例，流動(dòng)人口1417例。2005—2012年全區(qū)戶(hù)籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率在17.16～24.23/10萬(wàn)之間，涂陽(yáng)患者登記率在8.41～12.16/10萬(wàn)之間，活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率和涂陽(yáng)患者登記率小幅波動(dòng)中略呈下降趨勢(shì)；2005—2012年全區(qū)流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率在38.88～164.37/10萬(wàn)之間，涂陽(yáng)患者登記率在12.97～81.10/10萬(wàn)之間，活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率和涂陽(yáng)患者登記率均呈明顯下降趨勢(shì)，具體見(jiàn)表1。戶(hù)籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者年齡構(gòu)成中以65歲以上(最大年齡89歲)老年人居多，但流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者以15～29歲青年人居多(圖1)。

2.發(fā)現(xiàn)方式：2005—2012年戶(hù)籍和流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式均以因癥就診和轉(zhuǎn)診為主，分別達(dá)到發(fā)現(xiàn)患者總例數(shù)的86.33%(1263/1463)和84.05%(1191/1417)。但戶(hù)籍人口肺結(jié)核患者通過(guò)追蹤發(fā)現(xiàn)的比率高于流動(dòng)人口患者，而流動(dòng)人口肺結(jié)核患者通過(guò)健康體檢和密切接觸者篩查方式發(fā)現(xiàn)的比率高于戶(hù)籍人口患者，具體見(jiàn)表2。對(duì)戶(hù)籍和流動(dòng)人口肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，兩者差

表1 上海市徐匯區(qū)2005—2012年肺結(jié)核患者登記情況

表2 上海市徐匯區(qū)2005—2012年戶(hù)籍和流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式

注a：其他包括因癥推薦、手術(shù)、基線調(diào)查等

圖1 上海市徐匯區(qū)2005—2012年肺結(jié)核患者不同年齡組登記情況

異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=156.429，P<0.05)。

(二)職業(yè)分布

2005—2012年戶(hù)籍人口肺結(jié)核患者中退休所占比率最高，為37.46%；流動(dòng)人口肺結(jié)核患者中家務(wù)、家政及待業(yè)所占比率最高，為27.10%，見(jiàn)表3。對(duì)戶(hù)籍和流動(dòng)人口肺結(jié)核患者職業(yè)分布構(gòu)成進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=471.629，P<0.05)。

(三)治療管理

2005—2012年登記的肺結(jié)核患者全部接受治療，100%實(shí)施 DOTS管理。戶(hù)籍和流動(dòng)人口患者均主要采用以家庭成員為督導(dǎo)員的全程督導(dǎo)管理方式，如果沒(méi)有家庭督導(dǎo)員則選擇社區(qū)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生督導(dǎo)或自我管理的方式，戶(hù)籍人口家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)率高于流動(dòng)人口患者，見(jiàn)表4。對(duì)戶(hù)籍和流動(dòng)人口肺結(jié)核患者督導(dǎo)方式構(gòu)成進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.176，P<0.05)。

戶(hù)籍人口和流動(dòng)人口肺結(jié)核患者督導(dǎo)合格率分別為99.18%(1451/1463)、99.15%(1405/1417)；規(guī)則服藥率分別為98.77%(1445/1463)、98.87%(1401/1417)；規(guī)則查痰率分別為99.32%(1453/1463)、98.45%(1395/1417)。經(jīng)單因素χ2檢驗(yàn)，戶(hù)籍人口和流動(dòng)人口肺結(jié)核患者在督導(dǎo)合格率和規(guī)則服藥率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.006、0.063，P值均>0.05)，但規(guī)則查痰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.948，P<0.05)。

二、患者轉(zhuǎn)歸

2005—2012年登記的戶(hù)籍人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率為82.43%(577/700)，涂陰肺結(jié)核患者完成療程率為89.12%(680/763)；2005—2012年登記的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者共遷出392例，2008年以后遷出例數(shù)顯著下降。對(duì)未遷出的流動(dòng)人口肺結(jié)核患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率為94.99%(360/379)，涂陰肺結(jié)核患者完成療程率為96.44%(623/646)，見(jiàn)表5。

表3 上海市徐匯區(qū)2005—2012年登記肺結(jié)核患者職業(yè)分布情況

注a：其他包括“餐飲服務(wù)業(yè)”、“教師”、“散居兒童”、“農(nóng)民”以及“職業(yè)不詳”

表4 上海市徐匯區(qū)2005—2012年登記肺結(jié)核患者督導(dǎo)管理方式情況

注a：其他包括智能藥盒、社區(qū)服藥點(diǎn)等管理方式

表5 上海市徐匯區(qū)2005—2012年登記肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

注a：分母剔除遷出例數(shù)

