石宇杰，張健，李俊峽，孫琪

? 論著 ?

DK-mini Culotte術(shù)式治療冠狀動脈分叉病變療效的臨床研究

石宇杰，張健，李俊峽，孫琪

目的觀察雙對吻非對稱裙褲術(shù)式（DK-mini culotte）治療冠狀動脈真性分叉病變的療效。方法入選2012年1月至2013年1月經(jīng)冠脈造影證實(shí)真性分叉病變23例，給予DK-mini culotte術(shù)式置入雙支架治療。選取同期接受常規(guī)culotte術(shù)式雙支架治療患者25例作為對照組。隨訪12個月，并于術(shù)后9～12月復(fù)查冠脈造影，對兩種術(shù)式即刻手術(shù)成功率、住院期間及30 d主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率以及復(fù)查冠脈造影冠狀動脈再狹窄、隨訪12月主要心臟不良事件（MACE）進(jìn)行比較。結(jié)果DK-mini culotte術(shù)式最終球囊對吻擴(kuò)張（FKB）成功率、手術(shù)成功率為100%，同culotte術(shù)式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組手術(shù)時間、X線曝光時間以及對比劑用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）復(fù)查冠脈造影，兩組相比，邊支再狹窄率分別為4.3% vs. 16%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.397）；邊支最小管腔直徑[（2.44± 0.39）mm vs. （2.19±0.47）mm]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052）：邊支晚期管腔丟失[（0.35±0.23）mm vs. （0.51±0.32）mm]，差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.054）。住院期間、術(shù)后30 d以及隨訪12個月，兩組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論DK-mini culotte術(shù)式其FKB成功率及手術(shù)成功率均較高，同時伴有較低邊支再狹窄率以及心臟不良事件發(fā)生率，治療冠狀動脈分叉病變具有較好的近期及遠(yuǎn)期療效。

冠狀動脈疾??；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；冠脈分叉病變；雙對吻技術(shù)；改良裙褲術(shù)式

對于冠狀動真性分叉病變，雙支架治療仍然是十分重要的治療策略之一。盡管隨著技術(shù)進(jìn)步，誕生不同雙支架術(shù)式，然而，邊支再狹窄率高、支架內(nèi)血栓等不良事件發(fā)生率偏高依然是雙支架治療普遍存在的問題。為了解決上述問題，進(jìn)一步改良雙支架術(shù)式尤為重要。本研究將雙對吻技術(shù)（DK）與mini-culotte術(shù)式相結(jié)合，初步探索DK-mini Culotte這一新的雙支架術(shù)式治療冠狀動脈真性分叉病變的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2012年1月至2013年1月于北

京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科就診，經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)為真性分叉病變，接受DK-mini Culotte雙支架術(shù)治療的患者23例作為實(shí)驗(yàn)組，選取同期于我科就診，接受Culotte雙支架術(shù)治療的患者25例作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲～75歲；②以心絞痛為主要診斷入院，經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實(shí)為冠心病，罪犯血管直徑狹窄＞70%且為真性分叉病變；③分叉病變部位主支近段、主支遠(yuǎn)段、分支血管直徑相近，直徑差異不大于10%；④患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞75歲；②除接受雙支架治療的分叉病變外，其他冠狀動脈有＞70%狹窄且接受支架治療；③嚴(yán)重鈣化病變；④左主干病變；⑤急性心肌梗死或有陳舊性心肌梗死病史；⑥合并心功能不全，左室舒張末內(nèi)徑＞55 mm，EF＜45%；⑦既往有腦卒中病史；⑧存在消化道潰瘍、凝血功能異常等無法耐受長期雙聯(lián)抗血小板治療；⑨嚴(yán)重肝腎功能不全患者；⑩存在惡性腫瘤、血液病等，預(yù)期壽命小于1年。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療患者術(shù)前3 d常規(guī)給予阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d，瑞舒伐他汀鈣10 mg/d，PCI術(shù)中經(jīng)動脈鞘管給予普通肝素100 iu/kg，如果手術(shù)時間＞1 h，追加肝素2000 iu；術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林100 mg/d，瑞舒伐他汀鈣10 mg/d，給予波立維75 mg/d口服12個月。

