張曉冬，孫竹，武云濤，張薇

? 病例報(bào)告 ?

低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥使用利伐沙班治療1例

張曉冬，孫竹，武云濤，張薇

1 臨床資料

患者男性，89歲，主因“間斷便血10個(gè)月”于2014年9月14日收入院?；颊呒韧新宰枞苑尾　⒏哐獕?、冠心病等多種病史。入院后行結(jié)腸鏡檢查明確診斷為結(jié)腸癌，于外科行直腸癌根治術(shù)?；颊咝g(shù)后合并吻合口瘺，2次行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)及切口清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后臥床，因出現(xiàn)感染，電解質(zhì)紊亂，陣發(fā)性房顫，左心衰竭等疾患入住北京軍區(qū)總醫(yī)院干四科。2014年11月20日，患者自訴腿麻，考慮其高齡，臥床時(shí)間長(zhǎng)，下肢制動(dòng)，是否存在下肢深靜脈血栓形成？遂查下肢動(dòng)脈超聲，提示：多發(fā)斑塊形成，下肢深靜脈超聲提示：多處深靜脈血栓。遂給予低分子肝素鈣抗凝及預(yù)防肺栓塞治療。治療前查血小板147×109/L，肌酐72 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶37 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶17 U/L，凝血酶時(shí)間測(cè)定14.4 s，活化部分凝血酶時(shí)間40.1 s。于11月20日給予低分子肝素鈣0.4 ml（約4000單位）皮下注射1/日。3日后復(fù)查血小板95×109/L，停用低分子肝素鈣皮下注射。12月2日查血小板175×109/L，肌酐64 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28 U/L，凝血酶時(shí)間測(cè)定12.9 s，活化部分凝血酶時(shí)間34.1 s。于12月3日再次使用低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射1/12 h，12月18日查血小板26×109/L，立即停用，12月21日查血小板33×109/L，肌酐63 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶16 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20 U/L，凝血酶時(shí)間測(cè)定12.2 s，活化部分凝血酶時(shí)間34.2 s，4日后復(fù)查血小板67×109/L，6日后查血小板133×109/L，12月31日查血小板131×109/L，肌酐72.6 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶10 U/L，凝血酶時(shí)間測(cè)定12.1 s，活化部分凝血酶時(shí)間34.4 s。期間患者口服藥物及靜脈藥物均未改變且未有血小板減少副作用。待血小板正常后患者加用利伐沙班（拜耳公司，商品名拜瑞妥）10 mg 1/日，口服3個(gè)月后復(fù)查患者深靜脈血栓消失，其他并發(fā)癥經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，可下地活動(dòng)。

2 討論

低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是肝素使用的嚴(yán)重不良反應(yīng)，高齡、心功能不全，合并慢性阻塞性肺疾病等均是肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的高發(fā)因素。其臨床特點(diǎn)為使用低分子肝素后5～14 d出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或較基礎(chǔ)值下降50%。此患者第一次出現(xiàn)血小板降低是使用肝素7 d后，第二次出現(xiàn)是15 d后。停藥后血小板均可恢復(fù)正常，此過(guò)程中其他藥物均未發(fā)生變化，可排除其他藥物影響血小板因素。因此可判定是肝素誘導(dǎo)的血小板減低的不良反應(yīng)，高齡、慢性阻塞性肺疾病可能是其易發(fā)因素。有報(bào)道稱[1]低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥較普通肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥更加嚴(yán)重，血栓事件更高。此患者發(fā)現(xiàn)血小板減低后立即停用肝素觀察，待血小板正常后替換為利伐沙班口服。

利伐沙班是一種高選擇性、直接抑制Xa因子的口服藥物，其可通過(guò)抑制因子X(jué)a中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成[2]。其優(yōu)勢(shì)有起效迅速，劑量固定，無(wú)需在定期監(jiān)測(cè)下調(diào)整劑量，不良反應(yīng)小，與其他常用藥物，如阿司匹林及地高辛等相互影響小，性能穩(wěn)定。本文觀察應(yīng)用利伐沙班3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，與文章報(bào)道一致。已有臨床研究表明[3]利伐沙班可用于房顫，缺血性腦卒中，急性冠脈綜合癥，深靜脈血栓等血栓栓塞性疾病的治療。但治療過(guò)程中仍需預(yù)防出血等并發(fā)癥。

通過(guò)本病例提示高齡房顫合并下肢靜脈血栓患者應(yīng)用低分子肝素時(shí)需監(jiān)測(cè)血小板變化，如出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少，可嘗試應(yīng)用利伐沙班替代治療。

[1] 于淼,低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)病率及相關(guān)因素分析[J].河北醫(yī)科大學(xué),2011.

[2] Perzborn E,Strassburger J,Wilmen A,et al. In vitro and in vivo studis of the novel antithrombotie agent BA 59-7939-an oral, direct Factor Xa inhibitor[J].J Thromb Hacmost,2005,3(3):514-21.

[3] 趙子源,張秀軍. 血管血栓性疾病的抗凝治療及利伐沙班應(yīng)用新進(jìn)展[J]. 天津醫(yī)藥,2015,4(43)4.

R558.2

A

1674-4055(2015)04-0557-01

2015-03-18）

（責(zé)任編輯：孫竹）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院干四科(張曉冬,武云濤,張薇);心肺二區(qū)(孫竹)

孫竹,E-mail:ilyzxd@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.42