經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性冠脈綜合征患者的臨床療效

徐桂冬，李淵，馬雪興，姚金良，陳璐，韓震，王熙

? 論著 ?

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性冠脈綜合征患者的臨床療效

徐桂冬，李淵，馬雪興，姚金良，陳璐，韓震，王熙

目的回顧與總結(jié)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療急性冠脈綜合征（ACS）患者的臨床療效。方法選擇2003年10月至2013年10月蘇州市立醫(yī)院北區(qū)心血管內(nèi)科確診的ACS患者543例。依據(jù)入院后手術(shù)日期分為急診PCI組（n=236）和擇期PCI組（n=307）。急診PCI組中，老年組（≥60歲）124例，非老年組（42～59歲）112例；擇期PCI組中，老年組（≥60歲）137例，非老年組（42～59歲）170例。收集患者的臨床資料，包括穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況及出院后隨訪1年主要不良心血管事件發(fā)生情況等。結(jié)果急診PCI組，老年組與非老年組性別比例、家族史比例、吸煙比例、心梗部位、罪犯血管、血脂、左室射血分?jǐn)?shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。老年組較非老年組，糖尿病、高血壓比例增加，總膽固醇降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。擇期PCI組，老年組與非老年組性別比例、家族史比例、心梗部位、罪犯血管、血脂、左室射血分?jǐn)?shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。老年組較非老年組，糖尿病、高血壓、吸煙比例增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。急診PCI組以及擇期PCI組，老年組與非老年組穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)總時(shí)間、造影劑量、住院期間再次血運(yùn)重建以及隨訪1年再次心梗、再次行血運(yùn)重建術(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。急診PCI組，老年組較非老年組，住院期間死亡比例增加，隨訪1年死亡、心力衰竭增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論P(yáng)CI治療是ACS有效的治療手段，但其對(duì)老年ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步探討。

冠狀動(dòng)脈介入治療；急性冠脈綜合征；老年

近幾年我國心血管病患者成上升趨勢，急性冠脈綜合癥（ACS）老年人群發(fā)病率明顯高于中青年[1-4]，溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、外科血運(yùn)重建術(shù)等再灌注治療策略為此類患者的有效治療手段。針對(duì)罪犯血管行血運(yùn)

重建術(shù)，特別PCI治療，可明顯降低部分老年急性心肌梗死（AMI）患者住院期間的死亡率，改善近期臨床預(yù)后[5,6]。本研究總結(jié)分析我院近幾年ACS經(jīng)PCI治療患者住院資料及隨訪結(jié)果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象和分組選擇2003年10月至2013年10月于蘇州市立醫(yī)院北區(qū)心血管內(nèi)科確診的ACS患者543例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白檢測明確診斷為不穩(wěn)定心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克需要行主動(dòng)脈球囊反搏治療；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③患者本人及家屬拒絕行PCI術(shù)者。依據(jù)入院后手術(shù)日期分為急診PCI組（n=236）和擇期PCI組（n=307）。急診PCI組中，老年組（≥60歲）124例，非老年組（42～59歲）112例；擇期PCI組中，老年組（≥60歲）137例，非老年組（42～59歲）170例。

1.2 方法所有患者術(shù)前口服波立維300 mg和阿司匹林300 mg，均經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺處局部麻醉后，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，綜合心電圖定位診斷，確定犯罪血管，病變鈣化較重者，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）+支架植入術(shù)，鈣化較輕者行支架植入術(shù)。經(jīng)橈動(dòng)脈入路者，術(shù)后立即拔出動(dòng)脈鞘管，人工按壓30 s，覆蓋無菌紗布，橈動(dòng)脈壓迫器加壓包扎，術(shù)后12 h如無滲血、穿刺口愈合良好則拆除壓迫器。經(jīng)股動(dòng)脈入路，根據(jù)術(shù)中肝素使用劑量，決定拔管時(shí)間，拔管后按壓穿刺部位傷口30 min，無活動(dòng)性出血及滲血后，局部予彈力繃帶加壓包扎，下肢制動(dòng)24 h，如無滲血、血腫、血管雜音，予拆除彈力繃帶。術(shù)后監(jiān)測生命體征、心電圖、局部出血、血腫及其它并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者住院期間資料，包括性別、年齡、合并疾病以及血脂情況。記錄穿刺成功率、PCI成功率、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后出血并發(fā)癥、死亡等。

1.4 隨訪出院后隨訪1年，記錄終點(diǎn)事件，包括：任何原因的死亡、再次心肌梗死、卒中、出血、靶血管再次血運(yùn)重建情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料急診PCI組，老年組與非老年組性別比例、家族史比例、吸煙比例、心梗部位、罪犯血管、血脂、左室射血分?jǐn)?shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。老年組較非老年組，糖尿病、高血壓比例增加，總膽固醇降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。擇期PCI組，老年組與非老年組性別比例、家族史比例、心梗部位、罪犯血管、血脂、左室射血分?jǐn)?shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。老年組較非老年組，糖尿病、高血壓、吸煙比例增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 介入治療觀察指標(biāo)結(jié)果急診PCI組以及擇期PCI組，老年組與非老年組穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)總時(shí)間、造影劑量、住院期間再次血運(yùn)重建以及隨訪1年再次心梗、再次行血運(yùn)重建術(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。急診PCI組，老年組較非老年組，住院期間死亡比例增加，隨訪1年死亡、心力衰竭增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

3 討論

老年人機(jī)體器官功能退化，發(fā)生了病理生理學(xué)改變，身體狀況不同于年輕人群。溶栓為急性心肌梗死的早期有效治療方法之一，但在老年群體，臨床應(yīng)用受到患者自身及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的限制，ACC/AHA指南中指出[7,8]，溶栓只作為老年急性ST段抬高型心肌梗死無法立即行PCI治療的替代方案，故PCI治療為目前首選的治療策略。國內(nèi)外大量的研究表明[9]，PCI術(shù)能明顯降低ACS患者的死亡率，也有研究表現(xiàn)，PCI術(shù)在早期可降低老年ACS患者的死亡率及改善近期預(yù)后[10]。

