湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院影像科(湖北 十堰 442008)

張旭輝 陳曉榮 張珊珊

64層螺旋CT對(duì)消化道穿孔部位的診斷價(jià)值

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院影像科(湖北 十堰 442008)

張旭輝 陳曉榮 張珊珊

目的探討64層螺旋CT對(duì)消化道穿孔部位的診斷價(jià)值。方法回顧分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的75例消化道穿孔患者的CT表現(xiàn)。結(jié)果75例患者中，胃穿孔35例，小腸穿孔31例，6例為闌尾炎穿孔，2例結(jié)腸癌穿孔，1例結(jié)腸憩室穿孔。主要64層螺旋CT征象：腹腔游離氣體量及發(fā)布，腹腔積液，腹膜炎改變。結(jié)論64層螺旋CT對(duì)消化道穿孔的準(zhǔn)確率較高，通過腹腔氣體、腹腔積液、腹膜炎改變對(duì)推斷消化道穿孔部位具有較高診斷價(jià)值。

穿孔；消化道；64層螺旋CT

急性胃腸道穿孔是常見急腹之一，早期定位診斷對(duì)外科手術(shù)方案的制定具有極其重要的作用，傳統(tǒng)診斷方法是以X線平片作為重要輔助檢查，但是早期消化道穿孔由于腹腔游離氣體及液體量較少，常不易發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致漏診[1]，且X線平片無法對(duì)消化道穿孔部位進(jìn)行診斷。CT掃描不僅可以顯示普通X線檢查發(fā)現(xiàn)不了的少量游離氣體，還有助于消化道穿孔定位診斷[2]。我院2011年3月～2014年3月收治經(jīng)手術(shù)證實(shí)的消化道穿孔75例，術(shù)前均行MSCT檢查，回顧分析其CT表現(xiàn)，旨在探討MSCT在胃腸道穿孔定位診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組75例中男42例、女33例；年齡35～74(平均58.5)歲。48例有消化道潰瘍病史，1例胃癌病史，全部患者均以腹痛入院，75例表現(xiàn)為不同程度腹膜刺激征，11例伴惡心、嘔吐。從起病到螺旋CT檢查均未超過24h。

1.2 檢查方法CT檢查：采用Philips Brilliance 64層CT機(jī)，掃描條件管電壓120KV、管電流200mA。掃描層面從膈頂至恥骨聯(lián)合層面，層厚5mm，層距5mm，然后進(jìn)行薄層重建，層厚為2mm，層間隔為1mm。將薄層重建后圖像傳入EBW工作站進(jìn)行多平面重組(MPR)。

1.3 圖像分析所有CT掃描圖像由三位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在不告知手術(shù)結(jié)果的情況下回顧性閱片分析，如果意見不一致時(shí)共同商討決定得出最終診斷意見。分析內(nèi)容包括：腹腔氣體的量及分布，有無胃腸壁連續(xù)性中斷，腸壁的厚度，腹膜炎的程度等。

1.4 觀察方法CT常規(guī)采用肝窗WW：180～250HU，WL：40～80HU；肺窗WW：-600～-700HU，WL：1600～1800HU；兩種窗技術(shù)觀察，必要時(shí)調(diào)節(jié)窗寬、窗位，使對(duì)比更清晰。

2 結(jié) 果

75例消化道穿孔，胃穿孔35例，其中，胃潰瘍33例，胃癌2例，小腸穿孔31例，其中十二指腸球部潰瘍穿孔21例，小腸憩室炎3例，7例小腸缺血性壞死。6例為闌尾炎穿孔，2例結(jié)腸癌穿孔，1例結(jié)腸憩室穿孔。

70例表現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，其氣體發(fā)布表現(xiàn)為肝前間隙45例，劍突下隱窩40例(圖1)，肝門周圍15例(圖2)，膽囊窩5例(圖3)，肝腎隱窩7例，小網(wǎng)膜囊5例，腸系膜23例(圖4)，闌尾周圍積氣4例(圖5)。20例術(shù)前無法判斷穿孔大致部位，5例術(shù)前漏診，2例為小腸穿孔，3例為闌尾炎穿孔。3例平掃無法判斷小泡狀氣體與腸壁關(guān)系，經(jīng)MPR重建顯示氣體位于腸壁外(圖6)。

