葛瑛 李太生

應對中東呼吸綜合征，要關注不要緊張

葛瑛 李太生

2015年5月中國確診首例輸入性中東呼吸綜合征（MERS）病例引起了各界人士高度關注，這個突然現(xiàn)身的新型冠狀病毒所致MERS和當年肆虐的SARS相比哪個傳染性更強？致病力到底怎么樣？我們該如何預防？我們就大家關心的MERS的治療和疾病傳染性問題進行進一步解讀。

MERS最早發(fā)生在2012年6月13日，一位60歲的男性患者因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短到沙特阿拉伯的吉達市某醫(yī)院就診，11 d后死于呼吸衰竭[1]。該患者的痰標本內分離出的病毒最終證實為一種新型冠狀病毒。隨后在2012年9月，一位卡塔爾的49歲男性患者轉入英國倫敦一家醫(yī)院的ICU，最終證實其感染的病毒與沙特阿拉伯患者體內分離出的病毒具有99.5%的同源性[2]，這種病毒后來經(jīng)追溯并證實是2012年4月在約旦薩卡市暴發(fā)流行的病毒株，很多與患者有密切接觸者也發(fā)生了呼吸衰竭及腎衰竭，證實其具有人傳人的特征。WHO在2013年5月23日正式將該病命名為MERS。韓國自今年5月報道首例確診病例以來已經(jīng)有186例感染者，其中死亡33例，病死率17.8%，成為繼沙特阿拉伯之后感染病例數(shù)最多的國家。我國首例MERS確診病例為經(jīng)韓國輸入病例，在我國衛(wèi)生、疾病控制部門共同努力下該例患者在6月28日成功治愈出院，我國未發(fā)生續(xù)傳的二代病例。2015年6月18日泰國宣布了首例MERS確診病例。至此，全球有20多個國家報道了MERS病例，截止到2015年6月5日，據(jù)WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，全球累計實驗室確診的感染MERS病例共1 185例，其中443例死亡（病死率37.4%）。97%以上病例有中東地區(qū)流行病學關聯(lián)[3]。

中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科β類2c亞群，是一種具有包膜的單股正鏈RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120～160 nm，基因組全長約30 kb?；蚪M序列分析顯示，MERS-CoV與導致SARS的SARS冠狀病毒（SARS-CoV）基因組相似性為55%左右。MERS-CoV受體與SARS-CoV受體完全不同，后者為血管緊張素轉換酶2（ACE2），表達該受體的細胞主要位于人的肺組織，而人的上呼吸道組織很少分布。MERS-CoV受體為二肽基肽酶4（DPP-4），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴重性。

關于MERS-CoV的起源，2014年從沙特阿拉伯地區(qū)一個MERS-CoV感染患者及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時在埃及、卡塔爾和沙特阿拉伯其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是MERS-CoV的自然宿主。由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學特征尚不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。

縱觀MERS的傳播，具有以下幾個特點：（1）存在明顯的家庭和醫(yī)療機構聚集性發(fā)病的特點。2013年在突尼斯曾有家庭聚集病例出現(xiàn)，指示病例為66歲男性，否認有接觸駱駝史，其2個子女同時感染MERS。另外，沙特阿拉伯一家醫(yī)院發(fā)生MERS暴發(fā)，導致23人感染，感染的部分醫(yī)務工作者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀（約13%）[4]。其他類似聚集病例也見于法國、意大利、約旦、英國等地區(qū)。2015年Ikwo等報道的沙特吉達地區(qū)的暴發(fā)，幾乎均源于醫(yī)療相關機構或與其他患者接觸患病，由此可見院內傳播風險性要高于社區(qū)風險[5]。（2）MERS的二代傳播率：Drosten等[6]對來自沙特阿拉伯的26例MERS指示病例的280位家庭成員的亞臨床感染情況進行調查，研究結果顯示在26例指示病例中6例存在二代傳播的可能（約23%）。由此看出MERS不具備大規(guī)模傳播的能力；但是應當警惕院內傳播，尤其是醫(yī)護工作者。（3）MERS的基本傳染數(shù)（Ro）：Ro是在沒有外力介入，同時所有人都沒有免疫力的情況下，一個感染某種傳染病的人，會把疾病傳染給其他多少個人的平均數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，MERS-CoV的Ro為0.7；SARS-CoV Ro大于1；HIV Ro 2～5；而麻疹病毒Ro為16～18。由此可見，除非發(fā)生新的變異，MERS-CoV傳染能力要弱于SARS-CoV，與麻疹病毒相比要弱得多。

MERS的潛伏期為2～14 d，以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)，起病急，高熱，體溫可達39～40℃，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。少數(shù)病例僅有輕微的呼吸道癥狀，無需住院治療，個別病例(如免疫缺陷病例)可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)，并可合并多臟器功能衰竭（MODS）：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、彌散性血管內凝血（DIC）、心包炎及腎衰竭等，合并基礎疾病多者病死率高。MERS發(fā)病時間及需要開始機械通氣的時間要短于SARS，總體病死率目前要高于SARS。