1.2.2 PCI治療經(jīng)橈動脈或股動脈常規(guī)行冠狀動脈造影，PCI治療均經(jīng)股動脈進(jìn)行，選用7F動脈鞘管，所有病例支架均選用雅培公司XIENCE V依維莫司藥物涂層支架。選用7F指引導(dǎo)管，具體型號由術(shù)者根據(jù)患者冠脈解剖形態(tài)及病變部位選擇。實(shí)驗(yàn)組分叉病變采用DK-mini culotte術(shù)式，于主支及邊支分別置入指引導(dǎo)絲，首先置入邊支支架，邊支支架部分突入主支，突入部分盡可能短，以剛好接觸主支對側(cè)血管壁為宜，以避免主支內(nèi)過多支架重疊。釋放邊支支架后首先使用球囊擴(kuò)張邊支支架網(wǎng)眼，而后采用雙球囊進(jìn)行第一次對吻擴(kuò)張，以使邊支支架突入主支的部分被充分?jǐn)U張、邊支支架側(cè)孔完全展開并減少邊支開口變形。而后置入主支支架，最后再次使用雙球囊進(jìn)行最終對吻擴(kuò)張。對照組分叉病變均按照常規(guī)culotte術(shù)式完成雙支架術(shù)，于主支及邊支分別置入指引導(dǎo)絲，首先置入邊支支架，邊支支架近段突入主支并覆蓋主支近段病變 ，釋放邊支支架，后使用球囊擴(kuò)張邊支支架網(wǎng)眼，不進(jìn)行對吻擴(kuò)張，直接置入主支支架，主支支架近段完全覆蓋近段病變并同分支支架對齊。最后使用雙球囊進(jìn)行一次最終對吻擴(kuò)張。

1.3 療效判斷

1.3.1 即刻療效對比兩組的手術(shù)成功率，最終球囊對吻擴(kuò)張（FKB）成功率以及PCI相關(guān)心肌梗死發(fā)生率、住院期間及術(shù)后30天主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效隨訪12個月，兩組患者均于PCI術(shù)后9-12月復(fù)查冠脈造影。主要終點(diǎn)為12月MACE事件發(fā)生率，次要終點(diǎn)為再次心絞痛住院、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率及靶血管晚期管腔丟失（LLL）。

1.3.3 定義MACE事件：主要心血管不良事件，包括全因死亡，非致死性心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建治療。

PCI相關(guān)心肌梗死：指PCI術(shù)后肌鈣蛋白I（TNI）升高超過3倍。

支架內(nèi)再狹窄：指PCI術(shù)后支架內(nèi)直徑狹窄超過50%。

晚期管腔丟失：晚期管腔丟失是指支架術(shù)后與造影隨訪時靶血管直徑變化值，即支架后靶血管直徑—造影隨訪時靶血管直徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組計量資料治療前后比較采用配對資料t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，對含理論頻數(shù)＜5的組間率比較采用校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較實(shí)驗(yàn)組共23例，平均年齡58.7±12.4歲，其中男性19例（82.6%）；對照組共25例，平均年齡62±10.7歲，其中男性21例（84%）。兩組患者年齡，性別，高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、家族史等危險因素及血糖、血脂、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1），有可比性。

