成蘭

經(jīng)后路傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)護(hù)理

成蘭

脊柱骨折多見于交通事故或高處墜落傷，約占全身骨折的5%～6%[1]，而胸腰椎骨折占脊柱骨折的5%以上。骨折后患者脊柱穩(wěn)定性喪失，除骨結(jié)構(gòu)損傷外，常伴脊髓、馬尾神經(jīng)的損傷，增加了診治的復(fù)雜性和重要性。目前骨科醫(yī)生治療胸腰椎骨折常用經(jīng)典的后路手術(shù)治療胸腰椎骨折[2]。近年來，采用傷椎置釘克服了傳統(tǒng)后路置釘出現(xiàn)的弊端，具有穩(wěn)定性增加、改善螺釘應(yīng)力分布、利于椎管內(nèi)骨塊復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)[3]，與傳統(tǒng)后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)相比臨床效果滿意。2013年1月至2015年11月期間，我院有75例胸腰椎骨折患者采取經(jīng)后路傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)治療，并經(jīng)嚴(yán)密的手術(shù)護(hù)理，臨床療效良好，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男55例，女20例；年齡22～62歲，平均41歲。其中車禍傷38例，高處墜落傷30例，跌傷5例，壓傷2例。患者入院后均行X線、CT及MRI檢查以明確骨折部位及脊髓、神經(jīng)根情況。受傷節(jié)段：T111例，T1223例，L135例，L213例，L33例，T12、L1同時(shí)受損15例，L1、L2同時(shí)受損11例，合并其他部位損傷8例。Denis胸腰椎骨折分型：壓縮型47例，爆裂型20例，骨折脫位8例；脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級：A級6例，B級10例，C級20例，D級31例，E級8例。

1.2 手術(shù)方法 采取氣管插管后全身麻醉，患者取俯臥位，放置“U”形墊，腹部懸空。C臂X線機(jī)透視定位骨折椎體；經(jīng)脊柱后正中入路，切開皮膚、皮下組織、筋膜層，沿著椎板剝離骶棘肌止點(diǎn)，顯露傷椎及上下臨椎的椎板和關(guān)節(jié)突；在鄰椎常規(guī)置入4枚椎弓根螺釘，胸椎采用Roy-Camile法進(jìn)釘，腰椎采用“人字嵴”頂點(diǎn)法進(jìn)釘；于骨折椎體置入1或2枚短椎弓根螺釘，C臂X線機(jī)透視確定椎弓根螺釘方向、位置、長度良好；根據(jù)病情需要行椎管減壓，預(yù)彎縱向連接棒，撐開復(fù)位骨折，恢復(fù)傷椎高度及脊柱正常序列，安裝橫連桿，橫突間和（或）椎板間植骨；置負(fù)壓引流管，清點(diǎn)無誤逐層縫合。

1.3 結(jié)果 本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～140min，平均115min；術(shù)中失血量400～1 500ml，平均750ml；術(shù)中無脊髓、神經(jīng)根、硬脊膜損傷等手術(shù)意外發(fā)生。術(shù)后亦無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后切口愈合良好，脊髓神經(jīng)功能Frankel分級評定，3例不全癱患者有2～3級恢復(fù)，1例全癱患者雙下肢小腿以下肌力恢復(fù)1～2級，雙足部感覺大部分恢復(fù)，手術(shù)療效滿意。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情評估 巡回護(hù)士與洗手護(hù)士參與術(shù)前討論，了解患者基本情況及主要病情，如年齡、性別、受傷原因、損傷節(jié)段、主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、神經(jīng)功能分級。測量左右鎖骨中線間的寬度、鎖骨到髂前上棘間的長度，以便選擇軟墊大小。胸腰椎骨折多半合并脊髓、神經(jīng)損傷，重點(diǎn)評估患者的神經(jīng)功能。

2.1.2 心理護(hù)理 胸腰椎骨折患者多為高能量損傷，受傷程度較重，臨床上以青壯年多見?；颊呷朐汉蟪惺軇?chuàng)傷的痛苦外，還擔(dān)心術(shù)后的恢復(fù)情況，因而思想負(fù)擔(dān)重，心理沮喪、恐慌、絕望甚至崩潰，對手術(shù)的了解幾乎為零，擔(dān)心手術(shù)失敗和嚴(yán)重的后遺癥。特別是合并癱瘓的患者更是對生活失去信心。因此在術(shù)前，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行病情告知、知識宣教，耐心向患者解釋手術(shù)方法、過程，介紹成功的典型病例，解除患者的思想顧慮，樹立恢復(fù)疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)。進(jìn)手術(shù)室前取下患者假牙和金屬飾物，將手術(shù)所需的影像學(xué)資料以及抗生素帶入手術(shù)室?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后親切地接待，在其清醒時(shí)，盡可能抽出時(shí)間陪伴他，并盡量減少其身體暴露。