目前仍沒有MERS的有效治療藥物，疫苗的研制沒有突破性進展。一些有限的關于抗病毒藥物的研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素可能有一定的效果，但還需要大規(guī)模前瞻性隊列研究進行驗證[7]。目前針對MERS的治療主要還是對癥支持治療。首先應密切監(jiān)測病情變化：密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)如ARDS、呼吸衰竭、組織灌注不足、休克等表現(xiàn)，應及時給予氧療，必要時可盡早的使用機械通氣。目前沒有證據(jù)顯示對MERS患者有應用抗細菌、真菌治療必要性，但如出現(xiàn)社區(qū)獲得性或院內獲得性感染表現(xiàn)時，可經(jīng)驗性選擇覆蓋可能的病原體的藥物。目前沒有證據(jù)證明使用糖皮質激素有助于改善MERS病死率，如長期使用糖皮質激素應警惕嚴重的不良事件，包括機會性感染、組織壞死、新的院內感染發(fā)生及可能會增加病毒復制等。

臨床醫(yī)生接診急性呼吸道癥狀伴發(fā)熱的病例時切記詢問流行病學史。我國與亞洲周邊國家尤其韓國之間的人際交往密切，我國又是通往中東地區(qū)朝圣的必經(jīng)之地，因此MERS輸入病例發(fā)生的風險隨時存在，但只要我們提高警惕、注意監(jiān)管，MERS是可防可控的。今年5月由于我國衛(wèi)生部門防控措施得當，我國的輸入病例未發(fā)生二代病例，這就證明了MERS是可防可控的。WHO建議對于MERS主要的感染防控措施為飛沫預防（診療1 m以內的患者時佩戴外科口罩）和接觸預防（進入患者病室時穿戴隔離衣和手套）。當診療護理所有伴有急性呼吸道感染癥狀的患者時在標準預防基礎上應增加飛沫預防，診療護理疑似或確診患者時應注意眼部防護。對于管理已知或疑似MERS患者時的推薦措施包括個人防護裝置的使用，如隔離衣、手套、眼部保護（護目鏡或面罩）、呼吸道保護裝置和N95呼吸器。感染MERS的患者應被安置在負壓病房或出風口安裝有高效空氣過濾器的病房內。進行可能產生氣溶膠操作的治療室內應實施空氣預防及至少每小時6次的空氣交換。上述推薦措施均有循證醫(yī)學依據(jù)，且在有感染病例國家的醫(yī)院中已被證實有效。感染MERS-CoV的駱駝可有鼻炎表現(xiàn)或無感染跡象，其鼻腔、眼分泌物以及糞便中可能含有病毒，生乳汁中亦有發(fā)現(xiàn)病毒的存在。MERS-CoV可以長時間穩(wěn)定在駱駝的乳汁中，飼養(yǎng)駱駝的農場工人、屠宰場工人、超市工人、獸醫(yī)等從業(yè)者應嚴格執(zhí)行個人衛(wèi)生，必要時應穿防護服、戴手套。

近年來，全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件層出不窮，無論是SARS、H7N9流感，還是埃博拉出血熱和MERS，都是大自然對人類提出的警告與挑戰(zhàn)，但我們相信經(jīng)過數(shù)次歷練必將提高醫(yī)務人員防控突發(fā)傳染病的意識和能力。MERS來襲，我們不能手足無措，人人自危，而應該積極應對，防控工作需要舉全國之力，各部門協(xié)作聯(lián)動才能取得成功。

[1] Zaki A M,van Boheemen S,Bestebroer T M,et al.Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia[J]. N Engl J Med,2012,367(19):1814-1820.

[2] Bermingham A,Chand M A,Brown C S,et al.Severe respiratory illness caused by a novel coronavirus,in a patient transferred to the United Kingdom from the Middle East,September 2012[J]. Euro Surveill,2012,17(40):20290.

[3] World Health Organization.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)-update[EB/OL].Geneva:World Health Organization,2013(2013-06-05).[2015-07-16].http://www.who. int/ith/updates/20130605/en.

[4] Omrani A S,Matin M A,Haddad Q,et al.A family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections related to a likely unrecognized asymptomatic or mild case[J].Int J Infect Dis,2013,17(9):e668-e672.

[5] Abroug F,Slim A,Ouanes-Besbes L,et al.Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections,Tunisia, 2013[J].Emerg Infect Dis,2014,20(9):1527-1530.

[6] Drosten C,MeyerB,M llerMA,etal.Transmission ofMERS-coronavirus in household contacts[J].N Engl J Med,2014,371(9): 828-835.

[7] Omrani A S,Saad M M,Baig K,et al.Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection:a retrospective cohort study[J].Lancet Infect Dis, 2014,14(11):1090-1095.

（本文轉載自《中華內科雜志》2015年第54卷第10期）

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