2.2 手術(shù)情況比較（表2）冠狀動脈造影，患者分叉病變部位，實(shí)驗(yàn)組中，前降支/對角支17例（73.91%），回旋支/鈍緣支5例（21.74%），右冠遠(yuǎn)段/左室后支1例（4.35%）；對照組中，前降支/對角支20例（80%），回旋支/鈍緣支3例（12%），右冠遠(yuǎn)段/左室后支2例（8%）；兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。兩組患者主支及分支病變平均長度無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者置入支架長度、直徑均無明顯差異（P＞0.05）。FKB成功率（100% vs. 84%，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者平均手術(shù)時間、X線曝光時間以及對比劑用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 復(fù)查冠脈造影情況（見表3）所有患者于PCI術(shù)后9-12月復(fù)查冠脈造影。PCI術(shù)前、術(shù)后兩組患者主支及邊支最小直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)查冠狀動脈造影，兩組患者主支最小管腔直徑（MLD）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。支架內(nèi)均未見明顯再狹窄。實(shí)驗(yàn)組與對照組相比：主支晚期管腔丟失（0.31±0.21 mm vs. 0.33±0.22 mm，P＞0.05）；邊支支架內(nèi)再狹窄，實(shí)驗(yàn)組1例（4.3%），對照組4例（16%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.397）。邊支最小管腔直徑（MLD）實(shí)驗(yàn)組2.44±0.39 mm，對照組2.19±0.47 mm，差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052，表3），但對照組有小于實(shí)驗(yàn)組趨勢。邊支晚期管腔丟失，實(shí)驗(yàn)組0.35±0.23 mm，對照組0.51±0.32 mm，差異也未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組LLL有小于對照組趨勢（P=0.054，表3）。

2.4 兩組臨床不良事件比較實(shí)驗(yàn)組住院期間及術(shù)后30 d無不良事件發(fā)生，對照組1例患者術(shù)后出現(xiàn)肌鈣蛋白增高5倍，心電圖無特異改變，診斷為PCI相關(guān)心肌梗死，無住院期間及術(shù)后30 d MACE事件發(fā)生，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4），即刻療效均良好。隨訪12個月，實(shí)驗(yàn)組再發(fā)心絞痛1例，復(fù)查造影可見邊支再狹窄，行再血管化治療。對照組再發(fā)心絞痛6例，其中4例接受再血管化治療。兩組比較，終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠狀動脈分叉病變在冠狀動脈介入治療中比例約15～20%[1]，盡管冠狀動脈介入技術(shù)有了長足進(jìn)步，冠狀動脈分叉病變依然是介入治療最具挑戰(zhàn)的病變之一。目前，單支架術(shù)依然是處理冠脈分叉病變首選的治療策略，然而，仍然有相當(dāng)數(shù)量的冠脈分叉病變由于其病變特點(diǎn)需要雙支架術(shù)治療。Chevalier等[2]于1998年首次采用culotte術(shù)式治療冠狀動脈分叉病變，culotte術(shù)式操作相對簡單，而且具有支架可以完全覆蓋分支開口病變

的優(yōu)點(diǎn)，已成為治療分叉病變主要雙支架技術(shù)之一。在藥物涂層支架時代，culotte術(shù)式具有較高手術(shù)成功率及較好臨床預(yù)后。同T支架術(shù)比較，culotte具有更低再狹窄率[3]；同樣，同crush術(shù)式比較，culotte術(shù)式邊支再狹窄率更低[4]。盡管如此，culotte術(shù)式報道的邊支再狹窄率仍約16%，再次血運(yùn)重建率21%[5]。另外，culotte術(shù)式主支內(nèi)有兩層支架，使用藥物涂層支架由于藥物釋放增大可導(dǎo)致血管內(nèi)皮愈合延遲及血管正性重構(gòu)，增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險。為了改善culotte術(shù)式這一弊端，溫尚煜等[6]于2009年提出mini culotte術(shù)式，同傳統(tǒng)culotte術(shù)式比較，大大減少了雙層支架在主支內(nèi)重疊，從而減少支架內(nèi)血栓風(fēng)險。Chen等[7]采用該術(shù)式對34例分叉病變進(jìn)行治療，隨訪9個月，無支架內(nèi)血栓等不良事件發(fā)生，顯示了良好的治療效果。

雙支架術(shù)治療冠狀動脈分叉病變，始終受到邊支再狹窄率高這一問題困擾[8]。其原因，考慮同邊支開口病變支架覆蓋不全、邊支開口支架貼壁不良以及最終對吻擴(kuò)張率偏低有關(guān)。為了解決上述問題，陳紹良教授與2005年最先提出雙對吻（DK）技術(shù)并首先應(yīng)用與crush術(shù)式[9]。同傳統(tǒng)crush相比，DK crush術(shù)式顯著提高了FKB成功率，縮短了手術(shù)時間、減少造影劑用量，并顯著降低邊支再狹窄率以及支架內(nèi)血栓等不良事件發(fā)生率[10]。