對(duì)戶(hù)籍和流動(dòng)人口患者治療成功率分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)戶(hù)籍和流動(dòng)人口患者治療成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.934，P<0.05)。戶(hù)籍患者涂陽(yáng)和涂陰患者治療成功率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.767，P<0.05)，戶(hù)籍患者涂陰患者的治療成功率高于涂陽(yáng)患者，而流動(dòng)人口涂陽(yáng)和涂陰患者治療成功率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.283，P>0.05)。

對(duì)未治愈或未完成療程的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)戶(hù)籍人口涂陽(yáng)患者未治愈原因中非結(jié)核死亡占46.34%(57/123)；其次為診斷變更，占22.76%(28/123)。而涂陰患者未完成療程原因中以診斷變更為主，占56.63%(47/83)。流動(dòng)人口涂陽(yáng)和涂陰患者未治愈或未完成療程的原因在剔除遷出患者后均以丟失和診斷變更為主。

利用單因素χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)是否有肺外結(jié)核、糖尿病、肝硬化、腫瘤等合并癥，以及65歲以上老齡患者與戶(hù)籍人口涂陽(yáng)患者治愈率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為18.558、9.934，P值均<0.05)，但與戶(hù)籍人口涂陰肺結(jié)核患者、流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核和涂陰肺結(jié)核患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

2002年，我區(qū)指定2所結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)核病患者的登記及規(guī)范化診治，轄區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者均轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院接受診療。經(jīng)過(guò)10多年的反復(fù)探索實(shí)踐，我區(qū)逐步建立健全了以區(qū)疾病預(yù)防控制中心為核心，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院為技術(shù)支撐，綜合性和專(zhuān)科醫(yī)院呼吸科或肺科、體檢科為篩查基點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)底的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)體系的“綜合防治工作模式”。除了在實(shí)施全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病防治項(xiàng)目中對(duì)流動(dòng)人口患者實(shí)施交通營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助外，我區(qū)多年來(lái)在戶(hù)籍和流動(dòng)人口患者登記管理政策上無(wú)明顯差別。而隨著城市化進(jìn)程的加快，進(jìn)城務(wù)工人員增多，流動(dòng)性增強(qiáng)，戶(hù)籍和流動(dòng)人口疫情逐漸呈現(xiàn)差異，故需要在發(fā)現(xiàn)、登記、管理、治療方式上進(jìn)行調(diào)整，以形成針對(duì)戶(hù)籍和流動(dòng)人口患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)的防治措施。

一、戶(hù)籍和流動(dòng)人口患者登記與發(fā)現(xiàn)特點(diǎn)

2005—2012年我區(qū)肺結(jié)核患者登記率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，尤其是流動(dòng)人口肺結(jié)核患者登記率下降明顯，一方面由于我區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施多年，對(duì)疫情控制取得了一定效果，另一方面近幾年上海市對(duì)流動(dòng)人口管理力度加大，完善了流動(dòng)人口登記管理制度，使納入統(tǒng)計(jì)的人口基數(shù)增大。

戶(hù)籍和流動(dòng)人口肺結(jié)核患者在年齡構(gòu)成、發(fā)現(xiàn)方式、職業(yè)分布有明顯差別。根據(jù)徐匯區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒[2]，2005—2012年我區(qū)戶(hù)籍人口65歲以上老年人口比率一直持續(xù)增長(zhǎng)，從16.26%到19.37%，老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，因此戶(hù)籍人口患者以退休、老年人口居多。而流動(dòng)人口患者多為來(lái)滬務(wù)工人員，以中青年人為主要群體，務(wù)工前通常要進(jìn)行入職或健康證體檢，因此通過(guò)健康體檢方式發(fā)現(xiàn)的患者高于戶(hù)籍人口。同時(shí)流動(dòng)人口患者在滬居住的條件一般較戶(hù)籍人口差，通常是租房，其中少部分患者甚至是群租房，因此通過(guò)密切接觸者檢查方式發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)較戶(hù)籍人口多。

我區(qū)多年來(lái)一直實(shí)施以家庭成員為督導(dǎo)員的全程督導(dǎo)管理方式，家庭督導(dǎo)員全面監(jiān)督非住院患者的全程化療。有研究表明，是否對(duì)患者采取全程督導(dǎo)管理方式是影響肺結(jié)核患者治愈的主要因素[3-4]。流動(dòng)與戶(hù)籍人口患者在督導(dǎo)方式方面存在差異，雖然都以家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)方式為主，但流動(dòng)人口自我管理的比率要高于戶(hù)籍人口。兩者在督導(dǎo)合格率和規(guī)則服藥率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但規(guī)則查痰率流動(dòng)人口低于戶(hù)籍人口患者，提示在今后的流動(dòng)人口患者管理工作中應(yīng)加強(qiáng)痰檢重要性的宣傳。

二、戶(hù)籍和流動(dòng)人口患者治療轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)