其它征象：穿孔部位鄰近腹膜炎改變30例，其中膿腫5例，35例腹腔積液。12例胃腸道壁增厚(圖7)。腸梗阻20例。

3 討 論

3.1 多層螺旋CT的優(yōu)勢(shì)以往診斷胃腸道穿孔的方法為腹部站立平片檢查膈下有無游離氣體作為主要診斷依據(jù)，腸道穿孔患者20～30%能顯示腹內(nèi)游離氣體影[3]，本組75例術(shù)前均行X線檢查，40例(53%)表現(xiàn)為膈下游離氣體，低于文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：1、樣本量存在差異，小腸、闌尾少氣或無氣體，穿孔后漏出腹腔氣體較少或無氣體。2、穿孔口較小，穿孔后，食物殘?jiān)氯浛冢率孤┏龈骨粴怏w較少。3、就診時(shí)間過短，漏出腹腔氣體較少，或就診時(shí)間過長(zhǎng)，腹腔氣體吸收。4、患者保持臥位時(shí)間過長(zhǎng)，急行站立腹部平片時(shí)，腹腔游離氣體為聚集膈下，以上原因均可導(dǎo)致假陰性。而且，X線片還不能對(duì)穿孔原因及部位進(jìn)行評(píng)判。64層螺旋CT檢查腹部，掃描快，時(shí)間短，避免胃腸道偽影，不僅能提高氣體的檢出率，還能對(duì)腹腔內(nèi)氣體量及發(fā)布狀況進(jìn)行評(píng)判，氣體與周圍臟器的關(guān)系及原發(fā)病變，穿孔后腹膜炎改變等征象，可以對(duì)穿孔部位及原因進(jìn)行判斷[4]。本組75例，70例(93%)檢查出腹部積氣，明顯高于X線，50例依據(jù)腹腔氣體量及發(fā)布推算出腸穿孔的大致位置，結(jié)合穿孔后腹膜炎部位、腹腔積液等征象，30例確診穿孔部位，腸系膜積氣，無法判斷氣體是否位于腔內(nèi)或腔外，MPR重組還能判斷小泡狀氣體與腸壁關(guān)系。

3.2 64層螺旋CT對(duì)消化道穿孔部位的診斷消化道穿孔的最主要影像表現(xiàn)為腹腔游離氣體、腹腔積液及腹膜炎。筆者術(shù)前通過三者之間關(guān)系判斷穿孔部位，75例中，50例能判斷穿孔大致位置，30例確診穿孔部位，與手術(shù)結(jié)果一致。1、腹腔積氣。腹腔游離氣體是穿孔最主要征象[5]。前腹壁下方積氣表現(xiàn)為新月形，而在其它部位一般呈現(xiàn)于大小不等泡狀氣體影[6]，胃、十二指腸球部含氣較多，胃前壁、十二指腸球部穿孔，瘺口較大時(shí)，氣體首先積聚劍突下隱窩，然后向下向鐮狀韌帶、膽囊窩、門靜脈周圍、腸系膜等處蔓延，雖然，平掃時(shí)，胃充盈欠佳，胃壁皺縮，無法確切顯示瘺口，筆者30例仍通過膈下條片狀大量氣體大致推斷胃或十二指腸球部前壁穿孔，與手術(shù)一致。后壁開口于小網(wǎng)膜囊，后壁穿孔首先聚集于小網(wǎng)膜囊，通過網(wǎng)膜孔向腹腔蔓延。筆者通過5例網(wǎng)膜囊積氣判斷胃后壁穿孔，與手術(shù)結(jié)果一致。本組20例表現(xiàn)為胃腸壁外局限性小氣泡征推斷出穿孔部位，與手術(shù)一致。10例位于胃、十二指腸，6例位于空回腸，闌尾穿孔3例，結(jié)腸穿孔1例，術(shù)后分析原因主要因?yàn)槲?、十二指腸穿孔口小，漏出氣體少，小腸、闌尾含氣少，積氣首先聚集穿孔周圍或鄰近腸系膜處。1例結(jié)腸穿孔，周圍炎性包裹，穿孔部位漏出氣體包裹。田國(guó)才[7]等認(rèn)為門脈周圍積氣對(duì)于診斷上消化道穿孔具有重要診斷價(jià)值，上消化道門脈周圍積氣(96.3%)明顯高于下消化道(31.8%)。本組上消化道穿孔35/55(63.6%)例中具有門脈周圍積氣，下消化道穿孔5/20(25%)例中具有門脈周圍積氣，低于文獻(xiàn)報(bào)道，但上消化道穿孔門脈周圍積氣仍明顯高于下消化道，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。上消化道穿孔門脈周圍積氣原因筆者認(rèn)為小網(wǎng)膜連接肝臟、胃和十二指腸球部并包繞門靜脈，當(dāng)上消化道發(fā)生穿孔時(shí)，游離氣體有可能易于分布于門靜脈周圍，下消化道穿孔門脈周圍積氣原因認(rèn)為下消化道穿孔積氣蔓延至門脈所致，下消化道穿孔積氣含氣少，積氣主要位于穿孔部位周圍及下腹部，向門脈周圍蔓延氣體少見是下消化道門脈周圍積氣明顯低于上消化道的原因。本組75例中5例未顯示腹腔游離氣體，筆者分析原因主要為2例胃穿孔瘺口小，食物填塞瘺口。3例小腸無氣，穿孔時(shí)無氣體漏出。2、腹膜炎。由于穿孔部位腸內(nèi)容物漏出，對(duì)鄰近腹腔刺激產(chǎn)生反應(yīng)性炎性改變，表現(xiàn)為穿孔周圍韌帶、系膜處密度增高，呈現(xiàn)片絮狀致密影。術(shù)前15例依據(jù)此征象判斷穿孔部位，與手術(shù)結(jié)果一致。60例未顯示此征象，筆者分析與以下原因有關(guān)，1、瘺口小，對(duì)腹腔刺激反應(yīng)小。2、腹腔積液干擾，無法確切顯示系膜炎性改變。3、胃腸道結(jié)構(gòu)紊亂，腸梗阻等影響腸系膜炎性病變顯示。雖然本組資料中，腸系膜炎性病變顯示率較低，但仍然依據(jù)15例局限性系膜炎性改變判斷出穿孔部位，足見穿孔周圍系膜炎對(duì)穿孔部位判斷有一定指導(dǎo)意義。4、腹腔積液。腹腔反應(yīng)性炎性改變產(chǎn)生腹腔積液。本組35例有腹腔積液征象，其中腹腔大量積液15例，均位于上消化道，其原因筆者認(rèn)為與酸性上消化道比堿性下消化道對(duì)腹膜刺激明顯有關(guān)。