本研究回顧性分析了我院近幾年接受PCI治療的ACS患者的住院資料及隨訪結(jié)果，研究結(jié)果顯示，急診PCI組以及擇期PCI組，老年組與非老年組穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)總時(shí)間、造影劑量、住院期間再次血運(yùn)重建以及隨訪1年再次心梗、再次行血運(yùn)重建術(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。急診PCI組，老年組較非老年組，住院期間死亡比例增加，隨訪1年死亡、心力衰竭增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。PTCA研究薈萃分析了22項(xiàng)相關(guān)臨床試驗(yàn)，老年ST段抬高型心肌梗死直接PCI優(yōu)于溶栓治療，但＞75歲老年患者溶栓及＞80歲老年患者接受直接PCI的獲益由于并發(fā)癥發(fā)生率高尚需進(jìn)一步評(píng)估，并且非ST段抬高型心肌梗死和高危不穩(wěn)定心絞痛老年患者早期介入治療和早期保守治療的選擇目前仍有爭議，合并心源性休克的高齡ACS患者，SHOCK亞組分析結(jié)果表明75歲以上患者預(yù)后差，早期血運(yùn)重建后30 d的死亡率高于初

始藥物治療組，而初始藥物治療組的死亡率與年齡＜75歲組相似。

老年ACS的發(fā)病率高，但其接受PCI治療的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生率也明顯增加。雖然，近年來ACS行PCI治療技術(shù)日益精湛，器械更加精益、甚至個(gè)體化，但老年ACS的死亡率仍明顯高于非老年患者。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，老年ACS患者合并2型糖尿病或存在潛在的高血糖，發(fā)病時(shí)心電圖檢查無特征性改變，漏診或誤診率相對(duì)增高，同時(shí)相當(dāng)部分患者合并有肺、腦、腎以及其他臟器的功能不全，發(fā)病時(shí)臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為呼吸困難、神經(jīng)精神癥狀、消化道癥狀，部分老年患者因神經(jīng)系統(tǒng)退化痛覺不敏感、反應(yīng)遲鈍等因素導(dǎo)致了就診延誤，降低了再灌注帶來的獲益，嚴(yán)重影響了老年ACS患者再灌注治療的預(yù)后[11-14]。

老年ACS患者逐年增加已成為了我國心血管醫(yī)生必須面對(duì)的問題，這個(gè)特殊人群有多支血管病變多、嚴(yán)重復(fù)雜病變、彌漫病變、鈣化病變、扭曲病變、慢性閉塞病變等特點(diǎn)，多合并有心功能不全、腎功能不全、外周血管病變等，故PCI風(fēng)險(xiǎn)也顯著高于非老年患者，并且介入治療的安全性、有效性現(xiàn)階段仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[15]，臨床實(shí)踐具體操作中仍需謹(jǐn)慎。本研究為回顧性研究，存在局限性，擬在以后更長時(shí)間的隨訪中觀察老年ACS介入治療的獲益。

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Curative effect of percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome

XU Guidong*, LI Yuan, MA Xue-xing, YAO Jin-liang, CHEN Lu, HAN Zhen, WANG Xi.*Department of Cardiovasology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215004, China.

ObjectiveTo retrospect and summarize the curative effect of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute coronary syndrome (ACS).MethodsACS patients (n=543) were chosen from Oct. 2003 to Oct. 2013, and then divided into emergency PCI group (n=236) and selective PCI group (n=307). Emergency PCI group was divided again into elderly group 1 (aged≥60, n=124) and non-elderly group 1 (aged from 42 to 59, n=112), and selective PCI group was divided again into elderly group 2 (aged≥60, n=137) and non-elderly group 2 (aged from 42 to 59, n=170). The clinical data were collected from all patients including puncture success rate, PCI success rate, PCI total time, complications after PCI, and major adverse cardiovascular events (MACE) after 1-year follow-up.ResultsBetween elderly group 1 and non-elderly group 1, the percentages of sex, medical history and smoking, locations of myocardial infarction (MI), culprit vessels, blood fat and LVEF had no statistical difference (all P＞0.05). The percentages of patients with diabetes and hypertension increased and total cholesterol (TC) level decreased in elderly group 1 compared with non-elderly group 1 (all P＜0.05). Between elderly group 2 and nonelderly group 2, the percentages of sex and medical history, locations of MI, culprit vessels, blood fat and LVEF had no statistical difference (all P＞0.05). The percentages of patients with diabetes, hypertension and smoking cases increased in elderly group 2 compared with non-elderly group 2 (all P＜0.05). The comparison in puncture success rate, PCI success rate, PCI total time, contrast agent dosage, re-revascularization during hospitalization, and re-MI and revascularization procedure during 1-year follow-up had no statistical difference between elderly group 1 and non-elderly group 1 or between elderly group 2 and non-elderly group 2 (all P＞0.05). The percentage of died cases, and mortality and heart failure during 1-year follow-up had statistical difference between elderly group 1 and non-elderly group 1 (all P＜0.05).ConclusionPCI is an effective therapy for ACS, but its influence on long-term prognosis in elderly patients with ACS needs further discussion.

Percutaneous coronary intervention; Acute coronary syndrome; Elderly patients

R816.2

A

1674-4055(2015)02-0267-03

2014-12-04）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

215004 蘇州,蘇州市立醫(yī)院北區(qū)心血管內(nèi)科

李淵,E-mail:liyuan1596215@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.36