2005—2012年流動(dòng)人口患者的治療成功率高于戶(hù)籍人口患者，上海市閔行區(qū)2007年對(duì)結(jié)核病患者治療管理現(xiàn)況開(kāi)展調(diào)查也發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口患者治療成功率高于戶(hù)籍患者[5]。對(duì)未完成療程的戶(hù)籍人口患者開(kāi)展分析，得出涂陽(yáng)患者治愈率顯著低于涂陰患者；其中未治愈的主要原因是非結(jié)核死亡，而患有肺外結(jié)核、糖尿病等合并癥與65歲以上老年患者是影響治愈的主要因素。有國(guó)外學(xué)者報(bào)道，60歲以上是肺結(jié)核患者預(yù)后的影響因素[6]。因此，我區(qū)在今后對(duì)65歲以上患有肺外結(jié)核、糖尿病等合并癥的肺結(jié)核患者應(yīng)加強(qiáng)發(fā)現(xiàn)、管理和治療，提高治愈率。

我區(qū)2007年10月開(kāi)始實(shí)施全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病防治項(xiàng)目。項(xiàng)目實(shí)施以后，流動(dòng)人口患者遷出率明顯下降，一方面基于對(duì)流動(dòng)人口患者的交通及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，另一方面基于我們建立了良好的患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出機(jī)制，設(shè)有項(xiàng)目專(zhuān)員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出患者后續(xù)治療方面的信息反饋。也有相關(guān)報(bào)道，全球基金結(jié)核病項(xiàng)目對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病防治有促進(jìn)作用[7-8]。我區(qū)全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病防治項(xiàng)目于2012年6月結(jié)束。項(xiàng)目結(jié)束后我們應(yīng)該保留和延續(xù)其好的機(jī)制與方法，建立替代交通及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助的方法和政策，進(jìn)一步控制遷出和丟失人數(shù)，避免肺結(jié)核疫情的傳播。

高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率是全球結(jié)核病控制的兩大戰(zhàn)略目標(biāo)[9]。通過(guò)對(duì)我區(qū)2005—2012年戶(hù)籍人口及流動(dòng)人口肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸情況分析，并結(jié)合我區(qū)特點(diǎn)和實(shí)際，進(jìn)一步提高我區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率和治愈率，建立有針對(duì)性的防治政策，促進(jìn)我區(qū)結(jié)核病防控工作的可持續(xù)發(fā)展，筆者建議采取以下措施：(1)建立戶(hù)籍人口65歲以上老年患者、高危合并癥患者的主動(dòng)監(jiān)測(cè)機(jī)制，建議政府提供相關(guān)政策和經(jīng)費(fèi)支持，定期為高危人群開(kāi)展結(jié)核病篩查。(2)針對(duì)來(lái)滬務(wù)工的青年，相關(guān)部門(mén)應(yīng)建立有效的登記管理機(jī)制，規(guī)范入職體檢和健康體檢，加大結(jié)核病防治宣傳，提高患者發(fā)現(xiàn)力度。(3)完善現(xiàn)有的轉(zhuǎn)診追蹤機(jī)制，保障落實(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于疑似患者的報(bào)病追蹤費(fèi)用。(4)加強(qiáng)密切接觸者篩查工作，提高群租房的流動(dòng)人口患者密切接觸者篩查和防治宣傳力度。(5)建立合理有效的培訓(xùn)及監(jiān)督機(jī)制，全面提高家庭督導(dǎo)員的督導(dǎo)能力。豐富現(xiàn)有的督導(dǎo)管理方法，在以家庭督導(dǎo)員為主要督導(dǎo)方式的基礎(chǔ)上，增加智能藥盒、飛信、微博等方式，并根據(jù)患者需求、年齡、受教育水平等因素實(shí)施多元化、個(gè)性化的督導(dǎo)方式。(6)為高齡和具有合并癥的肺結(jié)核患者開(kāi)辟綠色便捷通道，保障其合理的住院治療需求，同時(shí)加大定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)相關(guān)合并癥的綜合診治能力，建立有效的會(huì)診制度。(7)保留和延續(xù)全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病防治項(xiàng)目好的機(jī)制和方法，增加患者的診療費(fèi)減免，加大對(duì)貧困患者的補(bǔ)助和關(guān)懷，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，建立更有效的信息反饋機(jī)制，保證患者全程、規(guī)范完成療程。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:1-53.

[2] 上海市徐匯區(qū)統(tǒng)計(jì)局.徐匯區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒[M/OL].上海：上海市徐匯區(qū)統(tǒng)計(jì)局，2005—2012.http://tjj.xh.sh.cn/site/tjj/m/cnt/?id=100.

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(本文編輯：王然 張曉進(jìn))

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.020

200237 上海市徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心艾滋病、性病、結(jié)核病、麻風(fēng)病防治科

汪娟，Email：earlylate@126.com

2014-09-24)