2.1.3 器械及環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)前1d準(zhǔn)備脊柱手術(shù)器械及脊柱后路椎弓根釘固定系統(tǒng)配套裝置，清點(diǎn)手術(shù)器械，檢查器械能否正常工作，檢查內(nèi)固定椎弓根螺釘?shù)男吞柤伴L短是否備齊，防止因配套器械缺少而耽誤手術(shù)，并及時(shí)將手術(shù)器械、手術(shù)包送高壓滅菌。備好手術(shù)軟墊及術(shù)中所需的明膠海綿、腦棉、骨蠟等止血物，術(shù)中所需使用的C臂X線機(jī)、電刀、吸引器等應(yīng)確保處于完好備用狀態(tài)，有故障需及時(shí)維修。該手術(shù)是四類手術(shù)，并且有植入物，手術(shù)應(yīng)選擇較大、有層流凈化裝置的手術(shù)間，術(shù)前30min打開層流凈化裝置[4]。

2.1 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉配合 協(xié)助麻醉醫(yī)師做好交接工作，認(rèn)真核對患者姓名、年齡、性別、病區(qū)、床號、手術(shù)部位、手術(shù)名稱。建立有效的靜脈通道，連接三通延長管，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成全身麻醉及連接監(jiān)測設(shè)備。

2.2.2 體位安置 待全麻成功，由至少4位醫(yī)務(wù)人員把患者以脊柱為軸心向一側(cè)旋轉(zhuǎn)至軟墊上，注意保護(hù)脊柱軸線穩(wěn)定[5]。雙上肢肘部自然屈曲于頭兩側(cè)并墊以軟墊，眼、口、鼻置于頭圈空隙處，防止受壓。男性患者注意保護(hù)陰莖避免受壓和影響導(dǎo)尿管通暢，同時(shí)保證手術(shù)體位及手術(shù)床高度不影響術(shù)中的X線透視。

2.2.3 儀器操作 正確粘貼電刀負(fù)極，患者皮膚不得接觸金屬手術(shù)床以免灼傷皮膚；調(diào)整好無影燈的照射方向及角度，最大限度保證術(shù)野清晰，熟練使用C臂X線機(jī)，術(shù)中準(zhǔn)確透視。

2.2.4 嚴(yán)密觀察與管理 手術(shù)開始后密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度、心電圖的變化；保持輸液管道的通暢，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，如有異常及時(shí)報(bào)告處理，正確及時(shí)處理醫(yī)囑；做好保暖工作，觀察皮膚接觸物，避免電刀燙傷。檢查電動吸引器，保持有效吸力?？刂茀⒂^人員，嚴(yán)格手術(shù)人員及各種物品的無菌管理；采用無菌單覆蓋打開的手術(shù)操作包，避免手術(shù)器械暴露在空氣中較長時(shí)間[6]；及時(shí)清理手術(shù)臺上的血漬，C臂X線機(jī)用無菌保護(hù)套保護(hù)。

2.2.5 器械管理 熟悉擬行的手術(shù)方案，特別是術(shù)中的重要步驟及注意事項(xiàng)，積極主動配合手術(shù)，確保術(shù)中傳遞器械時(shí)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。器械護(hù)士提前20 min洗手，清點(diǎn)手術(shù)器械與物品，保證手術(shù)器械正常使用，術(shù)中鋪置2個(gè)無菌臺，將常規(guī)器械與特殊器械分開放置，按手術(shù)順序擺放，后期使用的器械暫用無菌單遮蓋，以減少器械暴露的時(shí)間。

