丁力平，張錚，盧鑫，胡莉華，張麗娜

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經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入術(shù)后腹膜后自發(fā)性血腫1例

丁力平，張錚，盧鑫，胡莉華，張麗娜

1 臨床資料

患者男，80歲，主因“間斷性胸悶2年余，再發(fā)1 h”入院?；颊呒韧懈咧Y、腦梗塞病史。入院查體：血壓120/60 mmHg，（1 mmHg=0.133kPa），神志清楚，雙肺未及干濕性啰音。心界叩診不大，心率53 次/min，律齊，未聞及病理性雜音。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為QS型。頭顱CT：腦內(nèi)多發(fā)陳舊性缺血灶。肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）＞80 ng/ml、肌紅蛋白（CYO）＞400 ng/ml、肌鈣蛋白I（cTNI）8.08 ng/ml?？偰懝檀?.05 mmol/l，低密度脂蛋白4.24 mmol/l，肌酐131.7 umol/l，尿素氮10.5 mmol/l。心臟超聲示：左室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)正常。胸片、腹部超聲正常。入院診斷：①冠心病 急性非ST段抬高性心肌梗死；②高脂血癥；③陳舊性腦梗塞；④腎功能不全代償期。入院后行冠狀動脈造影顯示：前降支近中段多處鈣化扭曲狹窄病變，最重狹窄約85%；回旋支中段狹窄85%；遠(yuǎn)段鈍緣支開口以遠(yuǎn)彌漫性75%狹窄。右側(cè)冠狀動脈近段彌漫性狹窄，最窄處約90%；后三叉前有一90%狹窄。首先在右側(cè)冠狀動脈遠(yuǎn)段、近段分別植入2.5*14 mm支架（Medtronic）；3.5*18 mm支架（Medtronic）。術(shù)后給予阿司匹林100 mg、硫酸氫氯比格雷75 mg，1/日，依諾肝素4000U皮下注射， 1/12 h，替羅非班0.075 ug/min/kg泵入，持續(xù)24 h，血栓彈力圖正常。隨后于1周后行二次手術(shù)，在前降支近中段植入3.0*18 mm和2.75*30 mm（Medtronic）支架?；匦е卸沃踩?.5*15 mm（Medtronic）支架；術(shù)后仍給予阿司匹林、硫酸氫氯比吡格雷口服，替羅非班靜點(diǎn)24 h。術(shù)后第2 d患者自訴左髖部疼痛，血壓120/65 mmHg，無嘔血、黑便，無皮膚黏膜出血，左下肢無腫脹及皮溫減低，雙側(cè)股動脈、足背動脈搏動正常。術(shù)后第三天血紅蛋白下降致55 g/l，血壓110/60 mmHg，下肢血管超聲：雙側(cè)股、腘動脈硬化伴多發(fā)斑塊；腹部超聲：左側(cè)腹膜后不均質(zhì)回聲包塊（150×75×63 mm），明確是腹膜后血腫，立即停用阿司匹林、停用擴(kuò)血管藥物，輸血800 ml。到術(shù)后7 d，左側(cè)腰骶部出現(xiàn)大片淤癍，并形成皮下血腫。停藥后5 d后血紅蛋白升至10 g/L，復(fù)查血栓彈力圖顯示為高凝狀態(tài)，凝血因子活性強(qiáng)，血小板聚集功能強(qiáng)，有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷藥物抑制率34%，阿司匹林藥物抑制率74.4%。由于顧慮再出血，于停藥后第7 d晨僅恢復(fù)口服阿司匹林。當(dāng)晚出現(xiàn)視物模糊，后伴胸痛、血壓下降（70/50 mmHg）。急查眼底正常、頭顱CT與前無變化，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段提高，查心肌酶：CK-MB 17.27 ng/ml ，Myo 193.7 ng/ml，cTNI 13.95 ng/ml。立即給予補(bǔ)液，靜脈推注多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物，但血壓進(jìn)一步下降，呼吸減慢，血氧飽和度下降，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等急救措施，仍然不能維持血壓，無法行主動脈球囊反搏和急診冠狀動脈介入術(shù)，約2 h后患者死亡。

2 討論

老年、腎功能不全，是發(fā)生出血的高危因素。對于非ST段抬高型心肌梗死，血栓形成危險(xiǎn)性低而發(fā)生出血危險(xiǎn)性高，且已經(jīng)服用雙聯(lián)抗血小板治療的患者，不建議給予替羅非班[1]。該患者在第二次擇期手術(shù)，雖然是三支病變，但是術(shù)中無夾層、斑塊負(fù)荷不大無易形成血栓高危因素，使用替羅非班可能欠妥?；颊吒鼓ず笱[表現(xiàn)為髖部疼痛，血紅蛋白驟降，與股動脈徑路PCI的腹膜后血腫表現(xiàn)不同。一項(xiàng)研究[2]總結(jié)了急診室的32例自發(fā)性腹膜后血腫的患者，平均年齡75歲，且使用抗血小板藥物和抗凝藥物的比例高，分別占34.5%和62.5%，除前腹部疼痛外，還表現(xiàn)為側(cè)腹部、臀部、背部疼痛?；颊叱霈F(xiàn)腹膜后血腫，需停用抗血小板藥物，嚴(yán)重者給予輸血，血紅蛋白回升，但是何時恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，停藥5 d時查血栓彈力圖顯示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，擔(dān)心再出血停藥7 d后僅恢復(fù)使用阿司匹林，患者發(fā)生致命性支架血栓，廣泛前壁心肌梗塞，心源性休克可能與恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板藥物治療的時機(jī)不當(dāng)有關(guān)。當(dāng)時因?yàn)檠獕翰荒芫S持，未能急診PCI開通血流，導(dǎo)致患者死亡。對待這樣復(fù)雜的高危病例，既要遵從指南和專家共識，合理使用抗血小板藥物，也要進(jìn)行血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和出血評估，選擇合適的抗血小板及抗凝治療，避免出血，尤其是防止大出血的發(fā)生。PCI后大出血者死亡率顯著增高，輸血、停藥，都會致血液內(nèi)環(huán)境紊亂，促發(fā)血栓形成，如不及時充分抗血小板治療還會引發(fā)支架內(nèi)血栓。支架內(nèi)血栓應(yīng)積極快速干預(yù)，急診行PCI術(shù)才能挽救生命?？傊?，對于老年患者，PCI術(shù)后一定要避免出血事件，否則會陷入矛盾的艱難局面，增加不良心臟事件和死亡率。

[1] 替羅非班治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家共識組. 替羅非班在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志,2013,52(5):434-9.

[2] Sunga KL,Bellolio MF,Gilmore RM,et al. Spontaneous retroperitoneal hematoma:etiology, characteristics, management, and outcome[J]. J Emerg Med. 2012,43(2):e157-61.

R816.2

A

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2015-03-19）

（責(zé)任編輯：張靈）

100088 北京,解放軍二炮總醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.1674-4055.2015.04.46