3.3 窗寬、窗位合理使用及MPR對(duì)消化道穿孔的應(yīng)用價(jià)值腹部軟組織窗，腸腔外氣體與腹腔脂肪全呈現(xiàn)低密度影，無法區(qū)別，筆者通過肺窗，窗位低于脂肪，使脂肪密度增高，突顯氣體的低密度，本組70例腸腔外氣體通過此方法檢查出，無漏診、錯(cuò)診。穿孔部位腹膜炎改變時(shí)，鄰近腹腔密度增高，筆者通過適當(dāng)縮窄窗寬，提高正常腸系膜與腹膜炎的對(duì)比度，使之產(chǎn)生明顯差別，一目了然。CT橫斷面圖像缺乏立體感，往往不能細(xì)致分析氣體與腸壁的結(jié)構(gòu)關(guān)系，因此容易造成誤診。MPR能清晰立體顯示胃腸道走形、氣體與腸壁關(guān)系。本組3例術(shù)前無法判斷氣體與腸壁關(guān)系，通過MPR重建，顯示小泡狀氣體影位于腸壁外，清晰且直觀。

3.4 本組資料的缺憾消化道穿孔最直接征象為破口的顯示。CT平掃對(duì)破口的顯示率普遍較低[2]，本組75例通過術(shù)后回顧分析，仍無一例清晰顯示破口。陳秋文[8]等通過口服泛影葡胺上消化道造影顯示破口，診斷符合率達(dá)99.1%。但筆者認(rèn)為口服造影劑會(huì)加重胃腸道負(fù)擔(dān)，不適合合并腸梗阻患者，且會(huì)延誤病情，破口較大時(shí)，造影劑漏出腹腔，加重腹腔反應(yīng)性炎性改變，破口較小時(shí)，對(duì)破口顯示率較低。胃腸道增強(qiáng)時(shí)，壁強(qiáng)化，中斷處即為破口，基于這一理論，劉圣華等[9]5例闌尾穿孔增強(qiáng)未顯示破口，筆者曾嘗試3例CT增強(qiáng)，也無法確定破口位置。關(guān)于口服泛影葡胺上消化道造影及CT增強(qiáng)對(duì)穿孔破口顯示的應(yīng)用，還需要在今后的工作中探討和總結(jié)。

綜上所述，MSCT對(duì)消化道穿孔有很高的敏感性、準(zhǔn)確性，雖然，無法確切顯示破口位置，但是，通過腹腔氣體量、發(fā)布、腹腔積液量、鄰近腹膜炎改變等間接征象，對(duì)消化道破口的推斷具有一定指導(dǎo)意義，為術(shù)前定位提高幫助。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

ObjectiveTo inquire into the diagnostic value of the 64-slice spiral CT on the position of gastrointestinal perforation．MethodsCT manifestation of 75 cases with gastrointestinal perforation proved by surgery were retrospectively analyzed．Results75 cases included 35 gastric perforation, 31 intestinal perforation, 6 perforated appendicitis, 2 colon cancer perforation, 1 colonic diverticulum perforation． The main 64-slice spiral CT signs were as follows: the volume and distribution of intra-abdominal free gas, peritoneal effusion and peritonitis．ConclusionIt was 64-slice spiral CT that owed a higher accuracy rate in diagnosing gastrointestinal perforation, the charges of intra-abdominal free gas, peritoneal effusion and peritonitis were of great value on deducing the position of gastrointestinal perforation as well．

Perforation; Gastrointestinal; The 64-slice Spiral CT

ZHANG Xu-hui, CHEN Xiao-rong, ZHANG Shan-shan． Dongfeng Hospital, Hubei University of Medicine,Shiyan, 442008, P．R．China

R573.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.09.032

2015-08-05

張旭輝

The Diagnostic Value of the 64-slice Spiral CT on the Position of Gastrointestinal Perforation