本研究將DK技術(shù)與mini culotte術(shù)式相結(jié)合，治療冠狀動脈分叉病變，其FKB成功率以及手術(shù)成功率均達(dá)到100%，同傳統(tǒng)culotte術(shù)式相比，盡管采用DK技術(shù)需要多進(jìn)行一次對吻擴(kuò)張，增加了操作，但由于大大降低了由支架網(wǎng)眼通過導(dǎo)絲以及最終對吻擴(kuò)張的難度，其手術(shù)時間、X線曝光時間以及對比劑用量均無明顯差異。這一結(jié)果同DK crush術(shù)式相似。顯示出這一術(shù)式良好的可操作性。造影隨訪顯示，傳統(tǒng)culotte術(shù)式組，患者邊支再狹窄發(fā)生率16%，同文獻(xiàn)報道相近。DK-mini culotte術(shù)式組，患者邊支再狹窄發(fā)生率僅為4.3%。同時，盡管差異最終未能達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，DK-mini culotte組其邊支最小管腔直徑及晚期管腔丟失均有優(yōu)于傳統(tǒng)culotte組的趨勢。之所以差異未能達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，我們考慮其主要原因?yàn)闃颖玖枯^小所致，但DK-mini culotte術(shù)式依然顯示出良好的治療效果。

綜上所述，DK-mini culotte術(shù)式具有良好可操作性強(qiáng)，其FKB成功率及手術(shù)成功率均較高，同時伴有較低邊支再狹窄率以及心臟不良事件發(fā)生率，治療冠狀動脈分叉病變具有較好的近期及遠(yuǎn)期療效。本研究樣本量較小，且未采用隨機(jī)分組，其結(jié)論具有一定局限性，希望為進(jìn)一步隨機(jī)大規(guī)模臨床研究提供幫助。

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Curative effect of double-kissing mini culotte technique on coronary bifurcation lesion

SHI Yu-jie*, ZHANG Jian, LI Jun-xia, SUN Qi.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo observe the curative effect of double-kissing mini culotte (DK-mini culotte) technique on true coronary bifurcation lesion.MethodsThe patients with true coronary bifurcation lesion (n=23) were chosen from Jan. 2012 to Jan. 2013, and then given treatment of implanting 2 stents by DK-mini culotte technique (treatment group). At the same period, 25 patients treated with implanting 2 stents by routine culotte technique (control group). All patients were followed up for 12 m, and given coronary angiographic reexamination after procedure for 9 m to 12 m. The immediate success rate, in-hospital and 30-d incidence of major adverse cardiac events (MACE), coronary restenosis and MACE in 12-m follow-up period were compared between 2 groups.ResultsThe success rates of final kissing balloon (FKB) and operation were 100%, and the difference had no statistical significance between 2 groups. The difference in procedure time, X-ray exposure time and contrast dosage had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05). The results of coronary angiographic reexamination showed that the difference in restenosis rate of side branch (4.3% vs. 16%, P=0.397), minimal lumen diameter of side branch (2.44±0.39 mm vs. 2.19±0.47 mm, P=0.052) and late lumen loss of side branch (0.35 ±0.23 mm vs. 0.51±0.32 mm, P=0.054) had no statistical significance between 2 groups. The difference in inhospital, 30-d and 12-m follow-up incidence of MACE had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05).ConclusionThe success rates of FKB and procedure of DK-mini culotte technique are higher and incidence of restenosis of side branch and MACE is lower. DK-mini culotte technique has good short-term and long-term curative effects on coronary bifurcation lesion.

Coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention; Coronary bifurcation lesion; Double-kissing; Modified culotte technique

R816.2

A

1674-4055(2015)02-0192-04

2014-11-09）

（責(zé)任編輯：張靈）

吳階平醫(yī)學(xué)基金(320.6700.1173)

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所

10.3969/j.1674-4055.2015.02.12