2.2.6 器械配合 術(shù)中注意力高度集中，及時(shí)傳遞手術(shù)物品及器械，注意觀察術(shù)者操作及手術(shù)臺四周無菌狀況，及時(shí)提醒違規(guī)行為并更換污染。（1）準(zhǔn)備無菌手術(shù)衣及手套協(xié)助手術(shù)醫(yī)生上手術(shù)臺，術(shù)野皮膚消毒時(shí)準(zhǔn)備消毒所需的碘伏棉球及消毒鉗，術(shù)前鋪無菌單時(shí)，依次遞上小方巾、中單及洞巾，準(zhǔn)備手術(shù)薄膜及連接電刀、吸引器所需的器械及物品，再次核對患者年齡、性別、姓名、手術(shù)方式、手術(shù)部位等信息。（2）術(shù)中皮膚切開及逐層進(jìn)入至椎板行骶棘肌止點(diǎn)剝離時(shí)傳送手術(shù)刀片、骨膜剝離器，并遞送干紗布壓迫止血，自動椎板牽開器顯露傷椎及傷椎上下椎體后方結(jié)構(gòu)。（3）傷椎準(zhǔn)確定位后，依次遞送開口器開口，手錐擴(kuò)道，探針探查，定位針定位，C臂X線機(jī)透視，取出定位針后按術(shù)者要求分別植入合適的椎弓根螺釘。（4）準(zhǔn)備試模以計(jì)算釘棒長度，遞送斷棒器剪棒，遞送持棒器、折彎器預(yù)彎釘棒。（5）安放縱向連接棒，遞送預(yù)彎后的鈦棒、螺帽或頂絲、撐開器，進(jìn)行轉(zhuǎn)棒、撐開固定，C臂X線機(jī)透視判斷骨折復(fù)位狀況。（6）椎板切除減壓，按術(shù)者手術(shù)習(xí)慣，準(zhǔn)備、遞送咬骨鉗咬除棘突、椎板、黃韌帶，準(zhǔn)備神經(jīng)根剝離子進(jìn)行脊髓、神經(jīng)根保護(hù)并探查椎管，準(zhǔn)備帶線棉片或明膠海綿術(shù)中止血。（7）如需取自體骨植骨，遞送手術(shù)刀片、止血紗布、骨錘、骨刀、骨蠟，注意保管好取下的骨塊，修剪成所需骨材并用骨刀、咬骨鉗準(zhǔn)備好植骨床，反復(fù)沖洗后進(jìn)行植骨。（8）單獨(dú)清點(diǎn)取骨處的縫針和敷料。準(zhǔn)備負(fù)壓吸引管進(jìn)行安放，清點(diǎn)物品及器械無誤后，準(zhǔn)備縫針、縫線及剪刀，逐層縫合，遞送無菌敷料包扎傷口。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）密切觀察患者生命體征變化，確保管道暢通，避免滑脫、受壓。（2）擦凈手術(shù)切口周圍的血跡，固定好敷料及引流裝置，滾筒式翻轉(zhuǎn)患者于手術(shù)平車上，注意保暖，蓋上棉被。（3）協(xié)助麻醉醫(yī)師做好術(shù)后喚醒工作，保護(hù)呼吸道通暢，約束帶預(yù)防患者拔除導(dǎo)尿管及引流管。（4）護(hù)送患者返回病室，向病區(qū)護(hù)士床頭交接患者并簽名，向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)。

3 小結(jié)

器械護(hù)士術(shù)前認(rèn)真學(xué)習(xí)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定器械的相關(guān)知識，特別是各個(gè)器械廠家之間的共同點(diǎn)與不同點(diǎn)，同術(shù)者、器械提供商認(rèn)真研究器械操作方法，充分了解釘棒系統(tǒng)使用器械的作用特點(diǎn)，掌握椎弓根螺釘系統(tǒng)的植入方法。脊柱骨折患者術(shù)前、術(shù)后搬動時(shí)要特別小心，防止加重脊髓損傷或術(shù)后內(nèi)固定失效，正確的手術(shù)體位有利于患者的安全、傷椎復(fù)位、減少術(shù)中出血、預(yù)防壓瘡。嚴(yán)格的無菌觀念是預(yù)防術(shù)后感染的最重要因素。器械護(hù)士、巡回護(hù)士密切配合共同做好無菌工作；術(shù)前器械嚴(yán)格消毒；手術(shù)環(huán)境認(rèn)真準(zhǔn)備；手中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意維護(hù)手術(shù)參與者的無菌狀態(tài)，控制參觀手術(shù)人數(shù)，減少流動，選擇在層流手術(shù)間進(jìn)手術(shù)，以最大限度減少感染機(jī)會。

[1] 馮旭東,陳于東,王榮濱.胸腰椎骨折GSS短節(jié)段應(yīng)用的價(jià)值及局限[J].中醫(yī)正骨,2010,22(11):42-43．

[2] 張志成,孫天勝,李放,等.胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)的初步評估[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(1):18-21．

[3] 盧厚微,羅遠(yuǎn)明.傷椎置釘治療胸腰椎單椎體爆裂性骨折的臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(5):434-435.

[4] 顧向軍.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮置椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的手術(shù)配合[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(6):548-549．

[5] 從金霞.胸腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)38例的手術(shù)護(hù)理配合[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(24):6028-6029．

[6] 菅東霞,王愛珍.胸腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合33例[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(9):149-150．

2015-04-09）

（本文編輯：李媚）

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